Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KOTA SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAROS
Jl. BAROS KM. 5 Telp (0266) 211 040
SUKABUMI
RESUME KLINIS PASIEN YANG DIRUJUK
Nama Pasien:
Umur
:
Alamat
Diagnosa
:

Nama Pendamping :
:

Anamnesa dan Pemeriksaan Fisik :


Kesadaran : Compos mentis, apatis somnolen, soporo,koma
Tindakan
:
Pengobatan :
Kebutuhan Tindak Lanjut:
Monitoring selama Rujukan
Keadaan
Kesadaran
Suhu
Tekanan Darah
Nadi
Respirasi
Nadi

Petugas Yang Menerima alih


Tanggung Jawab

...............................................
.

Hasil

Jam
Sukabumi, .....................
Sukabumi,
.....................
Salam
Sejawat
Salam Sejawat

...............................................
................................................
.
Petugas Yang Merujuk

...............................................
.