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A construo do caso no trabalho em equipe: um mtodo clnico para o

campo da sade mental


The case building in the teamwork: a clinical method for the mental
health field
Ana Cristina Figueiredo

O campo da Sade Mental vem se desenvolvendo na ltima dcada a partir das polticas
pblicas do Ministrio da Sade na rea, com base no SUS, no bojo da reforma
psiquitrica brasileira. Os novos servios organizados com base territorial visam
descentralizar o atendimento populao com grave transtorno ou sofrimento psquico
em dois nveis de prioridade: 1. O processo de desinstitucionalizao de pacientes de
longa permanncia em hospitais psiquitricos ou com internaes recorrentes sem outra
oferta de assistncia; 2. Pacientes em primeira crise ainda no submetidos a longos
processos de hospitalizao. Em ambos os casos, os chamados Centros de Ateno
Psicossocial - CAPS - so o eixo articulador dos demais servios oferecidos a essa
populao 1 . Entre os vrios dispositivos e recursos desses servios temos,
principalmente a convivncia, visando ressocializao e incluso social, e o
tratamento propriamente dito, que se d a partir dos chamados 'projetos teraputicos'
que devem ser elaborados para cada paciente-usurio.
A proposta deste trabalho apresentar um mtodo clnico que permite avanar a
elaborao dos projetos teraputicos centrado na abordagem do sujeito a partir das
coordenadas da psicanlise aplicada ao campo da sade mental. Sua aplicao a outros
campos de prticas e de interesse cientfico alm da psicoterapia estrita j era uma
proposta avanada por Freud em vrios momentos de sua obra (1913, 1918, 1933).
Nossa nfase recai principalmente sobre a relao particular da psicanlise com o saber
e como se aplica hoje ao trabalho coletivo em equipe nas instituies. Para alavancar
nossa proposta, trabalhamos a partir de autores contemporneos como Zenoni (2000,
2004), DiCiaccia (1998, 2003), Stevens (2003) e Vigan (1999, 2005, 2008) visando

Esses CAPS se distribuem em trs tipos: CAPS I, II ou III de acordo com a populao referida; CAPSad
para o atendimento de pacientes com uso abusivo de lcool e outras drogas; e CAPSi para atendimento da
populao infanto-juvenil com graves transtornos psquicos. Para mais detalhes, ver Portaria n336 de 19
de fevereiro de 2002 Ministrio da Sade BR.

melhor operar a partir dessa orientao. Destacamos inicialmente trs coordenadas


clnicas para o trabalho coletivo 2 , a saber:
1. A posio subjetiva dos profissionais como 'aprendizes da clnica', uma posio
estrategicamente vazia de qualquer saber a priori, o saber referencial colocado em
reserva e s opera a posteriori de modo pontual;
2. A organizao coletiva da equipe a partir da 'transferncia de trabalho' que diz
respeito ao trabalho com responsabilidade partilhada (e no simplesmente transferida
para o outro) fazendo circular o saber que advm do sujeito e no do profissional. Desse
modo, deve seguir uma direo comum ao caso mesmo que as intervenes sejam
diferenciadas;
3. E, como corolrio do processo, proceder 'construo do caso' que se d a partir dos
elementos fornecidos pelo sujeito, e no da convergncia de saberes mltiplos dos
profissionais que terminam por produzir um saber sobre o sujeito. Esse deslocamento
fundamental para a direo do tratamento. Essa construo parcial e recorrente, e
exige que se mantenha certa ateno e cuidado para possibilitar de fato um
acompanhamento do paciente/usurio.
Nossa proposta aqui aprofundar o terceiro ponto - o mtodo de 'construo do caso
clnico' - como dispositivo central que d suporte aos demais para o trabalho cotidiano
em equipe, e permite a continuidade do tratamento do paciente e/ou de seus familiares,
enfrentando assim um dos maiores desafios desse trabalho, que o acompanhamento
continuado de sua clientela.
Os balizadores tericos do mtodo de construo do caso clnico so extrados de
conceitos centrais da psicanlise e devem orientar a elaborao terica dos casos em
uma etapa posterior ao trabalho de construo. Desse modo, pretendemos avanar a
pesquisa em psicanlise a partir da clnica. Entretanto, essa elaborao conceitual no
fundamental para o trabalho em equipe, uma vez que no se trata de formar
psicanalistas, e sim profissionais que podem trabalhar nessa orientao dentro da
especificidade da cada profisso ou ofcio. A proposta do mtodo tem, portanto, dois
nveis de elaborao: dar suporte ao trabalho em equipe na ateno psicossocial atravs

