RS.

BHAKTI MEDICARE
Raya Siliwangi .

FORMULIR
PERMOHONAN PENERBITAN/REVISI DOKUME
No. Dokumen

: Form-

Kepada Yth
Direktur / Wakil Manajemen
PT. TIRTAMAS JAYA UTAMA
Jl. Raya Pemda - Bogor

Kami
mengusulka
n:

Judul

Penerbitan
Pedoman Mutu
Instruksi Kerja
Lampiran
Buku Catatan Mutu
:

Alasan Usulan

Perubahan
Prosedur Kerja
Form
Lain-Lain (sebutkan)

Dibuat Oleh

Diperiksa Oleh

Diterima Oleh

Nama
Tanggal

:
:

Nama
Tanggal

:
:

Nama
Tanggal

Bagian
Paraf

:
:

Bagian
Paraf

:
:

WM
Paraf

Keterangan : *) Coret yang tidak perlu,Beri tanda X pada kotak yang dikehendaki

MEDICARE

angi .

ULIR
TAN/REVISI DOKUMEN

Diterima Oleh
:
:
:
:

PT. Tirtamas Jaya Utama

BOGOR

DAFTAR INDUK DOKUMEN

No.

Nama Dokumen

No. Dokumen

Nomor
Tanggal Pengesahan
Revisi

I.
1
2
3
4
5
6
7
8

MANUAL MUTU
Pendahuluan
Ruang Lingkup
Kebijakan dan sasaran Mutu
Sistem Manajemen Mutu
Tanggung Jawab Manajemen
Sumber Daya
Realisasi Produk
Pengukuran, Analisa dan Perbaikan

MM - 01
MM - 02
MM - 03
MM - 04
MM - 05
MM - 06
MM - 07
MM - 08

1
1
1
1
1
1
1
1

2 April 2014
2 April 2014
2 April 2014
2 April 2014
2 April 2014
2 April 2014
2 April 2014
2 April 2014

II.
1
2
3
4
5
5
6
7
8
9

MANUAL PROSEDUR
Pengendalian Dokumen
Pengendalian Rekaman
Tinjauan Manajemen
Komunikasi Internal
Rencana Mutu
Penerimaan Karyawan
Pelatihan
Pengangkatan Karyawan
Infrastruktur
Lingkungan

MP - 04.01
MP - 04.02
MP - 05.01
MP - 05.02
MP - 05.03
MP - 06.01
MP - 06.02
MP - 06.03
MP - 06.04
MP - 06.05

1
1
1
0
1
1
1
1
1
1

2 April 2014
2 April 2014
2 April 2014
9 Desember 2014
2 April 2014
2 April 2014
2 April 2014
2 April 2014
2 April 2014
2 April 2014

Page 3

10

Pengendalian Proses

No.

MP - 07.01
Nama Dokumen

11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

Tinjauan Kontrak
Pembelian
Pemilihan Supplier
Gudamg
Barang Milik Pelanggan
Identifikasi dan Mampu Telusur
Pengendalian terhadap Peralatan
Status Inspeksi dan Pengujian
Teknik Statistik
Kepuasan Pelanggan
Penanganan Keluhan Pelanggan
Audit Internal
Pengujian Test
Pengendalian Produks yang Tidak Sesuai
Tindakan Koreksi dan Pencegahan

III.

INSTRUKSI KERJA

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

Penerimaan Karyawan
Pelatihan
Pengangkatan Karyawan
Pengendalian Pest Control
Medical Check Up Karyawan
Apar
Seleksi Supplier
Evaluasi Supplier
Pembelian
Laporan Pengembalian Barang Jadi / Retur
Pengamasan dan Penyimpanan

No. Dokumen

2 April 2014

Nomor
Tanggal Pengesahan
Revisi

MP - 07.02
MP - 07.03
MP - 07.04
MP - 07.05
MP - 07.06
MP - 07.07
MP - 07.08
MP - 07.09
MP - 08.01
MP - 08.02
MP - 08.03
MP - 08.04
MP - 08.05
MP - 08.06
MP - 08.07

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

2 April 2014
2 April 2014
2 April 2014
2 April 2014
2 April 2014
2 April 2014
2 April 2014
2 April 2014
2 April 2014
2 April 2014
2 April 2014
2 April 2014
2 April 2014
2 April 2014
2 April 2014

IK PSL - 01
IK PSL - 02
IK PSL - 03
IK LKG - 01
IK LKG - 02
IK INF - 01
IK PURC - 01
IK PURC - 02
IK PURC - 03
IK GDG - 01
IK GDG - 02

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

2 April 2014
2 April 2014
2 April 2014
2 April 2014
2 April 2014
2 April 2014
2 April 2014
2 April 2014
2 April 2014
2 April 2014
2 April 2014

