Anda di halaman 1dari 7

ANALISA KASUS

Pasien seorang anak laki-laki usia 8 tahun 7 bulan dengan keluhan sesak napas dan batuk
berdahak. Sesak napas dirasakan sejak 1 bulan yang lalu dengan frekuensi tidak menentu
(hilang timbul) dan lebih sering muncul pada malam hari. Batuk berdahak muncul sejak 2
minggu yang lalu dan hilang timbul, dahak sulit dikeluarkan. Pasien mengakui sempat
mengalami nyeri pada bagian paha sampai ke lutut yang hilang timbul dan sering berpindahpindah, seringkali membuat pasien merasa sangat lemas untuk mengerakkan kaki. Namun,
pasien tidak merasakan panas, bengkak atau kemerahan pada sendi lutut. Pasien juga mulai
sering mengalami kelelahan saat beraktivitas kurang lebih 1 bulan terakhir. Orangtua pasien
menyatakan berat badan pasien turun dalam 2 bulan terakhir, dari 30 kg menjadi 25 kg. Pada

1 bulan terakhir, pasien mulai mengalami pembesaran testis dan melakukan pengobatan ke
RS Kotabumi dan direncanakan untuk operasi namun dalam persiapan, ketika dilakukan
pemeriksaan didapatkan pasien mengalami kelainan di bagian jantung dan disarankan rujuk
ke RSAM. Os tidak pernah mengalami penyakit serupa sebelumnya, hanya terbatas pada
penyakit varikokel yang diderita selama 1 bulan. Di keluarga os tidak ada yang memiliki
riwayat penyakit jantung, namun nenek mengalami kencing manis dan tidak ada yang
mengalami asma
Pada pemeriksaan fisik didapatkan nadi 98 kali/menit, laju napas 25 kali/menit, suhu 36,6 C
dan tekanan darah tangan kanan 120/80, tekanan darah tangan kiri 120/60, tekanan darah kaki
kanan 110/70 dan tekanan darah kaki kiri 110/70. Pada pemeriksaan fisik jantung didapatkan
ictus cordis terlihat, ictus cordis teraba di ICS 5 aksila anterior, terdapat pembesaran jantung
dan pada auskultasi didapatkan BJ 1 & 2 reguler terdapat murmur (bising) saat ejeksi sistol
(bising ejeksi sistol), pada pemeriksaan paru didapatkan gerak pernapasan simetris, ekspansi
dada simetris, tidak ada nyeri tekan, sonor pada seluruh lapang paru dan auskultasi
didapatkan ronki basah di basal paru. Pada hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan nilai
Hb 11,3 gr/dl, Leukosit 6800, dan trombosit 309.000, dengan ASTO positif dan CRP +/ 12.
Pada hasil rontgent thoraks dada, didapatkan cor membesar ke lateral kanan dan kiri apex
membulat di atas diafragma, pinggang jantung normal dan corakan bronkovaskuler
bertambah. Kesan didapatkan kardiomegali dengan kemungkinan chamber yang mengalami
dilatasi adalah ventrikel kanan, atrium kanan dan atrium kiri. Pada pemeriksaan
echocardiografi didapatkan kesan regurgitasi mitral berat, regurgitasi trikuspid ringan dan
aorta stenosis ringan.
Diagnosis ditegakkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang. Kecurigaan akan
adanya PJR (Penyakit Jantung Rematik) bermula dari anamnesis pasien yang mulai
mengalami sesak napas dan kelelahan selama kurang lebih 1 bulan dan nyeri pada bagian
paha sampai ke area lutut. Nyeri berpindah-pindah, namun tidak ada tanda objektif poliartritis
yaitu pembengkakan sendi atau kemerahan pada sendi. Pasien tidak pernah mengalami
sianosis (kebiruan) sejak lahir. Keluhan sesak napas pada pasien dalam 1 bulan terakhir
hilang timbul, namun orangtua pasien mengatakan napas pasien terlihat lebih berat dan sesak
pada malam hari. Sehari-hari sebelum 1 bulan terakhir, pasien aktif dalam kegiatan olahraga
di sekolah, namun kemudian pasien jadi cepat mengalami kelelahan dan mulai jarang
mengikuti kegiatan dengan aktivitas fisik berat. Pasien mengalami batuk berdahak tanpa
bunyi mengi namun juga hilang timbul dalam 1 bulan terakhir. Pasien mengalami demam

