STATUS ILMU PENYAKIT DALAM

SMF PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SEMARANG
Dokter Muda
NIM

: Ibrahim Achmad
: 030.09.117

Dokter Pembimbing : dr. Syaifun Niam

I. IDENTITAS PASIEN
Nama

: Ny. S

Usia

: 44 tahun

Alamat

:-

Jenis kelamin

: Perempuan

Sts. perkawinan : Menikah

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Pendidikan : SMA
Agama

: Islam

Tgl masuk RS

: 10 7 - 2013

II. ANAMNESIS
Diambil dari autoanamnesis dan alloanamnesis pada tanggal 10 juli 2013
pk.20.00 WIB, Bangsal BIMA
A. Keluhan Utama:
Sesak 1 hari
B. Keluhan Tambahan
Nyeri dada, dada terasa berat, batuk berdahak, nyeri Ulu hati, pusing
berputar
C. Riwayat Penyakit Sekarang
Seorang pasien Perempuan Ny. S, 44 tahun, datang dengan
keluhan Sesak kurang lebih sejak 1 hari yang lalu. Sesak dirasakan
1

tiba-tiba

dan

muncul

pada

malam

hari,

ketika

sesak

pasien

mengatakan dada nya sangat berat dan terasa nyeri, adapun pasien
mendengar suara bunyi ngik pada nafasnya saat membuang napas,
ketika sesak pasien merakan lebih sulit membuang nafas dari pada
manarik nafas. Pada sesak pasien juga batuk-batuk,dan banyak
mengeluarkan lendir yang berwarna putih dan lebih banyak yang
bening dan tidak begitu kental. Sesak biasanya timbul saat malam
hari, dan kadang terbangun ataupun tidak bisa tidur. Sesak berkurang
atau mengilang sama sekali ketika sehabis di nebul di bangsal.
Pasien tidak mengeluh ada nya demam tetapi pasien mengeluh
sakit kepala, seperti berputar. Dan Yang dikeluhkan lain ialah sakit
pada uluatinya, dan sedikit mual apabila sehabis makan. BAK pasien
biasa tidak ada ganggung, dan BAB pasien juga lancar.
D. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Asma dan terapi profilaksis Asma
E. Riwayat Penyakit Keluarga
F. Daftar Penyakit dahulu
( - ) Cacar

( - ) Malaria

( - ) Batu Ginjal /

Saluran Kemih
( - ) Cacar air

( - ) Disentri

( - ) Burut

(Hernia)
( - ) Difteri

( - ) Hepatitis

( - )

Penyakit

Prostat
( - ) Batuk Rejan
( - ) Campak

( - ) Tifus Abdominalis

( - ) Wasir

( - ) Skrofula

( - )

Diabetes
( + ) Influenza

( - ) Sifilis

( + ) Asma
2

( - ) Tonsilitis
( - ) Khorea

( - ) Gonore
( - ) Hipertensi

( - ) Tumor
( - ) Penyakit Pembuluh

Darah
( - ) Demam Rematik Akut

( - ) Ulkus Ventrikuli

( - )

Perdarahan Otak
( - ) Pneumonia
( - ) Pleuritis
( - ) Tuberkulosis

( - ) Ulkus Duodeni

( - ) Psikosis

( - ) Gastritis
( - ) Batu Empedu

( - ) Neurosis
( - ) Lain-lain

G. Anamnesis Sistem
Kulit
( - ) Bisul

( - ) Rambut

( - ) Kuning / Ikterus

Keringat malam
( - ) Kuku
Sianosis
( - ) Ruam merah

( - ) Petechiae

Kepala
( - ) Trauma

( +) Sakit kepala

( + )

Pusing berputar
( - ) Sinkop

( - ) Nyeri pada sinus

Mata
( - ) Nyeri

( - ) Radang

( - ) Anemis

( - ) Sekret

( - ) Gangguan penglihatan

(-) Oedema

palpebrae
( - ) Kuning / Ikterus

( - ) Ketajaman penglihatan

Telinga
( - ) Nyeri

( - ) Gangguan pendengaran

( - ) Sekret

( - ) Kehilangan pendengaran

( - ) Tinitus

Hidung
( - ) Trauma

( - ) Gejala penyumbatan

( - )

Pilek
( - ) Nyeri

( - ) Gangguan penciuman

( - ) Sekret

( - ) Epistaksis

Mulut
( - ) Bibir kering

( - ) Lidah kotor

( - ) Gusi sariawan

Selaput

( - ) Gangguan pengecap

( - )

Stomatitis
Tenggorokan
( - ) Nyeri tenggorokan ( - ) Perubahan suara
Leher
( - ) Benjolan