Page 4

12

No.
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39

Penyerahan Barang Jadi Produksi ke Gudang Penyimpanan

Nama Dokumen
Penerimaan Barang
Pengeluaran Barang
Inspeksi dan Pengujian Kemasan
Inspeksi dan Pengujian Bahan Kimia
Perawatan Catridge
Perawatan Backwash Karbon Aktif
Pembersihan Tangki Penampungan Bahan Baku Air
Sanitasi Water Treatmen
Tugas Harian Operator Water Treatment
Tugas Harian Visual Control
Pengambilan Contoh Produk
Released Produk Jadi
Gallon Treatmen Khusus
Pengoperasian Mesin Water Treatment
Pengujian Sifat Fisika, dan Kimia
Pengujian Mikrobiologi
Penggunaan pH Meter
Penggunaan Turbidimeter
Penggunaan TDS Meter
Penggunaan Spektrofotometer (HACH)
Penggunaan Test Kit Ozon
Penggunaan Mikroskop
Penggunaan Autoclave
Penggunaan Oven
Penggunaan Inkubator
Penggunaan Analitical Balance
Penggunaan Hot Plate

IK GDG - 03

No. Dokumen
IK GDG - 04
IK GDG - 05
IK LQC 01
IK LQC 02
IK LQC 03
IK LQC 04
IK LQC 05
IK LQC 06
IK LQC 07
IK LQC 08
IK LQC 09
IK LQC 10
IK LQC 11
IK LQC 12
IK LQC 13
IK LQC 14
IK LQC 15
IK LQC 16
IK LQC 17
IK LQC 18
IK LQC 19
IK LQC 20
IK LQC 21
IK LQC 22
IK LQC 23
IK LQC 24
IK LQC 25

Page 5

2 April 2014

Nomor
Tanggal Pengesahan
Revisi
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

2 April 2014
2 April 2014
2 April 2014
2 April 2014
2 April 2014
2 April 2014
2 April 2014
2 April 2014
2 April 2014
2 April 2014
2 April 2014
2 April 2014
2 April 2014
2 April 2014
2 April 2014
2 April 2014
2 April 2014
2 April 2014
2 April 2014
2 April 2014
2 April 2014
2 April 2014
2 April 2014
2 April 2014
2 April 2014
2 April 2014
2 April 2014

40
41
42
No.
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
IV.

Sanitasi Mesin Filler dan Washer Gallon

Sanitasi Lingkungan Pabrik
Sanitasi Mata Air
Nama Dokumen
Sanitasi Ruangan Proses
Pengoperasian Mesin Filler Gallon
Pengoperasian Mesin Washer Gallon
Pengoperasian Shrinker Tunnel
Pengoperasian Genset
Pengoperasian Boiler
Pengoperasian Kompresor
Pengoperasian Mesin Inkjet
Pengoperasian Lampu Visual Control
Pengoperasian Mesin Ozonator
Pengoperasian Heater
Perawatan Mesin Pompa
Sortir Gallon
Pencucian Gallon
Palleting Produk Gallon
Pemasangan Seal Gallon
Analisa Survey Kepuasan Pelanggan
FORMULIR
1 Permohonan Penerbitan/Revisi Dokumen
2 Daftar Induk Dokumen
3 Daftar Distribusi Dokumen Terkendali
4 Penyerahan Dokumen
5 Usulan Perubahan Dokumen
6 Daftar Rekaman Mutu

IK PROD - 01
IK PROD - 02
IK PROD - 03
No. Dokumen
IK PROD
IK PROD
IK PROD
IK PROD
IK PROD
IK PROD
IK PROD
IK PROD
IK PROD
IK PROD
IK PROD
IK PROD
IK PROD
IK PROD
IK PROD
IK PROD
IK - M - 01

- 04
- 05
- 06
- 07
- 08
- 09
- 10
- 11
- 12
- 13
- 14
- 15
- 16
- 17
- 18
- 19

FORM - WM - 01
FORM - WM - 02
FORM - WM - 03
FORM - WM - 04
FORM - WM - 05
FORM - WM - 06

Page 6

1
1
1

2 April 2014
2 April 2014
2 April 2014

Nomor
Tanggal Pengesahan
Revisi
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0

2 April 2014
2 April 2014
2 April 2014
2 April 2014
2 April 2014
2 April 2014
2 April 2014
2 April 2014
2 April 2014
2 April 2014
2 April 2014
2 April 2014
2 April 2014
2 April 2014
2 April 2014
2 April 2014
9 des. 2014

1
1
1
1
1
1

2 April 2014
2 April 2014
2 April 2014
2 April 2014
2 April 2014
2 April 2014

7
Daftar Rekaman Mutu yang Telah Melebihi Masa Simpan
8 Permohonan Pemusnahan Dokumen
9 Berita Acara Pemusnahan Dokumen
10 Agenda Rapat tinjauan Manajemen
No.

