REFERAT

ODONTEKTOMI PADA IMPAKSI GIGI

MOLAR KETIGA RAHANG BAWAH

Oleh :
Verawaty Mohan

Pembimbing :
drg. Herman Hambali, SpBM

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI

UNIVERSITAS PADJADJARAN
RUMAH SAKIT HASAN SADIKIN
BANDUNG
2013
0

IMPAKSI GIGI MOLAR TIGA BAWAH

PENDAHULUAN
Erupsi gigi adalah proses fisiologis yang berhubungan dengan pertumbuhan akar,
proses ini berakhir sebelum penutupan akar.1
Gigi impaksi merupakan gigi yang erupsi sebagian atau tidak erupsi, setelah
umur kronologis erupsi dan diperkirakan tidak akan memiliki hubungan yang normal
dengan gigi lainnya serta jaringan sekitar.1
ANATOMI
Mandibula merupakan tulang berbentuk tapal kuda dan mendukung gigi pada
lengkung gigi rahang bawah. Mandibula memiliki bagian horizontal atau bodi dan dua
bagian vertikal.2
Body terdiri dari dua bagian lateral, yang bersatu pada garis median. Garis
penyatuan biasanya ditandai dengan tonjolan halus yang disebut simfisis. Body
mandibular memiliki dua permukaan, satu eksternal dan satu internal serta dua border
satu superior dan satu inferior. 2
Di permukaan atas tubuh mandibula terdapat tulang alveolar, yang menjangkar
gigi bawah dan pada permukaan eksternalnya tiap sisinya terdapat foramen mentalis.2

VASKULARISASI
Cabang arteri alveolaris inferior berasal dari arteri maksilaris medial ke ramus
mandibula. Dilindungi oleh ligament spenomandibular, arteri ini memberikan cabang
mylohioid, yang berakhir di mylohyoid groove mandibular dan berlanjut sepanjang sisi
medial dibawah garis mylohioid. Setelah memberikan percabangan mylohyoid, arteri ini
segera memasuki foramen mandibular dan berlanjut kearah bawah dan depan sepanjang
kanalis mandibularis, memberikan cabang untuk gigi premolar dan molar. 2

Gambar 1. Cabang ateri alveolaris inferior3

INERVASI
Nervus mandibularis meninggalkan tengkorak melalui foramen ovale dan terbagi
menjadi beberapa cabang. Cabang utama untuk rahang bawah adalah nervus alveolaris
inferior, yang berjalan kearah bawah melewati permukaan medial pterigoid lateralis,
pada sudut bawah kemudian berjalan ke lateral melewati permukaan luar muskulus
pterigoid medial untuk mencapai foramen mandibularis. Sebelum memasuki foramen,
nervus bercabang menjadi cabang mylohyoid, yang merupakan cabang motoris muskulus
myohyoid dan anterior belly dari muskulus digastrikus. 2
Nervus alveolaris inferior terus berjalan sepanjang kanalis mandibularis dibawah
akar molar menuju foramen mentalis. Sepanjang bagian ini, nervus ini mempersarafi gigi
molar dan premolar serta tulang dan jaringan lunak yang berhubungan. Nervus pada gigi
tidak muncul sebagai cabang individual tapi sebagai dua atau tiga cabang besar yang
membentuk pleksus dari cabang dental inferior memasuki akar gigi masing-masing dan
cabang interdental suplay tulang alveolar, membrane periodontal dan gingiva. 2