yang hilang timbul pada 1 bulan terakhir, dengan demam yang tidak terlalu tinggi. Pada saat
pemeriksaan dilakukan, pasien sedang dalam kondisi tidak sesak, dengan laju nafas
22x/menit, nadi 98x/menit dan suhu 36,6 C. Saat pemeriksaan fisik, didapatkan bising ejeksi
sistolik dan ronki basah di basal paru kanan dan kiri. Pada rontgen thoraks, didapatkan
corakan bronkovaskuler paru bertambah dan cardiomegali dengan dilatasi chamber di
ventrikel kanan, atrium kanan dan atrium kiri. Pada echocardiografi didapatkan kesan
regurgitasi mitral berat, aorta stenosis ringan dan regurgitasi trikuspid ringan.
Pada kondisi ini, kecurigaan cenderung mengarah ke miokarditis. Adanya miokarditis atau
insufisiensi katup yang berat dapat menimbulkan keluhan sesak napas. Pada pemeriksaan
fisik ditemukan adanya hipertesi dan kardiomegali. Pembesaran jantung terjadi bila terdapat
perubahan hemodinamik berat akibat adanya penyakit katup. Pembesaran jantung yang
progresif dapat terjadi sebagai akibat pankarditis, yaitu karena dilatasi jantung akibat
miokarditis ditambah dengan akumulasi cairan perikardium akibat adanya perikarditis.
Penyebab keluhan yang ada pada pasien ini dicurigai adalah penyakit jantung rematik yang
sesuai dengan kriteria Jones pada penyakit jantung rematik.
Pada kasus ini terdapat tanda manifestasi mayor dan minor yang ditemukan berdasarkan
kriteria Jones yaitu:
1. Karditis, karena pada pemeriksaan fisik didapatkan adanya pembesaran jantung dan
bising pada auskultasi, pada rontgent thoraks juga terdapat gambaran kardiomegali
Sedangkan kriteria minor yang ditemukan meliputi:
1. Riwayat demam yang hilang timbul sebelum masuk RS
2. Riwayat atralgia, berupa rasa nyeri pada daerah lutut namun tidak ada tanda
peradangan di sendi lutut
3. Peningkatan reaktan fase akut (C-reactive protein, laju endap darah)
Pada pasien ini ditemukan adanya insufisiensi mitral yang digambarkan dari echocardiografi
berupa regurgitasi mitral berat, hal ini termasuk kedalam kriteria karditis berat karena
terdapat adanya gambaran kardiomegali yang nyata. Insufisiensi mitral lebih sering
merupakan gejala sisa penyakit jantung rematik. Pada insufisiensi ringan bunyi jantung I
normal, sedangkan pada insufisiensi berat bunyi jantung I melemah. Pada pasien ini, bunyi
jantung I masih terdengar normal, dan terdengar bising yang khas di apeks, yaitu bising
pansistolik bersifat meniup, terdengar di apeks dan menjalar ke aksila kiri. Pada dasarnya,

pada valulitis mitral akibat demam reumatik akut, bising jantung yang sering terdengar ialah
kombinasi bising pansistolik dan mid-diastolik di daerah apeks (bising Carrey-Coombs).