( - ) Nyeri leher

Dada (Jantung/Paru)
(-) Nyeri dada

(+) Sesak nafas

(-)

Ortopnoe
(-) Berdebar

(-) Batuk darah

(+)

Batuk
Abdomen (Lambung/Usus)
( + ) Rasa kembung

( - ) Wasir

Muntah

darah
( + ) Mual

( - ) Mencret

Tinja

berwarna dempul
( -) Muntah

( - ) Tinja darah

( - )

Tinja berwarna

hitam

( - ) Perut membesar

( + ) Nyeri perut

Benjolan
Saluran Kemih / Alat kelamin
( - ) Disuria

( - ) Kencing nanah

( - )

( - ) Kolik

( - ) Poliuria

( - ) Oliguria

( - ) Polakisuria

( - ) Anuria

( - ) Hematuria

( - ) Retensi urin

( - ) Kencing batu

( - ) Kencing menetes

( - ) Penyakit Prostat

Stranguria

( - ) Ngompol (tidak disadari) (-) Kencing

Teh
Saraf dan Otot
( - ) Anestesi

( - ) Sukar mengingat

Parestesi
( - ) Ataksia

( - ) Otot lemah

( - ) Hipo / hiper

esthesi
( - ) Kejang
( - ) Kedutan (Tick)

( - ) Pingsan

( - ) Afasia

( - ) Amnesia

( - ) Pusing

(vertigo)
( - ) Lain-lain

( - ) Gangguan bicara (Disartri)

Ekstremitas atas
( - ) Bengkak

( - ) Deformitas

( - ) Nyeri sendi

( - )

( - ) Deformitas

( - ) Nyeri sendi

( - )

Sianosis
Ekstremitas bawah
( - ) Bengkak
Sianosis

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. PEMERIKSAAN UMUM

Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang

Kesadaran
: Compos Mentis
Tinggi Badan
: 165 cm
Berat Badan
: 85 kg
Keadaan Gizi
: Gizi Berlebih
Tekanan Darah
: 120/80 mmHg
Nadi
: 90 x/menit
Suhu
: 36.5C
Pernafasaan
: 30 x/menit
Mobilitas
: Gelisah, terlihat sesak
Taksiran Umur
: sesuai dengan usia
Aspek Kejiwaan :
Tingkah Laku

: wajar

Alam Perasaan : wajar

Proses Pikir

: wajar

B.KULIT
Warna

: sawo matang

Jaringan Parut : -

Efloresensi
Pigmentasi

: tidak ada
: tidak ada

Pertumb. Rambut

: merata

Lembab/Kering

: lembab

Suhu Raba

: hangat

Pembuluh darah : normal

Keringat

: dalam batas normal

Turgor

: baik

Anemis

:-

Lapisan Lemak

: (-)

Oedema

: (-)

Venetaksi

: (-)

Lain-lain

: tidak ada

distribusi

merata
Ikterik

extremitas

bawah
Spider navy

Palmar eritem : (-)

C. KELENJAR GETAH BENING

Submandibula : tidak teraba membesar

Supraklavikula:

tidak teraba

Axilla

membesar
Leher

: tidak teraba membesar

tidak

teraba membesar
Lipat paha

: tidak teraba membesar

D. KEPALA
Ekspresi wajah

: normal

Simetri muka

Pembuluh

darah

simetris
Rambut

: hitam , distribusi merata

temporal: teraba
E. MATA
Exophthalamus

: tidak ada

Enopthalamus

: tidak ada

Kelopak

: oedem (-)/(-)

Lensa

: jernih

Konjungtiva

: anemis (-)/(-)

Visus

: tidak dinilai

Sklera

: ikterik (-)/(-)

LP

: normal

Injeksi

: Injeksi (-)/(-)

Gerakan Mata
TIO

: normal

: tidak diperiksa

F. TELINGA
Tuli

: -/-

Selaput pendengaran

: utuh

Lubang

: -/-

Penyumbatan

: tidak ada

Serumen
Cairan

: -/-

Pendarahan

: tidak ada

Tonsil

: -/-

G. MULUT
Bibir

: normal

T1 T1

tenang
Langit-langit : normal

Bau pernapasan : tidak ada

7

Gigi geligi
Faring

: normal

Trismus

: Hiperemis

: tidak ada

Selaput lendir

tidak ada
Lidah

: normal

H. LEHER
Tekanan Vena Jugularis (JVP)
Kelenjar Tiroid

: 5+0 cmH20

: tidak teraba membesar.

I. THORAKS
Bentuk : normal
Buah dada

:-

Jantung :
Inspeksi

: Pulsasi ictus tidak terlihat

Palpasi

: Ictus cordis teraba di ICS V 1cm Media

midklavikula sinistra
Perkusi

: Batas kanan

: ICS III-V linea sternalis dextra.