Gambar 2. Nervus alveolaris inferior3

EMBRIOLOGI PERTUMBUHAN M3
Benih gigi molar rahang bawah biasanya nampak secara radiografi pada usia 9
tahun, dan mineralisasi cusp berakhir kira kira 2 tahun kemudian. Pada usia 11 tahun, gigi
terletak diantara batas anterior ramus, batas benih gigi kira-kira pada dataran oklusal gigi
erupsi. Pembentukan mahkota biasanya berakhir pada usia 14 tahun dan akar terbentuk
50% pada sekitar usia 16 tahun. Pada saat itu body mandibula berkembang memanjang.
Saat proses ini berlangsung, posisi molar ketiga relatif terhadap perubahan gigi yang
berdekatan, dengan molar ketiga diasumsikan berada pada posisi sekitar akar gigi molar
kedua. Angulasi mahkota juga menjadi lebih horizontal. Biasanya akar terbentuk
sempurna dengan apex masih terbuka pada usia 18 tahun. Pada usia 24 tahun 95% semua
molar ketiga yang akan erupsi sudah mengalami erupsi sempurna.4
Perubahan orientasi permukaan oklusal dari inklinasi anterior lurus menjadi
inklinasi vertikal yang lurus terjadi terutama sepanjang pembentukan akar. Pada masa ini
gigi berotasi dari horizontal ke mesioangular ke vertikal. Untuk itu, pertumbuhan normal
dan pola erupsi, diperkirakan gigi memiliki tempat yang cukup untuk erupsi, membawa
gigi ke posisi terakhir pada usia 20 tahun.4
Banyak gigi molar ketiga tidak mengikuti pola erupsi ini dan akhirnya menjadi
gigi impaksi. Sekitar setengahnya tidak berada pada posisi vertikal dan akhirnya menjadi
impaksi mesioangular. Ada beberapa penjelasan yang mungkin untuk hal ini. Belfast
Study Group menyatakan bahwa mungkin ada perbedaan pertumbuhan akar antara akar
mesial dan distal, yang menyebabkan gigi berinklinasi secara mesial atau berotasi secara
vertikal tergantung pada jumlah perkembangan akar. Pada penelitian mereka, ditemukan
bahwa tidak bekembangnya akar mesial menyebabkan impaksi mesioangular.
Pertumbuhan berlebih pada akar yang sama menyebabkan over rotasi gigi molar ketiga
menjadi distoangular impaksi. Perkembangan yang berlebih pada akar distal, biasanya
3

dengan kurva mesial, bertanggung jawab terhadap mesioangular atau horizontal impaksi
yang parah. Grup Belfast mengemukakan bahwa dimana angulasi normal diharapkan dari
horizontal ke mesioangular ke vertikal, kegagalan rotasi dari mesioangular ke posisi
vertikal juga hal yang umum. Untuk perluasan yang lebih sedikit, mereka
mendokumentasikan perburukan angulasi dari mesioangular ke horizozntal impaksi dan
over rotasi dari

mesioangular ke distoangular. Overrotasi ini dari mesioangular ke

horizontal dan dari mesioangular ke distoangular muncul selama pembentukan akhir

perkembangan akar.4
Alasan utama kedua untuk kegagalan molar ketiga berotasi ke posisi vertikal dan
erupsi melibatkan hubungan panjang lengkung tulang terhadap jumlah lebar mesiodistal
gigi.
Faktor terakhir yang kelihatannya dihubungkan dengan peningkatan insidensi
impaksi gigi adalah keterlambatan maturasi gigi molar ketiga. Ketika perkembangan gigi
terhambat dibelakang perkembangan dan maturasi tulang, ada peningkatan insidensi
impaksi. Hal ini merupakan hasil dari penurunan pengaruh gigi pada pola pertumbuhan
dan resorbsi mandibular.4

Gambar 3. (a) 9 tahun; (b) 11 tahun; (c) 14 tahun; (d) 16 tahun; (e) 24 tahun 5

ETIOLOGI
Penyebab gigi permanen impaksi terdiri dari faktor sistemik dan lokal. Defisiensi
endokrine (hipotiroidisme dan hipopituitarisme), penyakit febrile, down syndrome dan
irradiasi merupakan factor sistemik yang dapat mempengaruhi impaksi gigi permanen.
4

Penyebab yang lebih umum yang menyebabkan gigi impaksi adalah faktor lokal.
Faktor yang termasuk didalamnya adalah persistensi gigi anak, defisiensi panjang
lengkung rahang, serta adanya tumor odontogenik.4
KLASIFIKASI
Klasifikasi yang sistematis dan sangat teliti terhadap posisi gigi impaksi
membantu memperoleh arah terbaik dalam mengeluarkan gigi impaksi dan juga
mengurangi tingkat kesulitan yang ditemui saat ekstraksi.
Ada beberapa klasifikasi yang digunakan diantaranya berdasarkan Archer dan
Kruger serta Pell dan Gregory.
Klasifikasi Impaksi gigi molar ketiga berdasarkan Archer (1975) dan
Kruger(1984) : 1. Mesioangular, 2. Distoangular, 3. Vertikal, 4. Horizontal, 5.
Bukoangular, 6. Linguoangular, dan 7. Inverted. 6

Gambar 4. Klasifikasi molar ketiga bawah berdasarkan Archer dan Kruger 6

Klasifikasi menurut Pell Gregory

Posisi A, Bagian tertinggi molar ketiga impaksi rahang bawah sejajar atau diatas dataran
oklusal
Posisi B, Bagian tertinggi molar ketiga impaksi rahang bawah dibawah dataran oklusal
tapi diatas garis servikal gigi molar kedua