Pasien juga mengeluhkan muncul sesak yang hilang timbul dan orangtua pasien mengatakan
sesak lebih sering terlihat pada malam hari. Sesak napas bisa merupakan manifestasi dari
penyakit jantung atau penyakit paru. Diketahui bahwa pasien dan keluarga pasien tidak ada
yang mengalami asma dan batuk lama. Sesak napas yang dialami pasien tidak disertai dengan
bunyi mengi. Jika dibandingkan dengan penelitian yang pernah dilakukan di RSUP Dr. M
Djamil di Padang, sesak merupakan manifestasi atau keluhan utama pada pasien pasien
dengan penyakit jantung rematik. Sebagian besar pasien dengan disfungsi ventrikel kiri
mengeluhkan sesak napas walaupun belum terjadi gagal jantung. Kebanyakan pasien dengan
gangguan ventrikel kiri memiliki respon ventilasi yang berlebihan terhadap latihan.12 Secara
umum pasien PJR mengalami gangguang fungsi jantung, dimana hal ini diakibatkan oleh
kelainan pada katup jantung dan akibat kompensasi jantung sehingga terjadi sesak napas.
Orangtua pasien mengakui bahwa sering muncul demam ringan yang bersifat hilang timbul
dalam 1 bulan terakhir dan batuk berdahak. Demam termasuk dalam kriteria minor dari
kriteria Jones. Demam pada demam rematik umunya ringan, meskipun adakalanya dapat
mencapai 39 C, terutama jika terdapat karditis. Demam merupakan penanda infeksi yang
tidak spesifik dan dapat dijumpai pada banyak penyakit lain, sehingga tidak memiliki arti
diagnosis banding yang bermakna. Demam pada demam reumatik akut jenisnya adalah
demam remiten, tanpa variasi diurnal yang lebar, suhu jarang melebihi 39 C dan biasanya
kembali normal atau hampir normal dalam 2-3 minggu meskipun tanpa pengobatan.
Batuk berdahak sebenarnya bukan termasuk kriteria mayor atau minor dari kriteria Jones.
Namun, batuk berdahak pada pasien ini bisa muncul sebagai bentuk manifestasi infeksi
saluran napas bagian atas oleh bakteri Streptococcus B Hemoliticus grup A. Beberapa bulan
sebelumnya pasien juga mengakui sering mengalami batuk dan flu yang hilang timbul.
Pasien mengeluhkan sempat merasakan nyeri pada kaki, yaitu daerah paha hingga ke lutut
yang tidak spesifik. Nyeri yang dirasakan hilang timbul, seringkali hanya di satu ekstremitas.
Namun, ketika nyeri, pasien mengakui sedikit sulit untuk menggerakkan kaki. Pada sendi
lutut pasien tidak ditemui tanda-tanda peradangan seperti bengkak, kemerahan dan panas.
Nyeri yang dirasakan pasien juga pada dasarnya sulit dibedakan dengan nyeri pada otot. Pada
saat pemeriksaan dilakukan, pasien sedang tidak mengalami kondisi atralgia. Atralgia

