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CUFFIA

DEI ROTATORI
E
SINDROME DA CONFLITTO
ACROMION - CLAVICOLARE

ANATOMIA
Cuffia dei rotatori il termine usato in anatomia per definire il gruppo di muscoli e
tendini della spalla il cui scopo quello di mantenere la testa dell'omero all'interno
della cavit glenoidea. I muscoli che compongono la cuffia dei rotatori sono:

muscolo sottoscapolare: con la sua azione adduce e ruota verso


l'interno il braccio (intrarotatore). Questo sottoscapolare ha
origine nella fossa sottoscapolare e i suoi fasci, si dirigono
obliquamente verso l'alto fino a raggiungere la piccola tuberosit
dell'omero sulla quale si inseriscono. Alcuni fasci si inseriscono,
inoltre, sulla cresta del tubercolo minore.

muscolo sovraspinato: con la sua azione abduce e ruota


all'esterno (extraruota) il braccio, in sinergia con l'azione del
deltoide. Origina dai 2/3 mediali della fossa sovraspinata della
scapola; esso decorre lateralmente sopra la capsula articolare
alla quale aderisce e passa al di sotto dell'estremit acromiale
della clavicola.

muscolo sottospinato: con la sua azione ruota esternamente il


braccio e rinforza la capsula dell'articolazione scapolo omerale,
stabilizzandola. Origina dai 3/4 mediali della fossa infraspinata,
dalla spina della scapola e dalla fascia infraspinata. I suoi fasci
si dirigono obliquamente verso l'alto e terminano in un tendine
che si inserisce sulla faccetta media della grande tuberosit
omerale.

muscolo piccolo rotondo: con la sua azione, sinergica nei


confronti dell' infraspinato, ruota debolmente verso l'esterno il
braccio. Esso si trova sul margine laterale della scapola ed
origina dalla fossa infraspinata sopra l'origine del muscolo
grande rotondo.

muscolo bicipite brachiale: un muscolo biarticolare che fa parte dei muscoli


anteriori del braccio. Esso formato da due capi: uno
lungo ed uno breve. Il capo lungo, situato lateralmente,
origina dal tubercolo sovra-glenoideo della scapola e dal
labbro glenoideo (ha quindi un' origine intracapsulare)
mediante un lungo tendine dalla forma cilindrica. Il capo
breve origina dall'apice del processo coracoideo; i due
capi si uniscono in un unico ventre muscolare in
prossimit del terzo medio del braccio che si inserisce con
un robusto tendine alla tuberosit bicipitale del radio. Dal
margine mediale di questo tendine si diparte un secondo
tendine, superficiale, chiamato lacerto fibroso che si
espande in basso e medialmente fondendosi con la fascia
antibrachiale. Il muscolo bicipite brachiale il principale
muscolo flessore del braccio e dell'avambraccio.
L'efficacia della sua azione flessoria massima con il
gomito flesso a 80-90. La sua azione secondaria la
supinazione. Interviene anche nei movimenti di adduzione
(capo breve), abduzione e rotazione interna (capo lungo) e
flessione del braccio in sinergia con altri muscoli,
stabilizza l'articolazione scapoloomerale e la antiverge.

SINTOMI
Una rottura della cuffia dei rotatori si manifesta con un dolore che pu impedire
addirittura il sonno: il dolore notturno infatti una delle caratteristiche di questa
patologia. Altri sintomi che in cui il paziente pu lamentarsi e quindi creare dolore,
sono quelli legati a movimenti quotidiani come la pettinatura dei capelli,
l'allacciamento del reggiseno.
Le caratteristiche del dolore sono importanti: un dolore nella parte anteriore pu
evidenziare una sofferenza del capo lungo del bicipite e/o del sottoscapolare, mentre
un dolore per lo pi posteriore pu essere il sintomo di una rottura del sovraspinoso.
Per mettere in evidenza una sofferenza o una rottura dei tendini della cuffia vi sono
numerosi test : il test di Jobe (per il tendine del sovraspinoso), il test di Gerber o
Lift Off (per il sottoscapolare), il "palm up" per il capo lungo del bicipite, che
possono dare indicazioni molto precise.
Comunque i parametri importanti da considerare nella descrizione delle lesioni della
cuffia dei rotatori sono la:
Durata della lesione
Profondit della lesione
Dimensione della lesione
Condizioni del muscolo e del tendine
Le lesioni acute sono tipicamente associate con la comparsa improvvisa di
dolore e impotenza funzionale dopo un evento traumatico. Le lesioni croniche,

che possono persistere per 3 mesi o pi, possono essere associate con un
variabile grado di debolezza e dolore.
La profondit della lesione differenzier le lesioni parziali da quelle a tutto
spessore. Le lesioni parziali possono essere presenti sia sulla superficie
articolare sia sulla superficie bursale o possono essere intratendinee. Lo
spessore della lesione pu inoltre variare fino allestendersi allintero tendine,
al punto da far comunicare lo spazio sottoacromiale con larticolazione
glenomerale.
Le lesioni a tutto spessore possono essere descritte come:
1.
2.
3.
4.

