PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ABDOER

RAHEM

Jl.Anggrek No.68 Telp.(0338)673293-675116 Fax (0338)671028

SITUBONDO 68321
BERITA ACARA PENERIMAAN HASIL PEKERJAAN
Nomor : 027 / 001.BLUD.
/431.518/2016
Berdasarkan Surat Keputusan Direktur RSUD dr. Abdoer Rahem Situbondo
Nomor 445/178.4/431.518/2016 Tanggal 19 Februari 2016 yang bertanda tangan
dibawah ini :
Nama
:
Novita Kurniawati
NIP

198211042010012003

Jabatan

Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan Obat-obatan BLUD RSUD dr.

Abdoer
Rahem Situbondo
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan pemeriksaan
terhadap pekerjaan dari :
Nama Perusahaan
: PT.United Dico Citas
Alamat
: Jl. Sumbawa no 21 Surabaya
Berdasarkan Faktur nomor : 0501315 tanggal 30 juni 2016, dengan jumlah dan
jenis barang sebagai berikut :
No
Nama Barang
.
1 PROSOGAN INJ 30MG @1
(RED BARCODE)
2
3
4

Spesifika
si

Tanggal barang
Datang

Jumla
h
200

Satua
n
Box

Hasil Pemeriksaan dinyatakan :

1. Sesuai dan Baik

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Barang ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga) untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

2016

Situbondo, ____________________________

PT. United Dico Citas

PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN

RSUD dr. Abdoer Rahem Situbondo
TAHUN ANGGARAN 2016

Sugeng Priyadi.ST
Kepala Cabang

Novita Kurniawati
NIP. 198211042010012003