Nama Dokumen

FORM - WM - 07

2 April 2014

FORM - WM - 08
FORM - WM - 09
FORM - WM - 10

1
1
1

2 April 2014
2 April 2014
2 April 2014

No. Dokumen

Nomor
Tanggal Pengesahan
Revisi

11 Undangan Rapat Tinjauan Manajemen

12 Daftar Hadir Rapat Tinjauan Manajemen
13 Risalah Rapat Tinjauan Manajemen
14 Monitoring Tindak Lanjut Tinjauan Manajemen
15 Jadwal Audit Internal
16 Rencana Pelaksanaan Audit Internal
17 Check List Audit Internal
18 Laporan Ketidaksesuaian ( LK )
19 Laporan Audit Internal
20 Rekapitulasi Pemantauan Hasil Audit Internal
21 Rekapitulasi Laporan Audit Internal
22 Memo Internal
23 Notulen Rapat
24 Permintann Tindakan Koreksi & Pencegahan
25 Rekapitulasi Permintann Tindakan Koreksi & Pencegahan

FORM - WM - 11
FORM - WM - 12
FORM - WM - 13
FORM - WM - 14
FORM - WM - 15
FORM - WM - 16
FORM - WM - 17
FORM - WM - 18
FORM - WM - 19
FORM - WM - 20
FORM - WM - 21
FORM - KI - 01
FORM - KI - 02
FORM- TKP - 01
FORM- TKP - 02

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
0
1
1

2 April 2014
2 April 2014
2 April 2014
2 April 2014
2 April 2014
2 April 2014
2 April 2014
2 April 2014
2 April 2014
2 April 2014
2 April 2014
9 Des. 2014
9 Des. 2014
2 April 2014
2 April 2014

26 Permintaan Karyawan/ ti
27 Data Calon Karyawan
28 Wawancara Karyawan
29 Biodata Wakil Manajemen
30 Biodata Wakil Personil
31 Usulan Pelatihan
32 Program Pelatihan

Form- PERS Form- PERS Form- PERS Form- PERS Form- PERS Form- PERS Form- PERS -

1
1
1
1
1
1
1

2 April 2014
2 April 2014
2 April 2014
2 April 2014
2 April 2014
2 April 2014
2 April 2014

Page 7

01
02
03
04
05
06
07

33 Jadwal Pelatihan Karyawan

34 Surat Penugasan Pelatihan
35 Catatan Pelatihan
36 Rekaman Pelatihan Eksternal
37 Evaluasi Pelatihan
38 Evaluasi Kriteria Kecakapan Kerja
No.

Nama Dokumen

Form- PERS Form- PERS Form- PERS Form- PERS Form- PERS Form- PERS -

08
09
10
11
12
13

No. Dokumen

1
1
1
1
1
1

2 April 2014
2 April 2014
2 April 2014
2 April 2014
2 April 2014
2 April 2014

Nomor
Tanggal Pengesahan
Revisi

39 Penilaian Kompetensi Karyawan

Form- PERS - 14

2 April 2014

40 Rekapitulasi Penilaian Karyawan

41 Monitoring Harian Jumlah Tikus yang Mati
42 Monitoring Harian Jumlah Umpan yang Dimakan
43 Rekapitulasi Pemantauan Pest Control
44 Monitoring Kebersihan Toilet/Loker/Kantor
45 Monitoring Kebersihan Area Produksi
46 Monitoring Kebersihan Area Pabrik
47 Monitoring Kebersihan Area Gudang

Form- PERS - 15
FORM - LKG - 01
FORM - LKG - 02
FORM - LKG - 03
FORM - LKG - 04
FORM - LKG - 05
FORM - LKG - 06
FORM - LKG - 07
FORM - LKG - 08
Form- PURCH - 01
Form- PURCH - 02
Form- PURCH - 03
Form- PURCH - 04
Form- PURCH - 05
Form- PURCH - 06
Form- PURCH - 07
Form- GUDANG - 01
Form- GUDANG - 02
Form- GUDANG - 03
Form- GUDANG - 04

1
0
0
0
0
0
0
0

2 April 2014
2 April 2014
2 April 2014
2 April 2014
2 April 2014
2 April 2014
2 April 2014
2 April 2014

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

2 April 2014
2 April 2014
2 April 2014
2 April 2014
2 April 2014
2 April 2014
2 April 2014
2 April 2014
2 April 2014
2 April 2014
2 April 2014

Evaluasi Pengendalian Hama

48 Purchase Order
49 Permintaan Pembelian
50 Evaluasi
Supplier
Rekapitulasi
Evaluasi Supplier
51
52 Hasil Pemeriksaan Barang Datang
53 Laporan Daftar Supplier Yang Disetujui
54 Catatan Pembelian
55 Mutasi Tutup Gallon
56 Mutasi Seal Gallon
57 Mutasi Gallon Isi
58 Mutasi Gallon ( Isi + kosong )

Page 8

59 Mutasi Gallon Kosong

60 Kartu Stock Barang
61 Surat Perintah Pengeluaran Barang
62 Bukti Penyerahan Barang
63 Daftar Pengiriman Harian
64 Order Bahan Pengemas
65 Log Book Barang Datang
Checklist Armada Produk Gallon
66 Pengawasan Kualitas Proses Produksi
67 Pemeriksaan Harian Air Baku
No.

