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Prolactinomas

Para comprender bien este tema se recomienda leer antes el

captulo de "Adenomas".

Indice.Que son?

Tratamiento

Sntomas

a: Farmacolgico

Diagnstico

b: Quirrgico

Manejo
a: De los
microprolactinomas
b: De los
macroprolactinomas

c: Radioterpico

Los Prolactinomas son tumores de la adenohipfisis productores

de cantidades anormales de Prolactina (PRL), que aparece muy
elevada en la sangre (Hiperprolactinemia).
Representan el 40% de todos los adenomas de Hipfisis, de los
el 77,7% son mujeres en la casustica de nuestro servicio. En los
ltimos diez aos ha habido un descenso drstico de las
operaciones por este tipo de tumor, debido a nuevas
modalidades de tratamiento.
En la mujer el cuadro clnico que produce es muy llamativo, ya
que la hiperprolactinemia enseguida provoca en ellas la prdida
de la menstruacin y, despus, la salida de leche por las mamas
en un tercio de las enfermas, bien de manera espontnea o la
expresin de las mismas. Es lo que llamamos sndrome
deAmenorrea-Galactorrea (Ver el captulo de Funciones de la
Adenohipfisis), con la infertilidad que ello conlleva. A esto se
puede aadir la disminucin del deseo sexual (Libido) y, a la
larga, descalcificacin de los huesos (Osteoporosis) debido,
como se explic en aquel captulo, al dficit crnico de
estrgenos. Esta falta de menstruacin la lleva enseguida a
consultar al mdico, solindose hacer un diagnstico precoz
cuando el tumor es todava muy pequeo (Microadenoma), a
veces de solo unos milmetros de dimetro hasta el punto de
que, en algunos casos, puede ser que no sea visible en la

Resonancia Magntica, que es el mejor medio de diagnstico

visual del que disponemos hoy da en esta enfermedad.

En el hombre, sin embargo, la Hiperprolactinemia puede no dar

sntomas o provocar disminucin de la libido, debilidad de la
potencia sexual e infertilidad que, con frecuencia, son
atribuidas por el paciente a debilidad de su propia naturaleza o
a "cosas" de la edad, si es que ha pasado de los cincuenta. La
consecuencia es que el tumor sigue creciendo durante unos aos
ms, hasta que provoca un dolor de cabeza anormal o un
sntoma neurolgico como la alteracin de la vista (ver el
captulo de "Adenomas"). Es decir, son diagnosticados cuando el
tumor es ya muy grande (Macroadenoma).
Con frecuencia, la compresin que ejerce sobre el resto del
tejido hipofisario sano, en el caso de los macroadenomas,
provoca un mal funcionamiento de las otras hormonas,
apareciendo progresivamente y en este orden dficits de
Gonadotropinas (Hipogonadismo), de la Hormona de crecimiento,
de
Tirotropina
(Hipotiroidismo)y
de
Corticotropina
(Insuficiencia Suprarrenal), todos ellos descritos en el captulo
de "Adenohipfisis".

En general, la cantidad de Prolactina en la sangre

(Prolactinemia) est en relacin con el tamao del tumor.
Ante el diagnstico de Hiperprolactinemia, hemos de recordar
tres cosas:

1.- La Prolactina puede aumentar en la sangre debido a

otrascausas que no son un tumor de hipfisis. En estos casos
la Prolactina en la sangre no suele ser muy alta y en las
pruebas radiolgicas no se observa ninguna tumuracin en la
hipfisis.
2.- Existen otros tumores de hipfisis que no son
Prolactinomas que, por su tamao, interfieren con la llegada
del factor que controla (inhibindola) la fabricacin de PRL
por parte de la adenohipfisis, bien sea por compresin del
tallo hipofisario o por compresin del Hipotlamo. En estos
casos el tumor es muy visible en la Resonancia, pero los
niveles de Prolactina en la sangre no son excesivamente
altos: Solo por encima de 200 nanogramos podemos asegurar
que se trata de un Prolactinoma. Esto, como veremos mas
adelante, tiene trascendencia a la hora de decidir el
tratamiento.
3.- Cuando el laboratorio da unas cifras anormalmente altas
de prolactina en sangre y el paciente no tiene sntomas de
hiperprolactinemia, ni existen indicios de la presencia de una
lesin en la Hipfisis en la Resonancia Magntica, hemos de
pensar
que
estamos
en
presencia
de
una Macroprolactinemiaque debemos de confirmar con un
anlisis mas especfico. Esta macroprolactinemia, que se
encuentra en un 20% de las personas que tienen la Prolactina
alta en la sangre, no tiene trascendencia clnica y no necesita
tratamiento (ver el captulo de "Adenohipfisis").
Por otro lado, es conveniente saber en el momento de plantear
el manejo de estos tumores, que solo una minora de
microadenomas productores de Prolactina (10%) muestran
una tendencia a crecer y convertirse en Macroadenomas.

