TINJAUAN KASUS

1. Pengkajian
a.Identitas Pasien

b.

Nama

: Tn.M

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Umur

: 60 Tahun

Status Perkawinan

: Kawin

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Pensiun

Alamat

: Jln.Sederhana Gg.Sempurna Kec.Binjai Selatan

Tanggal Masuk

: 16 April 2012

No.Register

: 06-46-47

Ruangan/Kamar

: Mengkudu (K2B2)

Golongan Darah

: O

Tanggal Pengkajian

: 17 April 2012

Tanggal Operasi

: -

Diagnosa Keperawatan

: Hipertensi

Penanggung Jawab
Nama

: Tn.D

Hubungan dengan Pasien : anak

Pekerjaan

: PNS

Umur

: 25 Tahun

Alamat

: Jln.Sederhana Gg.Sempurna Kec.Binjai Selatan

2. Keluhan Utama
Pasien datang kerumah sakit, mengatakan kapala pusing, nyeri pada tungkai,
sakit kepala disertai leher terasa tegang dan kaku.
3. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien dirawat dirumah sakit umum Dr.Rm Djoelham di ruangn mengkudu
dengan keluhan kepala pusing, nyeri pada ulu hati, leher dan tengkuk terasa
tegang, pasien mengatakan sulit beraktivitas.
4. Riwayat Masa Lalu
Pasien pernah dirawat dirumah sakit selama 4 hari pada tahun 1987 dengan
kasus yang sama, pasien dirawat dan diberi obat untuk proses penyembuhan
5. Riwayat Kesehatan Keluarga
Riwayat kesehatan dari keluarga bahwa penyakit hipertensi yang diderita
pasien adalah faktor keturunan dari ibu karena sebelum pasien menderita
hipertensi ibu pasien juga pernah menderita hipertensi, ibu pasien meninggal
dengan riwayat penyakit hipertensi.
6. Riwayat Keadaan Psikososial
Pasien mempergunakan bahasa Indonesia, presepsi terhadap penyakitnya,
pasien sangat optimis untuk cepat sembuh dan pasien selalu berharap dan
berdoa kepada Allah SWT, pasien memilki hubungan yang sangat baik dengan
keluarga dan saudara.
Genogram
7. Pemeriksaan Fisik
TD
Pols
RR
Temp

:
:
:
:

170/100 mmHg
90 x/i
22 x/i
350c

Keadaan umum
: Lemah
Penampilan
: Pasien kurang rapi dan bersih
Kesadaran
: Compos mentis (conscious) yaitu kesadaran normal
(dengan prevalensi 15) sadar sepenuhnya, dapat menjawab semua pertanyaan
tentang keadaannya
TB
: 178 cm
BB
: 94 kg

8. Pengkajian Pola Fungsional

a.

b.

c.

d.

e.

f.
g.

h.
i.

j.
1.

BAB
BAK

Kepala
Bentuk kepala bulat, rambut hitam lurus kulit kepala bersih tidak terdapat
ketombe
Penglihatan
Baik, tidak ada ikterus, konjungtiva tidak anemis pupil isokor dan slekta baik
tidak dijumpai
Penciuman
Bentuk dan posisi, anatomis tidak dijumpai kelainan dapat membedakan baubauan
Pendengaran
Pendengaran baik serumen ada dalam batas normal tidak ada dijumpai adanya
peradangan dan pendarahan
Mulut
Tidak ada masalah pada rongga mulut, gigi bersih, tidak ada pendarahan maupun
peradangan
Pernafasan
Tidak ada masalah pada frekuensi dan irama pernafasan
Jantung
Frekwensi denyut jantung dibawah normal 100x/i, bunyi jantung berirama, tidak
adanya dijumpai nyeri pada dada
Abdomen
Pada abdomen tidak dijumpai kelainan begitu juga pada palpasi hepar
Ekstremilasi
pasien mengatakan susah menggerakkan kedua kakinya dan pasien sulit
beraktivitas, semua aktivitas pasien dibantu oleh keluarga dan perawat
Pola Kebiasaan
Nutrisi
Sebelum masuk Rumah Sakit pola makan biasa 3 x 1 hari, makanan
kesukaan yang berlemak, sedangkan makanan pantangan tidak ada.
Sesudah masuk Rumah Sakit pola makan 3 x 1 hari. Porsi yang disajikan habis
1/3 porsi dengan diet M2, pasien dilarang makan makanan yang banyak
mengandung minyak dan lemak.

2.
Eliminasi
: Sebelum masuk Rumah Sakit BAB 2 x 1 hari dengan konsistensi lembek
Sesudah masuk Rumah Sakit BAB 1 x 1 hari dengan konsistensi lembek
: Sebelum masuk Rumah Sakit BAK 5-6 x sehari
Sesudah masuk Rumah Sakit BAK 4-5 x sehari

3.