Posisi C, Bagian tertinggi molar ketiga impaksi rahang bawah berada dibawah garis
servikal gigi molar kedua rahang bawah
Posisi I, Tidak ada mahkota yang berada dalam ramus mandibula
Posisi II, kurang dari setengah mahkota berada di dalam ramus mandibula
Posisi III, lebih dari setengah mahkota berada di dalam ramus mandibula7

Gambar 5. Klasifikasi molar ketiga rahang bawah berdasarkan Pell and Gregory 8

PERSIAPAN OPERASI
PEMERIKSAAN KLINIS
Selama pemeriksaan klinis intraoral, derajat kesulitan untuk mencapai gigi
ditentukan. Selain itu gigi sekitarnya diperiksa untuk memastikan keutuhannya selama
manipulasi dengan berbagai instrument saat prosedur ekstraksi7.
PEMERIKSAAN RADIOLOGIS

Tujuan pemeriksaan radiologis adalah untuk melengkapi pemeriksaan klinis

dengan memberikan informasi tambahan mengenai molar ketiga, hubungan gigi tersebut
dengan struktur anatomis dan tulang sekitarnya. 7
Hubungan akar, terutama pada molar ketiga bawah terhadap kanalis dental
inferior dapat diperkirakan secara radiografis. Kanal dapat terletak dibawah akar atau
terlihat melintasi akar. Lebih jauh lagi, hubungan itu dapat berupa cekungan pada akar
jika pita radiolusen pada kanal nampak melintasi akar di atas apek. Jika pada akar
nampak ada takikan putih yang dalam, memperlihatkan garis kortikal plate, konvergen,
divergen atau terputus, hal ini merupakan peringatan bahwa elevasi berulang atau keras
dapat menekan nervus terhadap tulang dan menyebabkan hipoestesi atau parestesi.
Kerusakan dapat dicegah dengan merencanakan operasi dimana tulang diambil
secukupnya dan membagi gigi agar akar dapat diangkat dengan gerakan yang lembut. 9
Jika gambaran canalis alveolaris inferior superimpos dengan gigi tanpa
kehilangan lamina dura canal dan tidak ada penyempitan atau perubahan arah,
hubungannya mungkin superimposed dengan resiko rendah keterlibatan nervus. Jika,
nervus kehilangan lamina duranya, resiko keterlibatan nervus alveolaris inferior saat
pencabutan gigi lebih besar. Jika ada kehilangan lamina dura, penyempitan dan deviasi
jalur kanalis alveolaris inferior, hubungan antara akar dengan kanal dengan memiliki
resiko 50% bahkan lebih.7

Gambar 6. Gambaran radiografis yang memperlihatkan kedekatan antara akar dengan kanalis
dental inferior 10

INDIKASI4
The National Institute foe Health and Clinical Excelence (NICE) di Inggris tahun
2000 mempublikasikan Guidance of the extraction of wisdom teeth

yang berisi

indikasi untuk pencabutan molar ketiga :

- Periodontitis rekuren atau severe
- Penyakit periodontal dengan kedalaman poket lebih dari 5 mm atau lebih distal dari
molar kedua
- Karies pada molar ketiga yang tidak dapat direstorasi lagi
- Resorbsi pada molar ketiga atau gigi tetangganya
- Karies pada gigi molar kedua, dimana dengan pencabutan gigi molar ketiga
mempermudah restorasi
- Periodontitits apikalis
- Kista atau tumor yang berhubungan dengan molar ketiga
- Ketika dibutuhkan untuk operasi ortognatik
- Berada pada garis fraktur
KONTRAINDIKASI
Kontra indikasi pencabutan gigi molar ketiga adalah :7
- Benih gigi molar ketiga bawah pada orang muda
- Asymptomstic dan pathology free gigi molar ketiga yang tertutup penuh oleh tulang
- Asymptomstic dan pathology free gigi olar ketiga yang tertutup penuh atau sebagian
oleh jaringan lunak
- Pasien dengan riwayat penyakit umum dengan resiko tinggi dilakukan operasi.
TEKNIK OPERASI
Faktor utama keberhasilan prosedur bedah adalah :6
1. Flap yang tepat, dimana flap dibuat berdasarkan pemeriksaan klinis dan
radiografis
2. Memastikan arah keluar pencabutan gigi impaksi, dengan seminimal mungkin
pembuangan tulang, hal ini dapat dicapai dengan membagi gigi dan

pengangkatnya dalam beberapa bagian, sehingga dapat mengurangi trauma

seminimal mungkin.
Syarat flap yang ideal :1
-

Flap harus memberikan lapang pandang operasi yang adekuat

Dasar flap lebih lebar sehingga jaringa lunak mendapat suplay darah yang adekuat
setelah penutupan luka