Los macroadenomas, que por su tamao ya han demostrado su

propensin a crecer, pueden hacerlo con ms rapidez durante
un embarazo, especialmente durante el ltimo trimestre del
mismo, etapa en la que la hipfisis de modo natural aumenta de
tamao y fabrica cantidades crecientes de Prolactina para
preparar la lactacin del beb. Este periodo es bastante
peligroso para estos tumores.

Tratamiento de los Prolactinomas

A.- Tratamiento farmacolgico

En los ltimos veinte aos se ha ido incorporando al tratamiento
de estos adenomas sustancias que tienen el efecto clnico del
Factor Inhibidor de la Prolactina (PIF), es decir, frenan la
produccin del Prolactina por parte de la adenohipfisis y, lo
que es ms interesante, reducen el tamao del tumor. A estas
sustancias nos referimos genricamente como Dopaminrgicos.
Se comienza con cantidades pequeas que se van aumentando
progresivamente hasta alcanzar una dosis adecuada para cada
paciente.
La tolerancia es generalmente buena, pero pueden
aparecerefectos
secundarios como nuseas,
vmitos,
malestar general, mareo, congestin nasal, sequedad de
boca, somnolencia, estreimiento, dolor de cabeza,
descensos
de
la
Tensin
Arterial y,
otras
veces, excitacin y alucinaciones. Lo habitual es que si aparecen
estos sntomas, sean leves y vayan remitiendo tras los primeros
das del tratamiento, pero algunos enfermos son especialmente
susceptibles a ellos y terminan por no tolerar la medicacin.

Hay que tener en cuenta que estos tratamientos son crnicos.

Con raras excepciones, cuando se abandona la medicacin,
vuelve a subir con rapidez la Prolactina en la sangre y el tumor
crece. Por tanto la tolerancia del paciente al medicamento y su
precio tienen mucha importancia.

La Bromocriptina (Parlodel@) es con la que se tiene

mas experiencia. Se emplea en tres dosis diarias. El
precio del comprimido de 2,5 mg es de 0,208 euros y
la cpsula de 5 mg, 0,399 euros. Una dosis promedio
de 10 mg/da cuesta alrededor de 23.94 euros al mes.

La Quinagolina (Norprolac@) se administra una vez al

da. Un comprimido de 75 mcg vale 0,98 euros. La
dosis promedio de 75 mcg/da cuesta 29,65 euros al

mes.

La Cabergolina (Dostinex@) con un efecto mas

prolongado, solo es necesaria tomarla una o dos veces
a la semana. Cada comprimido de 0,5 mg vale unos
5,495 euros. La dosis promedio de dos comprimidos a
la semana cuesta 43,95 euros. al mes.

Con el Dostinex los efectos secundarios son menores y a veces

es efectivo cuando ha fracasado un tratamiento con Parlodel.
Pero es caro. De manera que la tolerancia, la eficacia y el coste
econmico para el paciente condicionan la eleccin del
medicamento.

En los tumores receptivos al tratamiento, la Prolactina y la

disminucin del tamao del adenoma es drstica en solo unos
das.

Fig 1: RNM.

Prolactinoma (flecha
roja).Hombre. 26a. Corte por la parte
media de la cabeza.

Fig.2: RNM

del mismo paciente

despus
de
tres
meses
de
tratamiento con Bromocriptina.

La mayor parte (95%) de los microadenomas se controlan muy

bien con la medicacin, desapareciendo el cuadro clnico que
producen. Las mujeres en edad de concebir deben de tener en
cuenta que con el tratamiento retornan la ovulacin y las
menstruaciones, con lo que si no desean quedarse embarazadas
tienen que adoptar las medidas oportunas para evitarlo.

