SEORANG WANITA 33 TAHUN

DENGAN HEMIANOPSIA BITEMPORALIS HETERONYM

Diajukan untuk melengkapi syarat kepaniteraan Klinik Senior
di bagian Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun oleh:

Mentor Residen:
dr. Johannes
Mentor Senior:
Dr. Dody Priambada, SpBS (K)

BAGIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2016
I.

IDENTITAS PENDERITA
Nama

: Ny. Anah

Umur

: 33 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

II.
NO

Status

: Janda

Pendidikan

: Tamat SMP

Pekerjaan

: Swasta

Alamat

: Gambiran Kaliwungu Kendal

Nomor CM

: C588988

Di rawat

: Rajawali 2A

Tanggal

: 22 Juni 2016

DAFTAR MASALAH
MASALAH AKTIF

TANGGAL

NO

MASALAH

TANGGAL

PASIF
1.

Hemianopsia

27 Juni 2016

bitemporalis
heteronym 2
2

SOL regio suprasella

27 Juni 2016

dd/ adenoma hipofisis

III.

SUBJEKTIF
ANAMNESIS (autoanamnesis dilkukan pada 27 Juni 2016 pukul
10.00 di rajawali 2A)
1. Keluhan Utama : Pandangan mata kabur
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Lokasi

: Kedua mata

Onset

: 6 bulan yang lalu

Kronologi

: 6 bulan sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh

pandangan mata kabur. Mata kabur dirasakan terus menerus
sepanjang hari baik saat melihat dekat maupun jauh,
sehingga pasien harus mendekatkan buku waktu membaca,
dan melihat benda tidak jelas. Mata kabur seperti melihat
kabut (-), mata merah (-), mata berair (-), mual (-), muntah
2

(-), berat badan turun (-), riwayat penggunaan kacamata

karena rabun jauh (+). Kemudian pasien pergi ke optik
untuk cek keadaan mata apakah tajam penglihatannya
bertambah buruk. Kemudian pasien dikatakan bahwa tajam
penglihatan bertambah buruk, sehingga pasien diberikan
lensa kacamata baru. Setelah itu keluhan pasien dirasakan
membaik. tidak ditemukan keluhan nyeri kepala, mual, dan
muntah. Gejala hormonal??
3. Riwayat Penyakit Dahulu

Tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya

Riwayat penggunaan KB jenis apa berapa tahun .
Hipertensi disangkal
Diabetes melitus disangkal
Tumor/keganasan disangkal

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak pernah sakit seperti ini

Riwayat stroke, hipertensi, sakit jantung, dan diabetes mellitus,

tumor dalam keluarga disangkal

5. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien bekerja sebagai swasta. Pendidikan terakhir SMP, janda
Pembiayaan menggunakan BPJS.
Kesan : sosial ekonomi kurang.
OBJEKTIF
1. Status Praesens
KU
Kesadaran

: Compos mentis
`

: GCS = E4M6V5 = 15

Frekuensi nafas

: 20 kali/menit

Frekuensi nadi

: 84x kali/menit

Tekanan darah

: 120/80 mmHg

Suhu

: 36,50C

Nyeri

: VAS 2 ?

Kepala

: Mesosefali

Mata

: konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)

Leher

: tegak, kaku kuduk (-), pembesaran limfonodi (-)

Dada

: simetris, retraksi (-)

Jantung

: Ictus cordis tidak tampak

Pa

: Ictus cordis teraba di SIC V 2 cm medial LMCS

Pe

: Konfigurasi jantung normal

Au

: BJ I-II normal, bising (-), gallop (-)

: Simetris saat statis dan dinamis

Pa

: Stem fremitus kanan=kiri

Pe

: Sonor di seluruh lapang paru

Au

: SD vesikuler (+/+), ST (-)

: Datar

Au

: Bising usus (+) normal

Pe

: Timpani

Pa

: Supel, hepar dan lien tidak teraba

Paru

Perut

Alat kelamin

: Dalam batas normal

2. Status Psikikus
Cara berpikir

: realistik

Perasaan hati

: eutimik

Ingatan

: cukup

Kecerdasan

: cukup

3. Status Neurologikus
A. Kepala
Bentuk

: mesosefali

Simetris

: (+)