piccole (< di 1 cm di diametro)


medie (da 1 a 3 cm)
larghe (da 3 a 5 cm)
massive (maggiori di 5 cm)

Se un soggetto presenta un conflitto della cuffia dei rotatori in una spalla, vi in


questa la tendenza a usarla il meno possibile, col risultato di trovarsi una spalla
sempre pi bloccata fino ad arrivare alla cosiddetta spalla congelata; questo tipo
di spalla prevale nei soggetti tra i 45 e 60 anni, in cui il dolore sar iniziale per poi
sparire e determinare una limitazione funzionale grave.

ESAME OBIETTIVO
L'esame obiettivo pu evidenziare la presenza di ipotonotrofia del muscolo deltoide o
dell'infraspinato, il rumore di crepitio segno di ipertrofia e/o presenza di tessuto
cicatriziale della borsa stessa ( Stadio II di Neer ) talvolta ad una lesione della cuffia
dei rotatori ( Stadio III di Neer ). La valutazione della articolarit, sia attiva che
passiva, assume un ruolo importante oltre che nella diagnosi specifica anche nella

diagnosi differenziale con le capsuliti adesive. Attraverso la palpazione della regione


bicipitale o con delle manovre specifiche come lo Speed test si ricerca una eventuale
tendinite del capo lungo del bicipite. Nella Sindrome da conflitto le manovre
specifiche che evocano il dolore possono essere il Test di Jobre, Test sottospinato,
Test Lift Off, Test piccolo rotondo, Palm up Test e Speed Test.
1. Test di Jobe o sovraspinato: il paziente seduto
sul lettino, porta le braccia in estensione e in
rotazione interna con i pollici rivolti verso il
basso, mentre loperatore appogger le proprie
mani sui polsi del soggetto, chiedendogli poi di
spingere verso lalto gli arti, creando cosi una
contro resistenza. Il dolore o il deficit muscolare
sono in genere associati a tendinite o rottura
della cuffia dei rotatori.
2. Test sottospinato: paziente seduto sul lettino,
loperatore pone il braccio del paziente a 0 gradi
in abduzione con gomito flesso a 90 gradi e al
momento del rilascio dellavambraccio, se il
paziente non riesce a mantenere la posizione
allora il test sar positivo.

3. Test Lift Off o sottoscapolare: paziente in


posizione eretta, loperatore chieder di ruotare
internamente il braccio leso in modo che il dorso
della mano appoggi nella parte bassa della
schiena. A questo punto viene chiesto al paziente
di allontanare posteriormente la mano mentre
lesaminatore esegue una leggera pressione in
modo da ostacolare il movimento,
quindi contro resistenza. Se si presenta dolore o
difficolt di eseguire il movimento allora il test sar
positivo.

Un ulteriore test che pu essere eseguito per valutare il


sottoscapolare quello di Napoleone, chiedendola
paziente di portare il palmo della mano sulladdome e
successivamente spinger contro questo per con il
gomito sempre a 90 gradi di flessione; se presenter
dolore oppure ci sar una flessione del polso, allora il test
sar positivo