Insisi tidak merusak struktur vital anatomi

Insisi di tempatkan dengan tepat sehingga flap dapat menutup di atas tulang solid

Flap sebaiknya tidak diperluas terlalu ke distal untuk mencegah kerusakan

pembuluh darah.
Ada beberapa jenis flap yang dapat digunakan yaitu :1

- Envelop flap
- L shaped flap
- Bayonet flap
- Triangular flap
Envelop flap
Flap ini meluas dari mesial papila molar pertama ,mandibula dan melewati leher
gigi menuju distobukal line angle gigi molar kedua. Insisi kemudian meluas kearah
posterior dan lateral ke bagian atas border anterior mandibula. Keuntungan flap ini adalah
lebih mudah untuk penutupan dan penyembuhannya lebih cepat.1,6
Kerugiannya adalah insisi distal yang panjang untuk mendapatkan refleksi flap
sering kali menyebabkan tulang gigi molar ketiga bagian distal terekspose dan
menyebabkan operator membor bagian ini sehingga membahayakan nervus lingualis.6,7

Gambar 7 envelope flap7

L-shaped flap
Flap ini cocok untuk bukal approach karena sulit untuk mencapai lingual flap dari
pendekatan ini. Insisi cabang posterior meluas dari titik lateral ke asending ramus
mandibula lalu ke sulkus. 1

Gambar 8. L-shaped flap1

Triangular flap
Flap ini merupakan perbaikan insisi L-shaped dengan insisi horizontal yang
dibuat sepanjang sulkus gingiva dan insisi vertical atau oblik. Insisi vertical dimulai kirakira pada vestibular fold dan meluas ke interdental papilla gingiva.
Triangular flap diindikasikan pada kasus dimana gigi impaksi tertanam jauh
didalam tulang dan membutuhkan pembungan tulang yang cukup banyak. 1
Keuntungan dari akses minimal flap ini adalah terdapatnya eksposure yang cukup
untuk pembuangan tulang bukal dan pembagian gigi tanpa melepaskan periosteal yang
banyak pada bukal aspek mandibula sehingga menyebabkan rendahnya sakit post
surgikal dan pembengkakan secara signifikan. 7

10

Gambar 9. Triangular flap1

Bayonet flap
Insisi ini memiliki tiga bagian; distal atau posterior, intermediate atau gingival
dan bagian anterior. Bagian posterior berjalan mengitari marjin gingival molar kedua
bahkan kadang kadang molar pertama sebelum turun ke sulkus. Insisi menghubungkan
marjin gingival molar kedua dari manapun dengan bagian bucal. Bagian intermediate
meluas sepanjang marjin bukal molar kedua untuk berakhir pada papila diantara molar
pertama dan kedua. Bagian angterior insisi menyudut dari margin gingiva pada bagian
depan dan bawah.
Kerugian flap ini adalah overekstensi insisi ke sulkus dapat menyebabkan resiko
perdarahan. Hal ini dapat dicegah dengan membuat bagian anterior insisi lebih oblik

Gambar 10. Insisi bayonet, 1

Kedalaman alat7
Kedalaman alat ditentukan oleh tinggi tulang alveolar dan posisi gigi. Dalamnya
alat dan titik elevasi akan menentukan jumlah pembuangan tulang yang dibutuhkan untuk
mencapai akses optimal titik aplikasi.

11

Gambar 11. Gambaran kedalaman titik aplikasi. (a) vertikal; (b) mesioangular; (c) distoangular;
(d) horizontal.7

Pembagian gigi
Merencanakan pembagian gigi sangat penting dan dapat menghemat waktu
operasi. Akar serta mahkota yang akan dibelah tergantung kedalaman aplikasi dan
angulasi. Saat membagi akar operator dapat menggunakan kamar pulpa untuk
memperkirakan dimana akan membelah akar. 7

Gambar 12. (a) gigi dibagi menggunakan bur dan dibelah ; (b) gigi bagian distal diangkat; (c) gigi
bagian mesial diangkat7

Pembuangan tulang
Tulang dibuang secukupnya agar gigi dapat diungkit tanpa tenaga yang
berlebihan. Sangat disarankan untuk tidak membuang tulang di bagian lingual untuk
mencegah kerusakan nervus lingualis.7,10