Nyeri tekan

: (-)
4

Pulsasi

: (-)

B. Leher
Sikap

: tegak

Pergerakan

: bebas

Kaku kuduk

: (-)

C. Susunan Saraf Pusat

N.I Olfaktorius

Kanan

Kiri

Subjektif

Objektif

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

N.II Opticus

Kanan

Kiri

Tajam penglihatan

< 3/60

< 3/60 (

Sisi lateral

Sisi lateral

menghilang

menghilang

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

N.III Oculomotorius

Kanan

Kiri

Sela mata

1,5 cm

1,5 cm

Gerak bulbus

Bebas

Bebas

Strabismus

Nystagmus

Eksoftalmus

2,5 mm

2,5 mm

Bentuk pupil

Bulat

Bulat

Reflek sinar

Reflek konvergensi

Reflek konsensual

Melihat kembar

N.IV Trochlearis

Kanan

Kiri

Gerak mata

Bebas

Bebas

Lap.penglihatan
Melihat warna
Fundus oculi

Pupil diameter

Sikap bulbus

Sentral

Sentral

Melihat kembar

N.V Trigeminus

Kanan

Kiri

Membuka mulut

Mengunyah

Menggigit

Reflek kornea

Sensibilitas muka

N.VI Abduscens

Kanan

Kiri

Sentral

Sentral

Melihat kembar

N.VII Facialis

Kanan

Kiri

Menutup mata

Memperlihatkan gigi

Bersiul

Mengerutkan dahi

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Kanan

Kiri

Tes gesekan

Detik arloji

Suara berbisik

Tes rinne

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tes weber

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tes swabach

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Kanan

Kiri

Gerak mata ke lateral

Sikap bulbus

Perasa lidah
N.VIII
Vestibulocochlearis

N.IX
Glossopharyngeus

Perasa lidah

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Sensibilitas pharynx
N.X Vagus
Arcus pharynx

Simetris, uvula di tengah

Bicara

Normal

Menelan

(+)

Okulokardiak

Normal

N.XI Accesorius

Kanan

Kiri

Mengangkat bahu

Memalingkan kepala

N.XII Hypoglossus
Pergerakan lidah

Normal

Tremor lidah

Tidak ada

Artikulasi

Tidak ada

Deviasi

Tidak ada

D. Badan dan Anggota Gerak

Badan
Motorik
Respirasi

Normal

Duduk

Normal

Bentuk columna

Normal

vertebralis
Pergerakan columna

Bebas

vertebralis
Sensibilitas
Sensibilitas taktil

Tidak dilakukan

Perasaan nyeri

Tidak dilakukan

Termal

Tidak dilakukan

Diskriminasi 2 titik

Tidak dilakukan

Getar

Tidak dilakukan

Refleks
Refleks kulit atas

(-)

Refleks kulit tengah

(-)

Refleks kulit bawah

(-)

