ENSEFALITIS

A.

DEFINISI
Ensefalitis adalah suatu peradangan pada parenkim otak. Dari perspektif

epidemiologi dan patofisiologi, ensefalitis berbeda dari meningitis, meskipun pada

evaluasi klinis, keduanya mempunyai tanda dan gejala inflamasi meningeal, seperti
photophobia, sakit kepala, atau leher kaku.15

B.

INSIDEN dan EPIDEMIOLOGI

Insiden ensefalitis di seluruh dunia sulit untuk ditentukan. Sekitar 150-3000

kasus, yang kebanyakan ringan dapat terjadi setiap tahun di Amerika Serikat.
Kebanyakan kasus herpes virus ensefalitis di Amerika Serikat.
Arboviral ensefalitis lebih lazim dalam iklim yang hangat dan insiden bervariasi
dari daerah ke daerah dan dari tahun ke tahun. St Louis ensefalitis adalah tipe yang
paling umum, ensefalitis arboviral di Amerika Serikat, dan ensefalitis Jepang adalah
tipe yang paling umum di bagian lain dunia. Ensefalitis lebih sering terjadi pada
anak-anak dan orang dewasa muda.16

C.

ETIOLOGI
Penyebab ensefalitis yang paling sering adalah infeksi karena virus. Beberapa

contoh termasuk:

20

Herpes virus
Arbovirus ditularkan oleh nyamuk kutu dan serangga lainnya
Rabies ditularkan melalui gigitan hewan
Ensefalitis mempunyai dua bentuk, yang dikategorikan oleh dua cara

virus dapat menginfeksi otak :

Ensefalitis primer. Hal ini terjadi ketika virus langsung menyerang otak dan
saraf tulang belakang. Hal ini dapat terjadi setiap saat (ensefalitis sporadis),

sehingga menjadi wabah (epidemik ensefalitis).

Ensefalitis sekunder. Hal ini terjadi ketika virus pertama menginfeksi bagian
lain dari tubuh kemudian memasuki otak.

Infeksi bakteri dan parasit seperti toksoplasmosis dapat menyebabkan ensefalitis

pada orang yang memiliki sistem kekebalan tubuh yang lemah.
Berikut adalah beberapa penyebab yang lebih umum ensefalitis:
Virus herpes
Beberapa virus herpes yang menyebabkan infeksi umum juga dapat
menyebabkan ensefalitis. Ini termasuk:
* Herpes simpleks virus. Ada dua jenis virus herpes simpleks (HSV) infeksi.
HSV tipe 1 (HSV-1) lebih sering menyebabkan cold sores lepuh demam atau
sekitar mulut Anda. HSV tipe 2 (HSV-2) lebih sering menyebabkan herpes
genital. HSV-1 merupakan penyebab paling penting dari ensefalitis sporadis
yang fatal di Amerika Serikat, tetapi juga langka.

21

* Varicella-zoster virus. Virus ini bertanggung jawab untuk cacar air dan herpes
zoster. Hal ini dapat menyebabkan ensefalitis pada orang dewasa dan anakanak, tetapi cenderung ringan.
* Virus Epstein-Barr. Virus herpes yang menyebabkan infeksi mononucleosis.
Jika ensefalitis berkembang, biasanya ringan, tetapi dapat berakibat fatal
pada sejumlah kecil kasus.
Infeksi pada Anak
Pada kasus yang jarang, ensefalitis sekunder terjadi setelah infeksi virus
anak dan dapat dicegah dengan vaksin, termasuk:
* Campak (rubeola)
* Mumps
* Campak Jerman (rubella)
Dalam kasus

tersebut

ensefalitis

mungkin

disebabkan karena

reaksi

hipersensitivitas - reaksi yang berlebihan dari sistem kekebalan tubuh untuk

suatu zat asing / antigen.
Arboviruses
Virus yang ditularkan oleh nyamuk dan kutu (arboviruses) dalam
beberapa tahun terakhir, menghasilkan epidemi ensefalitis. Organisme yang
menularkan penyakit hewan dari satu host ke yang lain disebut vektor. Nyamuk
adalah vektor untuk transmisi ensefalitis dari burung atau tikus ke manusia.
Jenis ensefalitis ini cukup jarang.16