Nama Dokumen

Form- GUDANG - 05
Form- GUDANG - 06
Form- GUDANG - 07
Form- GUDANG - 08
Form- GUDANG - 09
Form- GUDANG - 10
Form- GUDANG - 11
Form- GUDANG - 12
Form - LAB & QC - 01
Form- LAB & QC - 02.1
No. Dokumen

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

2 April 2014
2 April 2014
2 April 2014
2 April 2014
2 April 2014
2 April 2014
2 April 2014
2 April 2014
2 April 2014
2 April 2014

Nomor
Tanggal Pengesahan
Revisi

68 Standar Air Baku

69 Cheklist Sanitasi Mata Air
70 Laporan Harian Analisa Sanitasi Botol Gallon
71 Laporan Harian Analisa Fisika Kimia Water Treatment

Form- LAB & QC - 02.2

Form- LAB & QC - 02.3
Form - LAB & QC - 03
Form- LAB & QC - 04.1

1
1
1
1

2 April 2014
2 April 2014
2 April 2014
2 April 2014

72 Standar Water Treatment (WT)

73 Rekapitulasi Laporan Harian Analisa Fisika Kimia Water
74 Treatment
Laporan Analisa Fisika Kimia WT
75 Laporan Harian Fisika Kimia Produk
76 Laporan Harian Analisa Mikrobiologi Produk Gallon
77 Pemeriksaan Harian Pengujian Barang Jadi
78 Standar Produk Akhir
79 Laporan
Laporan Bulanan
Bulanan Analisa
Analisa Mikrobiologi
Mikrobiologi Water
Mesin,Treatment
Operator &
80 Kemasan
81 Laporan Bulanan Analisa Mikrobiologi Ruang Filler
82 Standar Mikrobiologi Mesin, Operator & Kemasan

Form- LAB & QC Form- LAB & QC Form- LAB & QC Form- LAB & QC Form- LAB & QC Form- LAB & QC Form- LAB & QC Form- LAB & QC Form- LAB & QC Form- LAB & QC Form- LAB & QC -

04.2
04.3
04.4
05.1
05.2
05.3
05.4
06.1
06.2
06.3
06.4

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

2 April 2014
2 April 2014
2 April 2014
2 April 2014
2 April 2014
2 April 2014
2 April 2014
2 April 2014
2 April 2014
2 April 2014
2 April 2014

83 Standar Mikrobiologi Ruang Filler Gallon

84 Pemeriksaan Gallon 19 Lt

Form- LAB & QC - 06.5

Form- LAB & QC - 07.1

1
1

2 April 2014
2 April 2014

Page 9

85 Standar Gallon 19 Lt
86 Pemeriksaan Tutup Gallon 19 Lt
87 Standar Tutup Gallon
88 Pemeriksaan Seal Gallon 19 Lt
89 Standar Seal Gallon
90 Pemeriksaan Stiker Gallon 19 Lt
91 Standar Sticker Label Gallon
92 Standar Ultra Filtrasi
93 Standar Sand Filter
94 Standar Bag Filter
95 Standar Carbon Active
No.

Nama Dokumen

Form- LAB & QC Form- LAB & QC Form- LAB & QC Form- LAB & QC Form- LAB & QC Form- LAB & QC Form- LAB & QC Form- LAB & QC Form- LAB & QC Form- LAB & QC Form- LAB & QC -

07.2
08.1
08.2
09.1
09.2
10.1
10.2
11.1
11.2
11.3
11.4

No. Dokumen

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

2 April 2014
2 April 2014
2 April 2014
2 April 2014
2 April 2014
2 April 2014
2 April 2014
2 April 2014
2 April 2014
2 April 2014
2 April 2014

Nomor
Tanggal Pengesahan
Revisi

96 Pemeriksaan Bahan Penunjang

97 Standar MS Quarts 202
98 Standar Sodium Chlorite
99 Standar Tipol
100 Standar Oxonia Teknis
101 Standar Natrium Hidroksida Teknis
102 Standar Asam Klorida Teknis
103 Pemeriksaan Bahan Kimia
104 Laporan Ketidaksesuaian Produk Saat Penerimaan

Form- LAB & QC Form- LAB & QC Form- LAB & QC Form- LAB & QC Form- LAB & QC Form- LAB & QC Form- LAB & QC Form- LAB & QC Form- LAB & QC -