Pola Istirahat
Sebelum masuk Rumah Sakit pasien tidur malam + 8 jam dan tidur siang + 1-2
jam,
Sesudah masuk Rumah Sakit tidur malam hanya + 2 jam pada siang hari
pasientidak bisa tidur karena suasana yang tidak tenang, kurang nyaman, sehingga
klien tampak kusam dan pucat.

4.

Pola Aktivitas
Pada aktivitas sebagai kepala rumah tangga yang tiap waktu sedikit dirumah dan
jumlah jam kerja yang tiada henti, istirahat yang hanya sebentar adanya
hospitalisasi suasana dirumah sakit tidak terlaksana optimal karena badrest

5.

Personal Hygine
Sebelum masuk Rumah Sakit pasien mandi 3 x sehari, cuci rambut 2 hari sekali
kulit kepala bersih, sikat gigi 2 x sehari.

6.

Therapy
Infus RL
Furosemide
Amlodepine
Dulculax syrp
Cotrimoxazole
B.Laxadine
Ludios
Sohobion

: 20 gtt/i
: 1 amp/12 jam
: 2 x 10 mg
:3x1
: 3x4 80 mg
: 3x1
: 2x1
: 2x1

9. Data Penunjang
Adapun data penunjang dapat dilihat dari hasil laboratoriun sebagai
berikut :
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

Kimia Darah
Bil.total
Bil.Direk
SGOT
SGPT
Ureum
Kreatinim
Uric acid
Cholesterol total
Mglyceride
HDL
LDL

Hasil
1,35
0,59
30,5
38,4
27,2
1,08
7,8
129
93
38
72

Normal
<1
<0,25
<37
<40
10-15
0,6-11
3,4-70
<200
<150
>55
<150

Unit
Mg/dL
Mg/Dl
U/I
U/I
Mg/dL
Mg/dL
Mg/dL
Mg/dL
Mg/dL
Mg/dL
Mg/dL

No
1
2
3
4

Gula Darah
Puasa
2 Jam pp
dd random
serologi

Hasil Normal
75-115
<120
92

10. Analisa Data

NO
DS:
1

DATA
Pasien mengatakan kepala
pusing, dan leher terasa tegang.
DO: : Px tampak meringis kesakitan,
kondisi badan lemah.
TD : 170/100 mmHg
Pols : 90 x/i
RR : 22 x/i
Temp : 370C

PENYEBAB
Peningkatan
tekanan darah

2DS: Pasien mengatakan tidak selera

makan
DO: pasien tampak lemah, Makanan
yang di sajikan habis 1/3 porsi
3
DS: Pasien mengatakan susah
tidur
DO: pasien tampak pucat, mata
cekung,
tidur
malam + 2
jam pasien susah tidur siang
4 : pasien mengatakan kedua
kakinya susah digerakkan

Perubahan
diet

Do : aktivitas pasiens di bantu oleh

keluarga dan perawat

Diagnosa Keperawatan

MASALAH
Gangguan rasa nyaman
nyeri

jenis Gangguan pola nutrisi

Efek Hospitalisasi

Gangguan istirahat tidur

kelemahan fisik

Gangguan pola aktivitas

1. Gangguan rasa nyaman nyeri b/d peningkatan tekanan darah d/d pasien tampak
meringis kesakitan, kondisi badan lemah.
TD : 170/100 mmHg
Pols : 90 x/i
RR : 22 x/i
Temp : 370C
2. Gangguan pola nutrisi b/d perubahan jenis diet d/d Makanan yang di sajikan
habis 1/3 porsi
3. Gangguan istirahat tidur b/d efek hospitalisasi d/d pasien tampak pucat, mata
cekung, tidur malam + 2 jam, pasien susah tidur siang
4. Gangguan pola aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik di tandai
dengan aktivitas pasien dibantu oleh keluarga dan perawat.

Tabel Asuhan Keperawatan

N
O
DS:
1

DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Pasien mengatakan
Gangguan rasa nyaman
kepala pusing,
nyeri b/d
dan leher terasa
peningkatan
tegang.
tekanan darah
d/d pasien tampak
DO: : Px tampak meringis meringis kesakitan,
kesakitan, kondisi
kondisi badan
badan lemah
lemah.
TD : 170/100
TD : 170/100
mmHg
mmHg
Pols : 90 x/i
Pols : 90 x/i
RR : 22 x/i
RR : 22 x/i
0
Temp : 37 C
Temp : 370C
DATA

TUJUAN
Nyeri dan
pusing
hilang

D
2 S: Pasien mengatakan Gangguan
pola Kebutuhan
tidak selera makan
nutrisi
b/d nutrisi
perubahan
jenis terpenuhi
DO: pasien
tampak diet d/d Makanan