22

KLASIFIKASI
1. ENSEFALITIS SUPURATIVA
Bakteri penyebab ensefalitis supurativa adalah : staphylococcus aureus,
streptococcus, E.coli dan M.tuberculosa.
- Patogenesis
Peradangan dapat menjalar ke jaringan otak dari otitis media, mastoiditis,
sinusitis, atau dari piema yang berasl dari radang, abses di dalam paru,
bronchiektasi, empiema, osteomeylitis cranium, fraktur terbuka, trauma yang
menembus ke dalam otak dan tromboflebitis. Reaksi dini jaringan otak terhadap
kuman yang bersarang adalah edema, kongesti yang disusul dengan pelunakan
dan pembentukan abses. Disekeliling daerah yang meradang berproliferasi
jaringan ikat dan astrosit yang membentuk kapsula. Bila kapsula pecah
terbentuklah abses yang masuk ventrikel.
- Manifestasi klinis
Secara umum gejala berupa trias ensefalitis ;
1.Demam
2.Kejang
3.Kesadaran menurun
Bila berkembang menjadi abses serebri akan timbul gejala-gejala infeksi
umum, tanda- tanda meningkatnya tekanan intracranial yaitu : nyeri kepala
yang kronik dan progresif,muntah, penglihatan kabur, kejang, kesadaran

23

menurun, pada pemeriksaan mungkin terdapat edema papil.Tanda-tanda deficit

neurologist tergantung pada lokasi dan luas abses.
2. ENSEFALITIS SIPHYLIS
- Patogenesis
Disebabkan oleh Treponema pallidum. Infeksi terjadi melalui permukaan
umumnya sewaktu kontak seksual. Setelah penetrasi melalui epithelium yang
terluka, kuman tiba di sistim limfatik, melalui kelenjar limfe kuman diserap
darah sehingga terjadi spiroketemia. Hal ini berlangsung beberapa waktu
hingga menginvasi susunan saraf pusat. Treponema pallidum akan tersebar
diseluruh korteks serebri dan bagianbagian lain susunan saraf pusat.
- Manifestasi klinis
Gejala ensefalitis sifilis terdiri dari dua bagian :
1. Gejala-gejala neurologist
Kejang-kejang yang datang dalam serangan-serangan, afasia, apraksia,
hemianopsia, kesadaran mungkin menurun,sering dijumpai pupil AgryllRobertson,nervus opticus dapat mengalami atrofi. Pada stadium akhir timbul
gangguanan-gangguan motorik yang progresif.
2. Gejala-gejala mental
Timbulnya proses dimensia yang progresif, intelgensia yang mundur perlahanlahan yang mula-mula tampak pada kurang efektifnya kerja, daya konsentrasi
mundur, daya ingat berkurang, daya pengkajianterganggu.

24

3. ENSEFALITIS VIRUS
Virus yang dapat menyebabkan radang otak pada manusia :
1. Virus RNA
Paramikso virus : virus parotitis, irus morbili
Rabdovirus : virus rabies
Togavirus : virus rubella flavivirus (virus ensefalitis Jepang B, virus dengue)
Picornavirus : enterovirus (virus polio, coxsackie A,B,echovirus)
Arenavirus : virus koriomeningitis limfositoria
2. Virus DNA
Herpes virus : herpes zoster-varisella, herpes simpleks, sitomegalivirus, virus
Epstein-barr
Poxvirus : variola, vaksinia
Retrovirus : AIDS
- Manifestasi klinis
Dimulai dengan demam, nyeri kepala, vertigo, nyeri badan, nausea, kesadaran
menurun, timbul serangan kejang-kejang, kaku kuduk, hemiparesis dan
paralysis bulbaris.
4. ENSEFALITIS KARENA PARASIT
a. Malaria serebral
Plasmodium falsifarum penyebab terjadinya malaria serebral. Gangguan utama
terdapat didalam pembuluh darah mengenai parasit. Sel darah merah yang
terinfeksi plasmodium falsifarum akan melekat satu sama lainnya sehingga
25