11.5
12.1
12.2
12.3
12.4
12.5
12.6
12.7
13.1

1
1
1
1
1
1
1
1
1

2 April 2014
2 April 2014
2 April 2014
2 April 2014
2 April 2014
2 April 2014
2 April 2014
2 April 2014
2 April 2014

105 Catatan Produk Yang Tidak sesuai

106 Pass Control
107 Released Produk
108 Keluhan Pelanggan
109 Laporan Penelitian Dan Tindak Lanjut Pengaduan Pelanggan

Form- LAB & QC Form- LAB & QC Form- LAB & QC Form- LAB & QC Form- LAB & QC -

13.2
13.3
13.4
14.1
14.2

1
1
1
1
1

2 April 2014
2 April 2014
2 April 2014
2 April 2014
2 April 2014

110 Rekaman Keluhan Pelanggan

111 Laporan Tindakan Koreksi Lab & QC

Form- LAB & QC - 14.3

Form- LAB & QC - 14.4

1
1

2 April 2014
2 April 2014

Page 10

112 Monitoring Uji Stabilitas Gallon

113 Daftar Peralatan di Bawah Pengawasan Quality Control

Form- LAB & QC - 15

Form- LAB & QC - 16.1

1
1

2 April 2014
2 April 2014

114 Daftar Peralatan Inspeksi , Pengukuran & Pengujian Untuk

Dikalibrasi

Form- LAB & QC - 16.2

2 April 2014

115 Laporan Harian Kalibrasi Internal pH dan Turbidimeter

Form- LAB & QC - 16.3

2 April 2014

116 Kondisi Ruang Produksi

117 Kapasitas dan Efisiensi Produksi
118 Rekapitulasi Laporan Bulanan Produksi
119 Laporan Harian Produksi

Form- PROD Form- PROD Form- PROD Form- PROD -

1
1
1
1

2 April 2014
2 April 2014
2 April 2014
2 April 2014

No.

Nama Dokumen

01
02
03
04

No. Dokumen

Nomor
Tanggal Pengesahan
Revisi

120

Form- PROD - 05

2 April 2014

Laporan Permintaan / Pemakaian Bahan Pengemas

121 Verifikasi Kode Produksi
122 Berita Acara Pemusnahan Produk
123 Serah Terima Barang Jadi
124 Laporan Harian Daya dan Arus Listrik
125 Rekapitulasi Laporan Down Time Mesin
126 Laporan Down Time Mesin
127 Laporan Maintenance Mesin Ink Jet
128 Laporan Maintenance Ozonator
129 Laporan Maintenance Mesin Produksi
130 Laporan Maintenance Kompresor
131 Laporan Maintenance Genset
132 Laporan Maintenance Boiler
133 Data Pemakaian Ozonator
134 Laporan Pemakaian Boiler
135 Laporan Pemakaian Genset
136 Laporan Pemakaian Kompresor

Form- PROD - 06
Form- PROD - 07
Form- PROD - 08
Form- MT - 01
Form- MT - 02
Form- MT - 03
Form- MT - 04
Form- MT - 05
Form- MT - 06
Form- MT - 07
Form- MT - 08
Form- MT - 09
Form- MT - 10
Form- MT - 11
Form- MT - 12
Form- MT - 13

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

2 April 2014
2 April 2014
2 April 2014
2 April 2014
2 April 2014
2 April 2014
2 April 2014
2 April 2014
2 April 2014
2 April 2014
2 April 2014
2 April 2014
2 April 2014
2 April 2014
2 April 2014
2 April 2014

Page 11

137 Jadwal Perawatan Mesin

138 Daftar Peralatan Produksi & Maintenance
139 Survey Kepuasan Pelanggan
140 Analisa Kepuasan Pelanggan

No.

Nama Dokumen

Form- MT - 14
Form- MT - 15
Form- M - 01
Form- M - 02

No. Dokumen

LAMPIRAN
Kebijakan Mutu
Sasaran Mutu Thn. 2015
Rencana Mutu/ Quality Plan
Rencana Produksi Thn 2014
Rencana Produksi Thn 2015
Perencanaan Umum Infrastruktur
Skema Proses Pengolahan Air
Skema Proses Produksi Gallon
Skema Proses Pengolahan Air Limbah
Alur Order Maklon
Alur Kerjasama Produksi (Maklon ) Gallon 19 Lt
Proses Bisnis PT. TJU
Tabel Pencahayaan PT. TJU
Daftar Inventaris Peralatan Dibawah Personalia
Daftar Peralatan Inspeksi dan Pengujian
Surat Permohonan Kalibrasi

Page 12

1
1
1
1

2 April 2014
2 April 2014
2 April 2014
2 April 2014

Nomor
Tanggal Pengesahan
Revisi

VI

LAMPIRAN PERATURAN PEMERINTAH

1 SNI ISO 9001:2008 Sisitem manajemen mutu2 Persyaratan
SNI 01-3553-2006 Air Minum Dalam Kemasan
3 SNI 01-3554-2006 Cara uji air minum dalam kemasan
4 SNI 01-6242-2000 Air mineral alami
5 SNI 19-0428-1998 Petunjuk pengambilan contoh
padatan

TJU-DPem.
TJU-DPem.
TJU-DPem.
TJU-DPem.