Conforme el tumor es ms grande y la Prolactina ms elevada,

las dosis necesarias de medicamento son mayores. Entonces Los
efectos secundarios se hacen ms evidentes y aumenta el
numero de pacientes que no toleran la medicacin, aunque a este
respecto existe una amplia susceptibilidad individual. En los
macroadenomas, los dopaminrgicos normalizan la PRL en el 67%
de los casos aproximadamente y disminuyen el tamao del tumor
a la mitad o ms, en un 64% de los enfermos. Estos
macroadenomas tratados con dopaminrgicos tienen una mayor
probabilidad de sufrir Apopleja Hipofisaria (ver captulo
general de "Adenomas").

B.- Tratamiento Quirrgico.

Generalmente se emplea la va transesfenoidal (ver el captulo
general de "Adenomas").
Los resultados son mejores cuanto ms pequeo es el
tumor y los niveles de Prolactina en sangre son ms bajos. En
general los adenomas con una Prolactina en sangre menor de
200 ng/ml, esta se normaliza tras la operacin en el 76% de los
casos. Cuando la Prolactinemia es mayor de 200 ng/ml, se
consigue normalizarla en el 46% de los pacientes. La
probabilidad de curacin quirrgica de los microadenomas es
muy alta (80%). En los macroadenomas depende de si se pueden
extirpar por entero o no. En cualquier caso, siempre se consigue
la reduccin inmediata de tamao del tumor y de los niveles de
Prolactina en la sangre, con lo que las dosis de dopaminrgicos
que puede necesitar despus de la operacin son menores. La
consecuencia es menos efectos secundarios y mejor tolerancia
al tratamiento. Las complicaciones son menores cuanto mas
pequeo es el tumor.

C.- tratamiento radioterpico.

La radioterapia convencional es efectiva en estos tumores. En
trminos generales consigue normalizar la Prolactina en el 30%
de los casos y la reduce en el 80% aproximadamente de ellos.
Hay que tener en cuenta que sus efectos no son inmediatos sino
a largo plazo, generalmente varios aos.

Debido a las complicaciones irreversibles que puede tener este

tratamiento (ver captulo general de "adenomas"), su empleo es
este tipo de tumor es limitado, como veremos despus.

La radiociruga estereotcica est condicionada por el tamao

del adenoma, su proximidad a las vas pticas y por la definicin
que tenga el adenoma en la Resonancia Nuclear Magntica, que
es lo que permite preservar el tejido hipofisario normal del
tratamiento. Adolece de las mismas complicaciones que la
radioterapia convencional y estamos actualmente recopilando
datos de sus resultados a largo plazo.

En los macroadenomas se han publicado resultados aun

contradictorios. En una serie se muestra normalizacin de la
Prolactina en el 81% de los casos pasado un ao de haber sido
tratados, habiendo desaparecido el tumor en el 27% de los
pacientes, mientras que en otra las cifras son del 50% y 0%
respectivamente.

Nosotros indicamos este tratamiento en casos muy particulares,

como despus veremos.

Manejo de los pacientes con Prolactinomas.Existe cierta controversia profesional sobre como tratar a
estos pacientes en algunas de las circunstancias en las que se
puede presentar el tumor. Se ha generado gran entusiasmo con
los resultados del tratamiento farmacolgico. Sin embargo, los
neurocirujanos vivimos de forma ms directa al paciente que por
no habrsele operado a tiempo, arriesga su vida al sufrir una
Apopleja Hipofisaria o queda con graves secuelas en su visin.

Nosotros seguimos el esquema de tratamiento que describimos

a continuacin. Bien es cierto que este no es un esquema rgido,
sino que se va modificando conforme se obtienen datos fiables
en la valoracin de los resultados y se van mejorando las
modalidades de tratamiento o se incorporan nuevas formas del

mismo.

A.- Pacientes con microprolactinomas.Qu pacientes tratar?