Batas kiri : ICS V linea Media midklavikula sinistra.

Batas atas: sulit dilakukan
Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Paru-paru :
Inspeksi

: simetris saat statis dan dinamis

Palpasi

:Tidak teraba benjolan, vocal fremitus sama kuat

antara hemithorax kiri dan kanan

Perkusi
Auskultasi

: Sonor di seluruh lapangan paru

: Suara dasar vesikuler, ronkhi -/-, wheezing +/+

*Banyak Sekret/mukus pada Sal.napas atas pasien

J. ABDOMEN
Inspeksi : Datar, tidak ada lesi, tidak ada bekas operasi, dilatasi vena (-)
Auskultasi

: BU(+)
8

Palpasi :
Dinding perut : supel, nyeri tekan (+) epigastrium
Hati

: Tidak teraba

Limpa
Ginjal

: tidak teraba
:

ballotement

negatif,

nyeri

ketok

sudut

costovertebra (-)
Perkusi : timpani
K. EKTREMITAS
Akral Dingin :

Edema

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. LABORATORIUM
Tanggal 9-7-2013
DARAH RUTIN

Hasil

Nilai Normal

Satuan

Hb
Ht
Leukosit
Trombosit

14,4
42.1
14.100
323.000

12,0 16,0
42 52
4,8 10,8
150 - 400

g/dl
%
/L
103/ L

KIMIA DARAH

Hasil

Nilai Normal

Satuan

GDS

127

120-200

mg/dl

Tanggal 10-7-2013
KIMIA DARAH

Hasil

Nilai Normal

Satuan

GDS

157

120-200

mg/dl

KIMIA DARAH
SGOT
SGPT
Ureum
Creatinin

Hasil
16
19
21
0.5

Nilai Normal
< 31
< 31
15,0 43,0
0,7 1,1

Satuan
U/l
U/l
mg/dl
mg/dl
9

Albumin
Globulin
Protein Total
Asam Urat
Kolestrol Total
Trigliserida
Bilirubin

3.8
3.2
7.0
4.6
152
91
-/-

3,5 5,2
1,8 3,2
6,4 8,2
2,3 6,1
< 200
50 200
0-1/0-0.65

g/dl
g/dl
g/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl

Total/Direct
Tanggal 16-7-2013
DARAH RUTIN

Hasil

Nilai Normal

Satuan

Hb
Ht
Leukosit
Trombosit

13
38,90
15.300
335.000

12,0 16,0
42 52
4,8 10,8
150 - 400

g/dl
%
/L
103/ L

B. ELEKTROKARDIOGRAM
EKG: Sinus Rhythem/Normal
V. RINGKASAN

10

A. ANAMNESIS
- Sesak 1 hari, kumat-kumatan, timbul sering malah, hilang ketika
habis nebulasi
- Batuk-batuk ketika sesak
- Berdahak dan berlendir bening
- Dada berat ketika serangan
- Nyeri abdomen
- Pusing Berputar
B. PEMERIKSAAN FISIK
- Wheezing +/+
- Faring Hiperemis(sedikit)
- Hipersekresi Mukus
- Nyeri tekan Abdomen
C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
- Leukositosis
VI. DIAGNOSIS KERJA
Asthma Bronchiale
VII.

RENCANA PENGELOLAAN
A. NON MEDIKAMENTOSA
- Infus Ringer Laktat 15 tetes/menit
- O2 Nasal Kanul, 3 lt/menit
B. MEDIKAMENTOSA
Injeksi:
a. Ranitidin 2 x 1 amp
b. Ceftriaxon 2 x 2 g
c. Metil-pred 2x1/2 amp
d. Oendansentron K/P
P/O :
e. Mertigo 3x1
f. Salbutamol 3x4mg
g. Valsartan 1x1
Program : Nebulasi/8 jam

VIII. KOMPLIKASI
IX. PROGNOSIS
Ad vitam

: dubia ad bonam

Ad functionam

: dubia ad bonam

Ad sanationam

: ad bonam

X. Teori
Trias Asma: Sesak,Batuk, dan mengi/wheezing
Guidline GINA(Global Initiatif for Asthma) 2011:

Pengobatan asthma:
a. Controller

- Kortikosteroid jangka panjang

- Natrium kromolin
- Teofilin lepas lambat
- Agonis Beta 2 kerja panjang: Salmetrol, formoterol
b. Reliever
- Agonis Beta 2 singkat : fenoterol,salbutamol, terbutalin,
-

prokaterol
Kortikosteroid
Teofilin kerja pendek
*berat sekali: I.V/subkutan epinefrin