menimbulkan penyumbatan-penyumbatan. Hemorrhagic petechia dan nekrosis

fokal yang tersebar secara difus ditemukan pada selaput otak dan jaringan otak.
Gejala-gejala yang timbul : demam tinggi.kesadaran menurun hingga koma.
Kelainan neurologik tergantung pada lokasi kerusakan-kerusakan.
b. Toxoplasmosis
Toxoplasma gondii pada orang dewasa biasanya tidak menimbulkan
gejalagejala kecuali dalam keadaan dengan daya imunitas menurun. Didalam
tubuh manusia parasit ini dapat bertahan dalam bentuk kista terutama di otot
dan jaringan otak.
c. Amebiasis
Amuba genus Naegleria dapat masuk ke tubuh melalui hidung ketika berenang
di air yang terinfeksi dan kemudian menimbulkan meningoencefalitis akut.
Gejala-gejalanya adalah demam akut, nausea, muntah, nyeri kepala, kaku
kuduk dan kesadaran menurun.
d. Sistiserkosis
Cysticercus cellulosae ialah stadium larva taenia. Larva menembus mukosa dan
masuk kedalam pembuluh darah, menyebar ke seluruh badan. Larva dapat
tumbuh menjadi sistiserkus, berbentuk kista di dalam ventrikel dan parenkim
otak. Bentuk rasemosanya tumbuh didalam meninges atau tersebar didalam
sisterna. Jaringan akan bereaksi dan membentuk kapsula disekitarnya. Gejajagejala neurologik yang timbul tergantung pada lokasi kerusakan.

26

5. ENSEFALITIS KARENA FUNGUS

Fungus yang dapat menyebabkan radang antara lain : candida albicans,
Cryptococcus neoformans,Coccidiodis, Aspergillus, Fumagatus dan Mucor
mycosis. Gambaran yang ditimbulkan infeksi fungus pada sistim saraf pusat
ialah meningo-ensefalitis purulenta. Faktor yang memudahkan timbulnya
infeksi adalah daya imunitas yang menurun.
6. RIKETSIOSIS SEREBRI
Riketsia dapat masuk ke dalam tubuh melalui gigitan kutu dan dapat
menyebabkan Ensefalitis. Di dalam dinding pembuluh darah timbul noduli
yang terdiri atas sebukan sel-sel mononuclear, yang terdapat pula disekitar
pembuluh darah di dalam jaringan otak. Didalam pembuluh darah yang terkena
akan terjadi trombosis. Gejala-gejalanya ialah nyeri kepala, demam, mula-mula
sukar tidur, kemudian mungkin kesadaran dapat menurun. Gejala-gejala
neurologik menunjukan lesi yang tersebar.17, 18,

Faktor Risiko
Beberapa faktor yang menyebabkan risiko lebih besar adalah:
* Umur. Beberapa jenis ensefalitis lebih lazim atau lebih parah pada anak-anak
atau orang tua.
* Sistem kekebalan tubuh semakin lemah. Jika memiliki defisiensi imun,
misalnya karena AIDS atau HIV, melalui terapi kanker atau transplantasi
organ, maka lebih rentan terhadap ensefalitis.
27

* Geografis daerah. Mengunjungi atau tinggal di daerah di mana virus nyamuk

umum meningkatkan risiko epidemi ensefalitis.
* Kegiatan luar. Jika memiliki pekerjaan outdoor atau mempunyai hobi, seperti
berkebun, joging, golf atau mengamati burung, harus berhati-hati selama
wabah ensefalitis.
* Musim. Penyakit yang disebabkan nyamuk cenderung lebih menonjol di akhir
musim panas dan awal musim gugur di banyak wilayah Amerika Serikat.16

PATOFISIOLOGI
Virus / Bakteri

Mengenai CNS

Ensefalitis

Kejaringan susuna saraf pusat

TIK meningkat

Kerusakana susunan saraf

pusat

nyeri kepala

- gangguan penglihatan

kejang spastic
- gangguan bicara
28

mual, muntah

- gangguan pendengaran

resiko cedera
- kelemahan gerak
BB turun
- gangguan sensorik
motorik
nutrisi kurang

Gambar 4. Patofisiologi Ensefalitis

( Dikutip dari kepustakaan 19)