Anggota gerak atas

Motorik

Kanan

Kiri

5-5-5

5-5-5

Tonus

Normotonus

Normotonus

Trofi

Eutrofi

Eutrofi

Refleks

Kanan

Kiri

Refleks biceps

++

++

Refleks triceps

++

++

Refleks radius

++

++

Refleks ulna

++

++

Refleks Hoffmann

Refleks Tromner

Kanan

Kiri

Sensibilitas taktil

Perasaan nyeri

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Diskriminasi 2 titik

Perasaan lokalis

Posisi

Tidak diperiksa

Tidak diperiksa

Pergerakan
Kekuatan

Sensibilitas

Termal

Perasaan getar
Anggota gerak bawah

Motorik

Kanan

Kiri

5-5-5

5-5-5

Tonus

normotonus

normotonus

Trofi

eutrofi

eutrofi

Refleks

Kanan

Kiri

Refleks patella

++

++

Refleks achilles

++

++

Refleks babinsky

Refleks chaddock

Refleks schaefer

Refleks oppenheim

Refleks gordon

Refleks gonda

Refleks bing

Refleks mendel-

Refleks rossolimo

Klonus paha

Klonus kaki

Tes lasegue

Tes kernig

Kanan

Kiri

Sensibilitas taktil

Perasaan nyeri

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Diskriminasi 2 titik

Perasaan lokalis

Posisi

Pergerakan
Kekuatan

bechterew

Sensibilitas

Termal

Perasaan getar

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

E. Koordinasi, GAIT, dan Keseimbangan

Cara berjalan

: Tidak dilakukan

Tes Romberg

: Tidak dilakukan

Tes Romberg dipertajam

: Tidak dilakukan

Ataxia

: Tidak dilakukan

Disdiadokinesia

: Tidak dilakukan

Rebound Phenomenon

: Tidak dilakukan

Dismetri

: Tidak dilakukan

Mengapa tidak dilakukan?

F. Gerakan-gerakan Abnormal
Tremor

: Tidak ditemukan

Athethose

: Tidak ditemukan

Myocloni

: Tidak ditemukan

Chorea

: Tidak ditemukan

G. Alat Vegetatif

IV.

Miksi

: Dalam batas normal

Defekasi

: Dalam batas normal

RINGKASAN
Pemeriksaan
Kesadaran

: Compos mentis, GCS = E4M6V5 = 15

Tekanan darah

: 120/80 mmHg

Frekuensi nadi

: 84 kali/menit

Frekuensi nafas

: 20 kali/menit

Suhu

: 36,50C

10

Kepala

: Mesosefal

Leher

: tegak, kaku kuduk (-)

Nn. Cranialies

: Dalam batas normal ?? terdapat penyempitan

lapangan pandang?

Motorik

Superior

Inferior

Gerakan

+/+

+/+

Kekuatan

5-5-5/5-5-5

5-5-5/5-5-5

Tonus

normo/normo

normo/normo

Trofi

eutrofi/eutrofi

eutrofi/eutrofi

Ref. Fisiologis

++/++

++/++

Ref. Patologis

-/-

-/-

Klonus paha

Klonus kaki

Sensibilitas

(+)

Vegetatif
V.

(+)

Dalam batas normal

DIAGNOSIS

1. Diagnosis Klinik

: Hemianopsia bitemporalis heteronym

2. Diagnosis Topik

: Chiasma opticum

3. Diagnosis Etiologik

: SOL regio suprasella dd/ adenoma hipofisis

VI.
Ip Dx

RENCANA AWAL
:S:O : Darah rutin, ureum, kreatinin, GDS, PTT, PTTK untuk
apa? MRI Kepala kontras (axial sagial coronal)?

Ip Rx
Ip Mx

: : Tanda vital, keadaan umum

Ip Ex

11

Menjelaskan

kepada

pasien

dan

keluarga

pasien

mengenai

kemungkinan penyakit yang diderita dan pemeriksaan lain yang akan

dilakukan untuk menegakan diagnosis

Menjelaskan bahwa kemungkinan akan dilakukan operasi untuk

menghilangkan penyebab gangguan penglihatan pada pasien.

Meenjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien mengenai risiko dan

komplikasi apabila dilakukan tindakan operasi.

Setelah hasil MRI ada dibuat lagi initial plan nya tindakan operasi??

12

Gambar 1. Hasil MRI Kepala

13

Gambar 2. Hasil MRI Kepala

Gambar 3. Hasil MRI Kepala

14

Pemeriksaan MRI brain dengan kontras

Kesan :

Gambaran massa tumor extraaxial batas tegas tepi reguler pada regio sellasuprasella dengan ukuran sekitar AP 25,3 x LL 27,6 x CC 24,3

mmsuspek MENINGIOMA
Massa tumor tampak menempel dan mendesak chiasma opticus
Tak tampak penekanan nervus opticus pars intracranial kanan kiri
Tak tampak encasement vascular regio sellae oleh massa tumor
Tak tampak tanda peningkatan tekanan intracranial saat ini
Penebalan mukosa dasar sinus maxillaris kanan

15