merupakan rasa nyeri pada satu sendi atau lebih tanpa disertai peradangan atau keterbatasan
gerak sendi. Gejala ini termasuk dalam kriteria minor pada kriteria Jones, dan harus
dibedakan dengan nyeri otot dan atau jaringan periartikuler lainnya. Atralgia berbeda dengan
artritis, yang merupakan kriteria mayor. Artritis menyatakan secara tidak langsung adanya
radang aktif pada sendi, ditandai oleh nyeri yang hebat, bengkak, eritema dan demam; semua
gejala ini tidak mesti ada, namun yang paling mencolok adalah nyeri pada saat istirahat yang
menghebat saat gerakan aktif atau pasif.
Pada pasien ini ditemui peningkatan kadar reaktan fase akut,yaitu kenaikan laju endap darah
dan kenaikan kadar protein C reaktif, namun tidak ditemui leukositosis. Uji-uji ini merupakan
indikator radang non-spesifik jaringan. Hitung leukosit merupakan uji paling berubah-rubah
dan paling tidak dapat diandalkan. Separuh pasien demam rematik akut mempunyai jumlah
leukosit yang abnormal. LED paling berguna dalam memantau perjalanan penyakit. Namun
pada gagal jantung LED dapat menurun sampai normal, dan meningkat kembali jika sembuh
dari gagal jantung. CRP adalah protein yang muncul dalam serum selama proses radang
tertentu. Berbeda dengan LED, CRP tidak dipengaruhi oleh gagal jantung. CRP merupakan
penanda yang lebih tepat untuk adanya jaringan radang dan tingkat aktivitas reumatik.
Penatalaksanaan pada kasus ini meliputi tirah baring, Furosemid 2x20 mg tab,
Captopril 2 x 12,5 mg, Ambroxol 3 x 1/2 tab dan Cefadroxil 2 x 250 mg.
Pasien ini mengalami kardiomegali dan batuk berdahak, pengobatan yang
diberikan sesuai untuk meredakan batuk berdahak dan mengurangi beban
kerja jantung, karena kondisi pasien dengan kardiomegali. Namun
penatalaksanaan belum sepenuhnya sesuai untuk tatalaksana penyakit
jantung rematik.
Pada pasien ini diberikan captopril 2 x 12,5 mg yang berguna untuk
mengurangi beban kerja jantung dan dapat menurunkan tekanan darah.
Captopril adalah salah satu obat anti hipertensi yang dapat menghambat produksi hormon
angiotensin 2 yang akan membuat dinding pembuluh darah lebih rileks sehingga dapat
menurunkan tekanan darah, sekaligus meningkatkan suplai darah dan oksigen ke jantung.
Captopril adalah golongan obat angiotensin converting enxym inhibitor (ACE- Inhibitor).
ACE inhibitor nekerja dengan menghambat perubahan angiotensin I menjadi angiotensin II
sehingga sekresi aldosteron akan menurun, sehingga mencegah retensi air dan natrium
Karena ACE terlibat dalam degradasi bradikinin, maka ACE inhibitor menyebabkan

peningkatan bradikinin, suatu vasodilator kuat dan penstimulus pelepasan prostaglandin dan
nitric oxyde. Dosis pemberian captopril sebesar 0,3-2 mg/kgbb/hari. Pada kasus ini,
pemberian Captopril sebesar 2x 12,5 mg sesuai dengan literatur. Terapi ACEI diberikan pada
anak dengan gangguan hemodinamik termasuk disfungsi miokard penyakit jantung bawaan,
hipertensi pulmonal dan regurgitasi atau stenosis aorta atau mitral.
Pada kasus ini diberikan Furosemide dengan dosis 2 x 20 mg. Furosemid merupakan diuretik
yang bermanfaat untuk mengurangi edema namun tidak mengurangi penampilan kinerja
miokard. Furosemid diberikan dengan dosis 1-2 mg/kgBB setiap 6-12 jam. Diuretik dapat
menyebabkan ekskresi kalium bertambah sehingga pada dosis besar atau pemberian jangka
lama diperlukan tambahan kalium. Pemberian diuretik digunakan bertujuan untuk
mengurangi retensi air dan garam sehingga mengurangi volume cairan ekstrasel, aliran balik
vena dan tekanan pengisian ventrikel (preload). Seharusnya, An. R mendapat terapi
furosemid 25-50 mg tiap 6-12 jam, tetapi pasien hanya mendapat Furosemid dengan dosis 2x
20 mg, sehingga pemberia Furosemid pada An.R kurang tepat dosis.
An.R juga mendapatkan terapi Ambroxol 3 x tab atau 3 x 15 mg per hari. Ambroxol adalah
salah satu obat yang masuk ke dalam golongan mukolitik, yaitu obat yang fungsinya adalah
mengencerkan dahak. Ambroxol umumnya digunakan untuk mengatasi gangguan pernapasan
akibat produksi dahak yang berlebihan pada kondisi seperti bronkiektasis dan emfisema.
Dengan obat mukolitik, dahak yang diproduksi akan lebih encer sehingga lebih mudah
dikeluarkan dari tenggorokan saat batuk. Dosis ambroxol untuk anak adalah 1,2 -1,6
mg/kgBB/ hari yang biasanya dibagi menjadi 3 kali dalam sehari. An. F seharusnya mendapat
dosis ambroxol antara 30mg-40 mg/ hari. Pemberian ambroxol 3 x tab berarti dosis dalam
sehari mencapai 45 mg, sehingga pemberian dosis ambroxol sedikit melebihi dosis maksimal
yang semestinya diberikan.
Terapi antibiotik yang didapatkan An.R adalah Cefadroxil 2 x 250 mg. Pada beberapa
sumber, cefadroxil yang merupakan antibitotik golongan cephalosporin generasi pertama,
bersifat aktif untuk eradikasi terhadap kokus gram positif seperti Streptococcus