01
02
03
04

TJU-DPem. 05

6 Kepmen N0. 907/MENKES/SK/VII/2001 "Syarat- syarat TJU-DPem. 06

dan pengawasan kualitas air minum
"
7 PP RI No. 69 tahun 1999 Label dan iklan pangan

TJU-DPem. 07

8 Kepmen N0. 705/MPP/Kep/II/20031 Persyaratan teknis TJU-DPem. 08

industri air minum dalam kemasan dan
perdagangannya
9 No. 48/ IAK/ Per/9/2009 Petunjuk teknis pelaksanaan
dan pengawasan pemberlakuan SNI AMDK
10 Permen No. 492/MENKES/PER/IV/2010 Persyaratan
kualitas air minum

TJU-DPem. 09

TJU-DPem. 10

11 Permen No. 416/MENKES/PER/IX/1990 "Syarat- syarat TJU-DPem. 11

dan pengawasan kualitas air
"
VII

LAMPIRAN HASIL AUDIT VENDOR/ PELANGGAN

Laporan Hasil Audit Vendor tgl 15 Juni 2012
PT. Haier
Form- KMT-35 Lembar Evaluasi Supplier 19 Desember PT. Tjahja Sakti Motor ( BMW)
2013

Page 13

TJU-Dpel. 01
TJU-Dpel. 02

Laporan Hasil Audit Vendor tgl 4 Februari 2013

PT. Haier

TJU-Dpel. 03

Audit Supplier Labora tgl 16 Januari 2014

Laporan Hasil Audit Vendor tgl 6 Februari 2014

PT Linc Logistik
PT. Haier

TJU-Dpel. 04
TJU-Dpel. 05

Kalbe Farma Nutrition 20 desember 2015

Laporan Hasil Audit Vendor tgl 4 januari 2016
Form- KMT-35 Lembar Evaluasi Supplier 26 JANUARI
2016

PT. Haier
PT. Tjahja Sakti Motor ( BMW)

Page 14

No. Dok. : FORM - WM - 02

Penanggung Jawab

Status
Penyimpanan

WM
WM
WM
WM
WM
WM
WM
WM

Terkendali
Terkendali
Terkendali
Terkendali
Terkendali
Terkendali
Terkendali
Terkendali

WM
WM
WM
WM
WM
Personalia
Personalia
Personalia
Personalia dan Prod
Personalia

Terkendali
Terkendali
Terkendali
Terkendali
Terkendali
Terkendali
Terkendali
Terkendali
Terkendali
Terkendali
Page 15

Produksi
Penanggung Jawab

Terkendali
Status
Penyimpanan

PM/ Marketing
Pembelian
Pembelian
Gudang
Gudang
Lab QC
Lab QC
Lab QC
WM
PM/Marketing
Lab QC
WM
Lab QC
Lab QC
WM

Terkendali
Terkendali
Terkendali
Terkendali
Terkendali
Terkendali
Terkendali
Terkendali
Terkendali
Terkendali
Terkendali
Terkendali
Terkendali
Terkendali
Terkendali

Personalia
Personalia
Personalia
Personalia
Personalia
Personalia
Pembelian
Pembelian
Pembelian
Gudang
Gudang

Terkendali
Terkendali
Terkendali
Terkendali
Terkendali
Terkendali
Terkendali
Terkendali
Terkendali
Terkendali
Terkendali
Page 16

Gudang

Penanggung Jawab
Gudang
Gudang
Lab QC
Lab QC
Lab QC
Lab QC
Lab QC
Lab QC
Lab QC
Lab QC
Lab QC
Lab QC
Lab QC
Lab QC
Lab QC
Lab QC
Lab QC
Lab QC
Lab QC
Lab QC
Lab QC
Lab QC
Lab QC
Lab QC
Lab QC
Lab QC
Lab QC

Terkendali
Status
Penyimpanan
Terkendali
Terkendali
Terkendali
Terkendali
Terkendali
Terkendali
Terkendali
Terkendali
Terkendali
Terkendali
Terkendali
Terkendali
Terkendali
Terkendali
Terkendali
Terkendali
Terkendali
Terkendali
Terkendali
Terkendali
Terkendali
Terkendali
Terkendali
Terkendali
Terkendali
Terkendali
Terkendali