Solo una minora de estos adenomas crecen y producen daos
adicionales. Si una mujer con amenorrea no presenta dficits en
otras hormonas de la hipfisis, no tiene descalcificacin en los
huesos y no quiere tener hijos, no veo la necesidad de someterla
a ningn tratamiento. En estos casos, las revisiones
peridicaspara constatar el comportamiento del microadenoma
y monitorizar la aparicin de una posible Osteoporosis, son
fundamentales.
Si muestra su deseo de tener hijos y est en edad frtil, o
presenta datos sugestivos de Osteoporosis o dficits de otras
hormonas
hipofisarias,
el
tratamiento
estndar
es
elfarmacolgico, con algn dopaminrgico hasta que se quede
embarazada, momento en que se suspende la medicacin. El
riesgo de crecimiento de estos microadenomas durante la
gestacin es menor del 5%.
La vigilancia de una embarazada la hacemos desde el punto de
vista clnico, con valoraciones peridicas mensuales de los
campos visuales e informando a la paciente de los sntomas
neurolgicos que pueden presentar si el tumor crece. La
monitorizacin de la Prolactina en esta circunstancia tiene poco
valor, ya que las cifras que de manera normal alcanza la
Prolactina durante el embarazo pueden superponerse a las del
adenoma y un ascenso de las mismas es, as mismo, tambin
normal durante la gestacin.
Si el adenoma es resistente al tratamiento con dopaminrgicos
o el paciente no los tolera o, simplemente prefiere la posibilidad
que le da la intervencin quirrgica de no estar toda la vida bajo
medicacin dopaminrgica, entonces lo indicado es la ciruga.

B.- Pacientes con macroprolactinomas.B1.- Pacientes sin graves alteraciones de la visin.B1a.- Si el paciente es una mujer embarazada en la que
ha debutado el adenoma con sntomas neurolgicos, lo
indicado es la ciruga, ya que en ella el riesgo de
crecimiento adicional del tumor, comprometiendo de
manera grave la visin, y el peligro de una apopleja
hipofisaria son grandes, si es que no ha debutado ya por

causa de esta

Si la paciente tena el macroadenoma antes de quedar

embarazada y se tiene indicios de que responde a los
dopaminrgicos,
nosotros
continuamos
con Bromocriptinadurante el embarazo. La probabilidad
de crecimiento sintomtico (alteracin visual) durante la
gestacin es mayor de un 25% si se deja sin tratamiento,
en especial si el tumor ha invadido la regin que est por
encima de la silla turca. Un riesgo que considero
innecesario en comparacin con la seguridad razonable
que ya disponemos con el uso de la Bromocriptina en el
embarazo: En veinte aos de experiencia con ella, no se
ha demostrado que sea perjudicial para el feto. La
experiencia con la Cabergolina es mas reciente, pero
tampoco hasta la fecha existen indicios de ello.
B1b.- Si la paciente no est embarazada o es un hombre,
lo indicado es un tratamiento farmacolgico. Si el tumor
no responde, entonces se debe de extirpar mediante
ciruga. Si la extirpacin no ha podido ser completa y
queda una cantidad de tumor sustancial, indicamos
radioterapia convencional. Si lo que queda es un ndulo
tumoral en el interior de un seno cavernoso, se completa
el tratamiento con Radiociruga.
B1c.- Pacientes con hiperprolactinemia moderada.Estas lesiones pueden no tratarse de Prolactinomas ya
que la Prolactina puede estar elevada solo por la
compresin del tallo hipofisario, como ya vimos en otros
captulos. Lo indicado es un tratamiento dopaminrgico
de prueba yvigilar la reduccin del tumor mediante
Resonancia Nuclear Magntica, ya que la normalizacin
de la Prolactina en estos casos no significa que el
tumor sea susceptible al tratamiento. Si el tumor no se
reduce de tamao y est causando otros dficits
hormonales o neurolgicos, lo indicado es operarlo. Si no
est produciendo ningn dao adicional, nosotros lo
sometemos a vigilancia endocrinolgica y de imagen. Si
muestra propensin a crecer de manera adicional o
produce algn otro dficit, lo operamos
B2.- Pacientes con alteraciones graves de la visin.-

El tratamiento de eleccin es el quirrgico ya que es

urgente la descompresin de las vas pticas para salvar
la visin. Despus de la intervencin, cualquier resto que
pueda quedar del adenoma o actividad tumoral
endocrinolgica debe de tratarse con dopaminrgicos. Si
el tumor no responde a ellos, se considera el tratamiento
radioterpico.