Patogenesis dari encephalitis mirip dengan pathogenesis dari viral meningitis,

yaitu virus mencapai Central Nervous System melalui darah (hematogen) dan melalui
saraf (neuronal spread). Penyebaran hematogen terjadi karena penyebaran ke otak
secara langsung melalui arteri intraserebral. Penyebaran hematogen tak langsung
dapat juga dijumpai, misalnya arteri meningeal yang terkena radang dahulu. Dari
arteri tersebut itu kuman dapat tiba di likuor dan invasi ke dalam otak dapat terjadi
melalui penerobosan dari pia mater.
Selain penyebaran secara hematogen, dapat juga terjadi penyebaran melalui
neuron, misalnya pada encephalitis karena herpes simpleks dan rabies. Pada dua
penyakit tersebut, virus dapat masuk ke neuron sensoris yang menginnervasi port
dentry dan bergerak secara retrograd mengikuti axon-axon menuju ke nukleus dari

29

ganglion sensoris. Akhirnya saraf-saraf tepi dapat digunakan sebagai jembatan bagi
kuman untuk tiba di susunan saraf pusat.
Sesudah virus berada di dalam sitoplasma sel tuan rumah, kapsel virus
dihancurkan. Dalam hal tersebut virus merangsang sitoplasma tuan rumah untuk
membuat protein yang menghancurkan kapsel virus. Setelah itu nucleic acid virus
berkontak langsung dengan sitoplasma sel tuan rumah. Karena kontak ini sitoplasma
dan nukleus sel tuan rumah membuat nucleic acid yang sejenis dengan nucleic acid
virus. Proses ini dinamakan replikasi
Karena proses replikasi berjalan terus, maka sel tuan rumah dapat dihancurkan.
Dengan demikian partikel-partikel viral tersebar ekstraselular. Setelah proses invasi,
replikasi dan penyebaran virus berhasil, timbullah manifestasi-manifestasi toksemia
yang kemudian disususl oleh manifestasli lokalisatorik. Gejala-gejala toksemia terdiri
dari sakit kepala, demam, dan lemas-letih seluruh tubuh. Sedang manifestasi
lokalisatorik akibat kerusakan susunan saraf pusat berupa gannguan sensorik dan
motorik (gangguan penglihatan, gangguan berbicara,gannguan pendengaran dan
kelemahan anggota gerak), serta gangguan neurologis yakni peningkatan TIK yang
mengakibatkan nyeri kepala, mual dan muntah sehinga terjadi penurunan berat
badan.19

30

DIAGNOSIS
1. Manifestasi Klinis
Secara umum gejala berupa trias ensefalitis :
1. Demam
2. Kejang
3. Kesadaran menurun
Bila berkembang menjadi abses serebri akan timbul gejala-gejala infeksi umum

dengan tanda-tanda meningkatnya tekanan intrakranial yaitu : nyeri kepala yang

kronik dan progresif, muntah, penglihatan kabur, kejang, kesadaran menurun. Pada
pemeriksaan mungkin terdapat edema papil. Tanda-tanda defisit neurologis
tergantung pada lokasi dan luasnya abses.
2. Pemeriksaan Radiologi
CT Scan dan MRI sekarang merupakan pilihan tepat untuk menyelidiki
suspek lesi pada otak.
- CT Scan
Sifat atau komposisi jaringan dapat ditentukan dengan melihat kepadatan atau
nilai Hounsfield. Ada empat kategori kepadatan secara umum, yaitu pengapuran
tulang atau yang sangat padat dan putih terang, kepadatan jaringan lunak yang
menunjukkan berbagai nuansa warna abu-abu, kepadatan lemak yang berwarna abuabu gelap dan udara yang berwarna hitam. Dengan menerapkan prinsip-prinsip ini,
dimungkinkan untuk menentukan bagian yang terlihat pada CT scan apapun, dan CT
scan kepala pada khususnya.20,21
CT scan kepala dapat menunjukkan :

31

1. CT bisa menunjukkan hipodens pada pre kontras-hyperdensity pada

post kontras salah satu atau kedua lobus temporal, edema / massa
dan kadang-kadang peningkatan kontras.
2. Lesi isodens atau hipodens berbentuk bulat cincin, noduler atau pola
homogen dan menyangat dengan kontras, tempat predileksi pada
hemisfer (grey-white junction).
3. Bias ditemukan edema cerebri.
4. Kadang disertai tanda-tanda perdarahan.