12

Gambar 13. Pembuangan tulang menggunakan bur7

KOMPLIKASI
Komplikasi yang dapat terjadi setelah pencabutan molar ketiga adalah
- Dry socket. Alveolar osteitis (dry socket) dapat terjadi pada 20% pasien, terutama pada
pasien yang merokok. Faktor resiko lainnya adalah penggunaan steroid, pil kontrasepsi,
pembuangan tulang dengan bur, umur dan teori bakteri spesifik

Treponema

denticola. Pasien harus diingatkan komplikasi umum yang sering terjadi

ini dan

diinstruksikan untuk kembali ke dokternya jika rasa sakit yang timbul dari soket
menetap selama 3 10 hari post ekstaksi. Irigasi dengan saline (atau chlorhexidine
0,2%) dan/atau penempatan obat seperti iodoform, biasanya cepat menghilangkan rasa
sakit.7
- Fraktur mandibula
Fraktur mandibular dapat terjadi karena penggunaan tenaga yang berlebihan saat
menggunakan elevator, ketika arah keluar gigi impaksi belum ditemukan. Fraktur juga
dapat terjadi saat ekstraksi gigi impaksi yang sangat dalam atau mandibular yang sudah
lemah karena adanya lesi patologis7
- Fraktur mahkota atau kegoyangan gigi tetangga
Fraktur mahkota gigi tetangga karena karies atau restorasi yang luas merupakan
komplikasi yang sering terjadi. Jika terjadi kegoyangan gigi distabilisasi selama sekitar
40-60 hari. 6
- Benda asing
Semua instrument yang .patah harus dikeluarkan saat operasi. Jika tidak, dilakukan
pengambilan gambaran radiografis dan pasien diinformasikan.7
13

- Kerusakan nervus
Kerusakan nervus alveolaris inferior menyebabkan hipoestesia yang persisten. 7
- Infeksi
Infeksi dapat terjadi pada perdarahan sekunder, atau yang jarang terjadi pada abses.
Setiap infeksi dikontrol dan antibiotic harus diberikan.7
- Kerusakan jaringan sekitar
Pasien harus diberitahu tentang adanya kerusakan jaringan sekitar saat operasi dan
dicatat dalam catatan medis.7
PERAWATAN POSTOPERATIVE
Antibiotik dapat diberikan preoperative, perioperative atau segera setelah operasi.
Regimen dan pilihan antibiotic bervariasi namun yang paling umum digunakan adalah
amoxilin atau metronidazole. Penggunaan kortikosteroid selama pencabutan gigi molar
ketiga lebih berdasarkan evidence based dan banyak klinisi menggunakannya untuk
mengurangi

pembengkakan

postoperative.

Penggunaan

analgesic

postoperative

merupakan hal yang tidak bias dipisahkan dari tindakan. Obat kumur Chlorhexidine dua
kali sehari dan kumur garam normal sangat bermanfaat.. Pasien dianjurkan untuk tetap
menggunakan rahangnya, meskipun ada rasa pembengkakan dan ada rasa tidak nyaman.10
KEBERHASILAN TINDAKAN
Hal ini dapat dicapai saat tanda dan gejala yang berhubungan dengan gigi molar
sudah berkurang dan jaringan sembuh tanpa penurunan fungsi. Selama penyembuhan
normal, biasanya pasien mengalami rasa tidak nyaman, pembengkakan dan trismus
selama tiga hari pertama. Simptom biasanya berkurang secara bertahap selama 2
minggu.6

14

DAFTAR PUSTAKA
1. Balaji, SM. Textbook of Oral and Maxillofacial Surgery. 2009. Elsevier
2. Nelson, S J. Whelers Dental Anatomy,Physiology, and Occlusion. Ninth edition.
2010. Elsevier.
3. Drake, RL., Vogi W,. Mitchell AWM. Grays Anatomy for Students. 2007.
Elsevier.
4. Miloro M. Petersons Principles of Oral and Maxillofacial Surgery. 2nd ed. 2004.
BC Decker. Ontario
5. Hiatt JL, Gartner LP. Text book of Head and Neck Anatomy. 4th Ed. 2010.
Lippincott Williams & Wilkins.
6. Fragiskod FD. Oral Surgery. 2007. Springer
7. Koerner KR. Manual of Minor Oral Surgery for General Dentist. 2006. Blackwell
Munksgaard.
8. Andersoon L. Oral and Maxillofacial Surgery. 2010. Wiley-Blackwell
9. Moore UJ. Principles of Oral and Maxillofacial Surgery. 5th ed. 2001. Blackwell
Science.
10. Wray D,. Stenhouse D,. Lee D,. Clark AJE. Textbook of general and Oral
Surgery. 2003. Churchill Livingstone

15