Page 17

Produksi
Produksi
Produksi
Penanggung Jawab

Terkendali
Terkendali
Terkendali
Status
Penyimpanan

Produksi
Produksi
Produksi
Produksi
Produksi
Produksi
Produksi
Produksi
Produksi
Produksi
Produksi
Produksi
Produksi
Produksi
Produksi
Produksi
Maeketing

Terkendali
Terkendali
Terkendali
Terkendali
Terkendali
Terkendali
Terkendali
Terkendali
Terkendali
Terkendali
Terkendali
Terkendali
Terkendali
Terkendali
Terkendali
Terkendali
Terkendali

WM
WM
WM
WM
WM
WM

Terkendali
Terkendali
Terkendali
Terkendali
Terkendali
Terkendali

Page 18

WM

Terkendali

WM
WM
WM

Terkendali
Terkendali
Terkendali
Penanggung Jawab

Status
Penyimpanan

WM
WM
WM
WM
WM
WM
WM
WM
WM
WM
WM
WM
WM
WM
WM

Terkendali
Terkendali
Terkendali
Terkendali
Terkendali
Terkendali
Terkendali
Terkendali
Terkendali
Terkendali
Terkendali
Terkendali
Terkendali
Terkendali
Terkendali

Personalia
Personalia
Personalia
Personalia
Personalia
Personalia
Personalia

Terkendali
Terkendali
Terkendali
Terkendali
Terkendali
Terkendali
Terkendali

Page 19

Personalia
Personalia
Personalia
Personalia
Personalia
Personalia
Penanggung Jawab

Terkendali
Terkendali
Terkendali
Terkendali
Terkendali
Terkendali
Status
Penyimpanan

Personalia

Terkendali

Personalia
Personalia
Personalia
Personalia
Personalia
Personalia
Personalia
Personalia

Terkendali
Terkendali
Terkendali
Terkendali
Terkendali
Terkendali
Terkendali
Terkendali

Pembelian
Pembelian
Pembelian
Pembelian
Pembelian
Pembelian
Pembelian
Gudang
Gudang
Gudang
Gudang

Terkendali
Terkendali
Terkendali
Terkendali
Terkendali
Terkendali
Terkendali
Terkendali
Terkendali
Terkendali
Terkendali

Page 20

Gudang
Gudang
Gudang
Gudang
Gudang
Gudang
Gudang
Gudang
Lab QC
Lab QC
Penanggung Jawab

Terkendali
Terkendali
Terkendali
Terkendali
Terkendali
Terkendali
Terkendali
Terkendali
Terkendali
Terkendali
Status
Penyimpanan

Lab QC
Lab QC
Lab QC
Lab QC

Terkendali
Terkendali
Terkendali
Terkendali

Lab QC
Lab QC
Lab QC
Lab QC
Lab QC
Lab QC
Lab QC
Lab QC
Lab QC
Lab QC
Lab QC

Terkendali
Terkendali
Terkendali
Terkendali
Terkendali
Terkendali
Terkendali
Terkendali
Terkendali
Terkendali
Terkendali

Lab QC
Lab QC

Terkendali
Terkendali

fax

Page 21

Lab QC
Lab QC
Lab QC
Lab QC
Lab QC
Lab QC
Lab QC
Lab QC
Lab QC
Lab QC
Lab QC
Penanggung Jawab

Terkendali
Terkendali
Terkendali
Terkendali
Terkendali
Terkendali
Terkendali
Terkendali
Terkendali
Terkendali
Terkendali
Status
Penyimpanan

Lab QC
Lab QC
Lab QC
Lab QC
Lab QC
Lab QC
Lab QC
Lab QC
Lab QC

Terkendali
Terkendali
Terkendali
Terkendali
Terkendali
Terkendali
Terkendali
Terkendali
Terkendali

Lab QC
Lab QC
Lab QC
Lab QC
Lab QC

Terkendali
Terkendali
Terkendali
Terkendali
Terkendali

Lab QC
Lab QC

Terkendali
Terkendali

Page 22

Lab QC
Lab QC

Terkendali
Terkendali

Lab QC

Terkendali

Lab QC

Terkendali

Produksi
Produksi
Produksi
Produksi

Terkendali
Terkendali
Terkendali
Terkendali

Penanggung Jawab
Produksi
Produksi
Produksi
Produksi
Produksi
Produksi
Produksi
Produksi
Produksi
Produksi
Produksi
Produksi
Produksi
Produksi
Produksi
Produksi
Produksi

Status
Penyimpanan
Terkendali
Terkendali
Terkendali
Terkendali
Terkendali
Terkendali
Terkendali
Terkendali
Terkendali
Terkendali
Terkendali
Terkendali
Terkendali
Terkendali
Terkendali
Terkendali
Terkendali

Page 23

Produksi
Produksi
Marketing
Marketing

Penanggung Jawab

Terkendali
Terkendali
Terkendali
Terkendali

Status
Penyimpanan

Page 24

Page 25

Page 26

RS. BHAKTI MEDICARE

Raya Siliwangi .