Gambar 1. CT Scan otak pada seorang gadis dengan Rasmussen's encephalitis

32

MRI ( Magnetic Resonance Imaging )

Gambaran ensefalitis pada MRI di dapatkan :
1. Perubahan patologis yang biasanya bilateral pada bagian medial
lobus temporalis dan bagian inferior lobus frontalis ( adanya lesi ).
2. Lesi isointens atau hipointens berbentuk bulat cincin, noduler atau
pola homogen dan menyangat dengan kontras, tempat predileksi
pada hemisfer (grey-white junction), pada T1WI.
3. Hiperintens lesi pada T2WI dan pada flair tampak hiperintens .

Gambar

2.

Gambar

proton

density-Axial pada wanita 62

tahun dengan ensefalitis herpes
yangmenunjukkan hyperintensity
T2, melibatkan lobus temporal
kanan.

Gambar 3. Axial nonenhanced

gambar T1-menunjukkan cortical
hyperintensity

(panah)

sesuai

dengan petechial hemorrhage.

Secara umum, adalah patologis

33

tetapi

kurang

digambarkan

pada

umum
ensefalitis

herpes.
Gambar 4 : Axial gadolinium T1
menunjukkan peningkatan citra
lobus temporal kanan anterior
dan gyrus Parahippocampalis.
Pada ujung anterior temporal
kanan

adalah

hypointense,

daerah seperti bulan sabit yang

dikelilingi oleh meningkatnya
abses epidural.

Gambar 5. Axial menunjukkan

citra difusi terbatas pada lobus
temporal medial kiri yang sesuai
dengan ensefalitis herpes. Pasien
ini juga memiliki hasil positif
pada uji reaksi polymerase chain
untuk herpes simplex virus, baik
34

yang

sensitif

maupun

yang

spesifik. Selain itu, pada hasil

EEG

didapatkan

epileptiform

periodik

lateralized,

yang

mendukung diagnosis ensefalitis

herpes.

Gambar 6. Coronal T2 menunjukkan

citra hyperintensity di lobus temporal
kiri

(panah)

kelainan

yang

serupa

dengan

difus. Dapat dilihat

pada

Gambar 11. Sehingga dapat dikatakan

ensefalitis herpes. Pada pasien dengan
infeksi HHV6, di samping
abnormalitas

lobus

tengah

temporal,

hyperintensity T2 normal telah terlihat

dan di inferior frontal, sehingga dapat
ditentukan diagnosis. Dapat terlihat 2
pencitraan khas: satu terlihat pada orang
dewasa yang lebih tua melibatkan
hyperintensity T2 terbatas pada lobus
temporal medial; pada orang remaja,
35

pola yang lebih bervariasi menunjukkan

difus,

batasan

dinyatakan
nekrosis,

focal

normal,
atau

dengan
difus

daerah

focal

MR

korteks
kecil

hyperintensity T2 abnormal.

Gambar 7. MRI: Herpes encephalitis.

36

Gambar 8. MRI pasien, perempuan, 8 tahun, dengan ensefalitis Rasmussen. A.

Desember 2008, pasien datang dengan keluhan kepala dan continu epilepsia
parsial. Terdapat lesi dengan pembengkakan otak lokal di lobus parietal dan
oksipital kanan serta cerebellar hemisphere kanan. B. April 2009, pasien yang
sama, sekarang hilang kesadaran dengan continua epilepsia partialis. Terdapat
perkembangan ensefalitis - hemispher otak kiri telah terlihat dengan
pembengkakan otak yang parah dan pergeseran struktur garis tengah

37

Gambar 16. Herpes simpleks tipe 1 ensefalitis pada seorang anak 11 tahun. gambar a.
T2-tertimbang menunjukkan lesi bilateral hyperintense dalam lobus temporal (panah).
b. gambar DW jelas menunjukkan lesi ini sebagai hyperintense (anak panah). c.
gambar ADC menunjukkan penurunan ADC ini lesi (panah).
3. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium :
- Pemeriksaan darah lengkap, ditemukan jumlah leukosit meningkat.
- Pemeriksaan cairan serobrospinal :cairan jemih, jumlah sel diatas normal,
hitung jenis didominasi oleh limfosit, protein dan glukosa normal atau
meningkat
Pemeriksaan lainnya :
- EEG didapatkan gambaran penurunan aktivitas atau perlambatan.