4. Test piccolo rotondo o test extra rotatori: paziente seduto sul lettino, braccia
addotte e a gomito flesso 90 gradi, lesaminatore appogger le proprie mani
allesterno su quelle del soggetto, chiedendo a questultimo di effettuare delle
rotazioni esterne; se il paziente presenta dolore e quindi il test sar positivo
allora saremo in presenza di tendinopatia degli extrarotatori.
5. Palm up test o test tendine bicipite brachiale: il
paziente in posizione eretta, estende le braccia extra
ruotate e con i palmi della mano ruotati verso il
soffitto, lesaminatore gli chieder di spingere
verso lalto, mentre effettuer una contro
resistenza verso il basso. Se il soggetto presenta
dolore allora il test sar positivo.
6. Speed test o test tendine bicipite brachiale: paziente seduto sul lettino,
braccia tenute come il test precedente, per in questo caso terr la mano a
pugno chiuso verso lalto, mentre lesaminatore dovr spingere il braccio verso
il basso e il soggetto dovr resistere. Se compare il dolore alla spalla allora il
tets sar positivo.
ESAME STUMENTALE
Per porre la corretta diagnosi di un dolore alla spalla l'esecuzione di alcune semplici
radiografie pu dare gi numerose risposte. La presenza di un "becco" aggressivo a
livello della proiezione di "Lamy" o "West Point" pu indirizzare verso una patologia
della cuffia determinata da un conflitto sottoacromiale: sar, in seguito, la
realizzazione di un'artrografia, TAC o RMN con mezzo di contrasto a permettere di
riconoscere meglio la lesione, al fine di decidere il miglior trattamento chirurgico.

Artografia

La foto mostra un'immagine all'artrografia che


conferma una piccola lesione del tendine sovraspinoso
(della cuffia dei rotatori). Si in presenza di un "buco"
nella cuffia ed il mezzo di contrasto passa
dall'articolazione nello spazio sottoacromiale. La
freccia indica la fuoriuscita del liquido e indica la taglia
reale della lesione.
Tac
Le frecce mostrano una lussazione del tendine del
capo lungo del bicipite. In condizioni normali il
capo lungo del bicipite nella sua gola. In questo
caso si trova lussato anteriormente e si associa ad
una lesione, rottura del tendine sottoscapolare della
spalla. Questa patologia si associa spesso a dolori
anteriori molto importanti. La tenotomia (sezione
isolata del capo lungo del bicipite) o tenodesi (sutura
del capo lungo del bicipite nella sua posizione
originaria) un'ottima soluzione terapeutica e pu
alleviare dolori molto importanti.
Risonanza magnetica
La freccia mostra una lesione del tendine sovraspinoso in una
risonanza magnetica . Questo esame fornisce informazioni molto
importanti per pianificare l'intervento: la risonanza magnetica ha
inoltre il pregio di mostrare anche le lesioni parziali della cuffia
dei rotatori, difficilmente evidenziabili con altri esami
strumentali

RIABILITAZIONE

A 30 giorni dallintervento chirurgico ( prime 2 settimane ).


Il paziente si presenter con il tutore.
Obiettivo:
- riduzione del dolore.
- riduzione della tumefazione.
- recupero articolari et.
- riattivazione muscolare.
Esercizi passivi:
- Mobilizzazione passiva in decoaptazione articolare rispettando il dolore
( 100 in flessione e 80 gradi in abduzione ).
- Mobilizzazione per scollamento della scapola e della cicatrice.
- Esercizi pendolari di Codman. ( piccole oscillazioni e rotazioni in
scarico o con peso di 500 g ).
Esercizi attivi assistiti:
- In decubito supino auto mobilizzazione con arto controlatertale e con
bastone, da seduto con carrucole.
- Esercizi in contrazione isometrica dei muscoli periarticolari.
- Stretching del capo lungo del bicipite brachiale.
- Propriocettivit in piedi o da seduti.
Dal 40 al 80 giorno dallintervento chirurgico ( dalla 3 settimana di
riabilitazione ).
Obiettivi:
- scomparsa del dolore.
- Incremento articolari et. ( ROM completo ).
- Incremento forza muscolare.
Esercizi passivi:
- Mobilizzazione articolare con aumento del ROM su tutti i gradi.
Esercizi attivi:
- Esercizi in contrazione isometrica ( anche contro resistenza ) dei muscoli
periarticolari.
- Esercizi con elastici a bassa intensit in flessione, abduzione, adduzione,
intrarotazione e extra rotazione in decubito prono e supino.
- Esercizi allo specchio.
- Propriocettivit in piedi o da seduti.
- Elettrostimolazione deltoide e cingolo scapolare.
Dal 90 giorno in poi dall intervento chirurgico ( dal 3 mese ).

Obiettivi:
- Raggiungimento o mantenimento ROM completo.
- Potenziamento muscolare.
- Ripresa delle ADL o gesto atletico.
Esercizi attivi:
- Esercizi con elastici a resistenza crescente in piedi.
- Esercizi allo specchio con bastoni e pesi.
- Esercizi di lancio e presa con palloni a peso e dimensioni variabili.
- Propriocettiva in piedi allo specchio.
- Rinforzo in catena cinetica chiusa per gli stabilizzatori della scapola.
- Esrcizio isocinetico.