DINAS KESEHATAN PUSKESMAS BAROS Jl. BAROS KM. 5 Telp (0266) 211 040 SUKABUMI RESUME KLINIS PASIEN YANG DIRUJUK Nama Pasien: Umur : Alamat Diagnosa :
Nama Pendamping : :
Anamnesa dan Pemeriksaan Fisik :
Kesadaran : Compos mentis, apatis somnolen, soporo,koma Tindakan : Pengobatan : Kebutuhan Tindak Lanjut: Monitoring selama Rujukan Keadaan Kesadaran Suhu Tekanan Darah Nadi Respirasi Nadi
Petugas Yang Menerima alih
Tanggung Jawab
............................................... .
Hasil
Jam Sukabumi, ..................... Sukabumi, ..................... Salam Sejawat Salam Sejawat
............................................... ................................................ . Petugas Yang Merujuk