dan

Staphylococcus. Dosis cefadroxil pada anak adalah 25 mg/kgBB/hari, sehingga An.R


seharusnya mendapat dosis sekitar 625 mg/hari yang dibagi menjadi 2 dosis. Sehingga
pemberian dosis Cefadroxil pada An. R belum sepenuhnya tepat. Dalam penatalaksanaan
penyakit jantung rematik, antibiotik sebagai pencegahan primer yang utama adalah penicillin
Benzatin G IM 600000-900000 unit untuk pasien < 30 kg dan untuk pasien > 30 kg, dosisnya

adalah 1200000 unit. Pilihan kedua adalah Penicillin V oral 250 mg 3-4 kali sehari diberikan
selama 10 hari, dan pilihan ketiga adalah Eritromisin 40 mg/kgBB/hari dibagi dalam 2-4 kali
dosis perhari. Pertimbangan pemberian Cefadroxil pada kasus ini belum sepenuhnya tepat
dan bisa diakibatkan oleh pertimbangan manifestasi infeksi akut, seperti tidak munculnya
demam dan angka leukosit yang dalam batas normal.

Pasien dengan PJR umunya mngeluhkan nyeri sendi baik dengan atau tanpa peradangan
sendi. Pada pasien dengan atralgia obat antiradang yang diberikan hanya analgesik, berupa
asetaminofen. Obat antiradang (salisilat dan steroid) harus ditangguhkan bila atralgia atau
artritis yang meragukan merupakan satu-satunya manifestasi, terutama apabila diagnosa
belum pasti. Namun, terapi dengan agen anti inflamasi harus dimulai sedini mungkin saat
demam rematik akut sudah didiagnosis. Untuk karditis ringan hingga sedang, penggunaan
aspirin saja sebagai anti inflamasi direkomendasikan dengan dosis 90-100 mg/kgBB perhari
yang dibagi dalam 4 sampai 6 dosis. Kadar salisilat yang adekuat di dalam darah adalah
sekitar 20-25 mg/100 mL. Dosis ini dilanjutkan selama 4 sampai 8 minggu, tergantung pada
respon klinis. Setelah perbaikan, terapi dikurangi secara bertahap selama 4-6 minggu selagi
monitor reaktan fase akut. Untuk poliartritis, terapi aspirin dilanjutkan selama 2 minggu dan
dikurangi secara bertahap selama lebih dari 2 sampai 3 minggu. Adanya perbaikan gejala
sendi dengan pemberian aspirin merupakan bukti yang mendukung poliartritis migrans akut
pada demam rematik akut. Pemberian prednisone (2 mg/kgBB perhari dalam 4 dosis untuk 2
sampai 6 minggu) diindikasikan hanya pada kasus karditis berat. Pasien ini tidak
mendapatkankan terapi anti inflamasi, karena kondisi nyeri sendi saat ini tidak muncul dan
diketahui dengan pasti bagaimana manifestasi nyeri sendi yang sempat dikeluhkan pasien
sebelum masuk rumah sakit.