FORMULIR
DAFTAR INDUK DOKUMEN
No. Dokumen

: Form- WM - 02

Kategori Dokumen
Pedoman Mutu
Prosedur
Kerja
Instruksi
Kerja
Formulir
Dokumen
Internal
Eksternal

No

Nama

Nomor

Nomor

Tanggal

Penanggung

Lokasi

Dokumen

Dokumen

Revisi

Pengesahan

Jawab

Penyimpanan

Mengetahui,

Dibuat
Oleh

Direktur Utama

Wakil Manajemen

ICARE

KUMEN

Status
Penyimpanan

kil Manajemen

RS. BHAKTI MEDICARE

Raya Siliwangi .

FORMULIR
DAFTAR DISTRIBUSI DOKUMEN TERKEN
No. Dokumen

No

Nomor
Dokumen

Nama Dokumen

Penerima

: Form- WM - 03

Nomor Copy

Tanggal
Distribusi

Mengetahui,

Dibuat oleh ,

Utama
Direktur

Wakil Manajemen

KTI MEDICARE

Siliwangi .

RMULIR
DOKUMEN TERKENDALI

: Form- WM - 03

Tanggal
Diterima

Dibuat oleh ,

kil Manajemen

Keterangan

RS. BHAKTI MEDICARE

Raya Siliwangi .

FORMULIR
PENYERAHAN DOKUMEN
No. Dokumen

Kepada Yth.
Dari
Terlampir kami kirimkan dokumen revisi terbaru yang terdiri dari :
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Bogor,..

Wakil Manajemen

: Form- WM - 04

Tanggal :

EDICARE

gi .

IR
DOKUMEN

RS. BHAKTI MEDICARE

Raya Siliwangi .

FORMULIR
USULAN PERUBAHAN DOKUMEN
No. Dokumen

No. Dokumen

Bag/Bid/Sub Bid

Tertulis Dalam Dokumen

Koreksi/Perubahan

Ditinjau Tanggal,

.
Wakil Manajemen
Catatan:.

RS. BHAKTI MEDICARE

Raya Siliwangi .

FORMULIR
USULAN PERUBAHAN DOKUMEN
: Form- WM - 05

Nama Dokumen

Penanggung Jawab

Diusulkan Tanggal,

.
Kabag ..

RS. BHAKTI MEDICARE

Raya Siliwangi .

FORMULIR
DAFTAR REKAMAN MUTU
No. Dokumen

: Form- WM - 06

Bagian :
DOKUMEN
NOMOR

JUDUL

Bogor , .

Wakil Manajemen

PENANGGUNG

KODE

MASA

JAWAB

AKSES

SIMPAN

CARE

MUTU

KETERANGAN

RS. BHAKTI MEDICARE

Raya Siliwangi .

FORMULIR
DAFTAR REKAMAN MUTU YANG TELAH MELEBIH
SIMPAN
No. Dokumen

NO.

NAMA REKAMAN MUTU

Bogor, ,.

Wakil Manajemen

KODE INDEX

: Form- WM - 07

TGL/BLN/THN

KTI MEDICARE

Siliwangi .

RMULIR
YANG TELAH MELEBIHI MASA
IMPAN

KETERANGAN

RS. BHAKTI MEDICARE

Raya Siliwangi .

FORMULIR
PERMOHONAN PEMUSNAHAN DOKUMEN
No. Dokumen

Kepada Yth.
Direktur/ Wakil Manajemen *)
PT. TIRTAMAS JAYA UTAMA
Jl. Raya Pemda, Kp. Kaum Pandak
RT.03/03
Kab. Bogor Jawa Barat

KAMI MENGAJUKAN
PERMOHONAN UNTUK

Pemusnahan Dokumen

1. Nama
Tanggal Terbit
2. Nama
Tanggal Terbit
3. Nama
Tanggal Terbit
Berdasarkan Usulan dari

:
:
:
:
:
:
:

Dibuat Oleh :

*) Coret Yang Tidak Perlu

Diperiksa Oleh :

BHAKTI MEDICARE
Raya Siliwangi .

FORMULIR
AN PEMUSNAHAN DOKUMEN
: Form- WM - 08

Disetujui Oleh :

RS. BHAKTI MEDICARE

Raya Siliwangi .

FORMULIR
BERITA ACARA PEMUSNAHAN DOKUMEN
No. Dokumen

: Form- WM - 09

Pada hari ini .., tanggal, .telah dimusnahkan dokumen sebagai berikut

NO. DOKUMEN

NAMA DOKUMEN

JUMLAH

Mengetahui,

Disaksikan

Direktur Utama

I MEDICARE

wangi .

MULIR
USNAHAN DOKUMEN

snahkan dokumen sebagai berikut

ALASAN

Yang Memusnahkan,

Wakil Manajemen