PERENCANAAN
INTERVENSI
RASIONALISASI
Atur
posisi Dengan
mengatur
semifowler pasien posisi semi fowler
diharapkan
Berikan istirahat pasien
pasien merasa nyaman
yang cukup
Anjurkan pasien Dengan memberikan
untuk menghindari istirahat yang cukup
makanan
yang diharapkan rasa nyeri
pasien berkurang
mengandung
Dengan menghindari
garam
yang
Kolaborasi dengan makanan
mengndung
garam

dokter
dalam
diharapkan
dapat
pemberian obat
menghindari
peningkatan tekanan
darah
Dengan berkolaborasi
dengan
dokter
diharapkan
pasien
mendapat penanganan
lebih lanjut.
Beri makan pasien Dengan memberikan
sedikit tapi sering makan makan pasien
Beri
makanan sedikit tapi sering

dalam
keadaan diharapkan pasien

IMPLEMENTASI

EVALUASI

Mengatur
posisiS: Pasien mengatakan
kepala masih
pasien
pusing
Memberikan
istirahat
yangO:TD:160/100 mmHg
A: Masalah belum
cukup
teratasi
Menganjurkan
pasien
untukP: R/T dilanjutkan
menghindari
makanan
yang
mengandung garam
Berkolaborasi
dengan dokter
dalam pemberian
obat :
Furosemide = 1
amp/12 jam
Amlodepine = 2 x
10 mg
S:
Memberikan
makan
pasien
sedikit tapi sering
O:
Memberikan

Pasien mengatakan
selera
makan
pasien ada
Pasien
masih

lemah,
yang di sajikan
Makanan yang di sajikan habis 1/3 porsi
habis 1/3 porsi

DS: Pasien
mengatakan
tidur

Gangguan istirahat
susah tidur
b/d
efek
hospitalisasi
d/d
pasien
tampak
DO: pasien tampak pucat, mata cekung,
pucat, mata cekung, tidur
malam + 2
tidur
malam + 2 jam susah
tidur

hangat
Beri
makanan
yang berpariasi
Beri
penjelasan
tentang
manfaat
makanan

mudah
mencerna
makanan
yang
dimakannya

Dengan memberikan
makanan
dalam
keadaan
hangat
diharapkan
dapat
menambah
nafsu
makan pasien
Dengan memberikan
makanan
yang
berpariasi diharapkan
pasien tidak bosan
dengan makanan yang
disediakan
Dengan memberikan
penjelasan
makanan pada pasien,
agar pasien mengetahui
manfaat makanan

Istirahat Beri
pasien
tidur
ruangan
yang
pasien
nyaman
terpenuhi Batasi
jam

berkunjung
pasien ; pagi jam

Dengan memberikan
pasien ruangan yang
nyaman
diharapkan
pasien merasa nyaman
Dengan
membatasi
jam
berkunjung

makanan
yang
hangat
A:
Memberikan
makanan
yangP:
berpariasi
Memberi
penjelasan tentang
manfaat makanan

tampak lemah
Masalah sebagian
teratasi
R/T dilanjutkan

S:
Memberikan
pasien
ruangan
O:
yang nyaman
Membatasi
jamberkunjung A:
Batasi
jumlah
P:

Pasien mengataka
bisa tidur siang
Pasien
tampak
lemas
Masalah sebagian
teratasi
R/T dilanjutkan

jam pasien
tidur siang

susah siang

10-12
Sore 16-17
Malam 19-21

Batasi
jumlah
pengunjung
Hindari keributan
Rapikan
tempat

tidur pasien

diharapkan
pasien
dapat beristirahat

Dengan
membatasi jumlah

pengunjung
agar
pasien merasa tenang

pengunjung
Menghindari
keributan
Merapikan tempat
tidur pasien setiap
hari

Dengan menghindari
keributan diharapkan
pasien
dapat
beristirahat
dengan
nyaman
Dengan
merapikan
tempat tidur pasien
setiap hari diharapkan
dapat
meningkatkan
kenyamanan
pasien
setiap hari

4 : pasien mengatakan
kedua kakinya susah
digerakkan
Do : aktivitas paiens di
bantu oleh keluarga
dan perawat

Gangguan pola
aktivitas b/d
kelemahan fisik d/d
pasien tampak
susah melakukan
aktivitas, semua
aktivitas dibantu
oleh keluarga dan

aktivitas Bantu
aktivitaspasien
pasien
terpenuhi Beri posisi yang
nyaman
semi
fowler
Dekatkan barangbarang dibutuhkan pasien

Dengan
membantu
membantu pasien
aktivitas pasien
untuk berativitas
Agar kedua kaki
- Memberi posisi
pasien tidak terasa
yang nyaman semi
kaku
fowler
Dengan memberikan - Mendekatkan
posisi semifowler di
barang-barang
harapkan dapat
yang dibutuhkan

S : Pasien
mengatakan kedua
kakinya sudah bias
di gerakan
O : Pasien susah
untuk beraktivitas
A
: Masalah
sebagian teratasi

perawat

mengurangi rasa nyeri pasien

pada pasien
Pasien
dapat
menjangkau
barangbarang yang diperlukan
pasien

P : R/T dilanjutkan