KOMPLIKASI

38

Kemungkinan komplikasi ensefalitis termasuk kejang, kerusakan otak yang

menyebabkan hilangnya sensasi, koordinasi dan kontrol di daerah-daerah tubuh
tertentu, dan / atau kesulitan bicara, dan kematian. Selaput yang mencakup dan
melampirkan otak (meninges) juga mungkin terlibat, dan membran ini dapat
mengalami peradangan (meningoencephalitis).22
I

PENATALAKSANAAN
1. Ensefalitis supurativa
-

Ampisillin 4 x 3-4 g per oral selama 10 hari.

Cloramphenicol 4 x 1g/24 jam intra vena selama 10 hari.

2. Ensefalitis syphilis
-

Penisillin G 12-24 juta unit/hari dibagi 6 dosis selama 14 hari

Penisillin prokain G 2,4 juta unit/hari intra muskulat + probenesid 4 x

500mg oral selama 14 hari.

Bila alergi penicillin :

-

Tetrasiklin 4 x 500 mg per oral selama 30 hari

Eritromisin 4 x 500 mg per oral selama 30 hari

Cloramfenicol 4 x 1 g intra vena selama 6 minggu

Seftriaxon 2 g intra vena/intra muscular selama 14 hari.

3. Ensefalitis virus
-

Pengobatan simptomatis
Analgetik dan antipiretik : Asam mefenamat 4 x 500 mg
39

Anticonvulsi : Phenitoin 50 mg/ml intravena 2 x sehari.

-

Pengobatan antivirus diberikan pada ensefalitis virus dengan penyebab

herpes zoster-varicella.
Asiclovir 10 mg/kgBB intra vena 3 x sehari selama 10 hari atau 200 mg
peroral tiap 4 jam selama 10 hari.

4. Ensefalitis karena parasit

-

Malaria serebral
Kinin 10 mg/KgBB dalam infuse selama 4 jam, setiap 8 jam hingga
tampak perbaikan.

Toxoplasmosis
Sulfadiasin 100 mg/KgBB per oral selama 1 bulan
Pirimetasin 1 mg/KgBB per oral selama 1 bulan
Spiramisin 3 x 500 mg/hari

Amebiasis
Rifampicin 8 mg/KgBB/hari.

5. Ensefalitis karena fungus

-

Amfoterisin 0,1- 0,25 g/KgBB/hari intravena 2 hari sekali minimal 6

minggu

Mikonazol 30 mg/KgBB intra vena selama 6 minggu.

6. Riketsiosis serebri
-

Cloramphenicol 4 x 1 g intra vena selama 10 hari

Tetrasiklin 4x 500 mg per oral selama 10 hari. 19

40

PROGNOSIS
Angka kematian untuk ensefalitis berkisar antara 35-50%. Pasien yang

pengobatannya terlambat atau tidak diberikan antivirus (pada ensefalitis

Herpes

Simpleks) angka kematiannya tinggi bisa mencapai 70-80%. Pengobatan dini

dengan asiklovir akan menurukan mortalitas menjadi 28%.
Sekitar 25% pasien ensefalitis meninggal pada stadium akut. Penderita
yang hidup 20-40%nya akan mempunyai komplikasi atau gejala sisa
Gejala sisa lebih sering ditemukan dan lebih berat pada ensefalitis yang tidak
diobati. Keterlambatan pengobatan yang lebih dari 4 hari memberikan prognosis
buruk, demikian juga koma. Pasien yang mengalami koma seringkali meninggal atau
sembuh dengan gejala sisa yang berat.
Banyak kasus ensefalitis adalah infeksi dan recovery biasanya cepat ensefalitis
ringan biasanya pergi tanpa residu masalah neurologi. Dan semuanya 10% dari
kematian ensefalitis dari infeksinya atau komplikasi dari infeksi sekunder .
Beberapa

bentuk ensefalitis

mempunyai

bagian

berat termasuk herpes

ensefalitis dimana mortality 15-20% dengan treatment dan 70-80% tanpa treatment.

41

42