Cf. FIGUEIREDO, A.C. A Funo da Psicanlise (e do psicanalista) na Clnica da Ateno


Psicossocial, Nascimento, E.M.V. & Gonzles, R.C.F. (orgs.) Psicanlise e os desafios da Clnica na
Contemporaneidade, EDUFBA, UFBA, 2007; e Uma proposta da psicanlise para o trabalho em equipe
na ateno psicossocial. Mental, ano III n 5, nov. 2005, UNIPAC, p 43-55.

da transmisso de um mtodo clnico orientado pela psicanlise referida Freud e


Lacan; avanar no trabalho conceitual da psicanlise a partir desse mtodo.
Entre os conceitos a serem trabalhados como fundamentos do mtodo de construo do
caso se destacam: 1. 'sujeito' - se define a partir da ideia central de sua diviso em
contraponto noo de indivduo; no se reduz ao 'eu' (uma instncia psquica e
corporal) e, portanto, no pode ser tomado como unificado, apesar de se constituir em
um arranjo nico; 2. 'transferncia' se define como um modo particular de vnculo do
sujeito seja com o profissional ou com a instituio; um conceito central para a clnica
e deve ser considerado em suas diferentes manifestaes como uma estratgia do sujeito
que d suporte e condiciona seu tratamento; 3. 'inconsciente' se define como uma
instncia psquica que atua permanentemente de um modo no manifesto no processo da
realidade psquica, mas tem efeitos detectveis na experincia e nas aes do sujeito em
suas manifestaes como sintoma, sonho, chiste, lapso ou como fenmenos
alucinatrios e delirantes; 4. 'repetio' se define como um desdobramento intrnseco
ao funcionamento psquico inconsciente tambm detectvel na experincia, que se
evidencia no tratamento atravs de aes e palavras do sujeito; 5. 'pulso' se define em
contraponto ideia de um instinto imanente como interno, biolgico, ou de um estmulo
completamente externo ao sujeito e ao corpo, rompendo assim com uma concepo
dualista interno x externo, mente x corpo, ou psquico x somtico.
Alm desses, recorreremos a outras referncias da psicanlise cruciais para a clnica
como base para a construo dos casos, tais como: identificao, regresso, inibio,
sintoma, angstia, acting ou passagem ao ato, e outras noes que se revelarem
necessrias para o aprofundamento da anlise de determinado caso.

O MTODO DE CONSTRUO DO CASO CLNICO


O mtodo da construo do caso clnico vem sendo desenvolvido h mais de uma
dcada por pesquisadores psiquiatras, psiclogos e psicanalistas que trabalham em
instituies pblicas ou privadas de sade mental na Europa (Frana, Blgica, Itlia) e
na Amrica do Sul (Argentina, Brasil). Dentre eles destaca-se o psicanalista Carlo
Vigan que atua na Universidade de Milo, desenvolvendo suas atividades na Unidade
de Psiquiatria Dinmica e Psicoterapia do Departamento de Sade Mental do Hospital
Niguarda CaGranda, e vem sistematizando o mtodo e sua aplicao no trabalho em

equipe multiprofissional. Suas pesquisas servem como referncia e suporte para a


experincia brasileira e para nossas pesquisas.

Construo do caso

O que se trata de construir so as etapas, as escanses (avanos, obstculos,


repeties e regresses) da dinmica subjetiva.
A partir da parte histrico-documental no se deve ignorar nenhuma das pessoas que
entram numa relao significativa com o paciente, especialmente os tcnicos.
Nesse ponto a narrativa remete construo do caso e a definio da doena remete
ao reposicionamento do sintoma na vertente do sujeito:

1. A histria clnica do tratamento que precede a fase a cargo da equipe (o percurso


inicial, as identificaes do paciente, histrias afetivas e sexuais, as solues
pregressas e seus efeitos);
2. A ocasio do pedido de ajuda e do endereamento equipe. (expectativas
subjetivas, localizao das demandas);
3. Tempos lgicos da conduo do tratamento (transferncia, relao do paciente
com os tcnicos e com a instituio durante o processo do tratamento);
4. Escanses da posio subjetiva (demanda, sintoma, angstia, inibio, repetio,
acting ou passagem ao ato);
5. Escanses na direo do tratamento (arranjos sintomticos que o sujeito
reconhece nas manifestaes do inconsciente);
6. Diagnstico de estrutura (cotejamento com o DSM / CID);
7. Escanses na equipe/equipamento da rede. (discusso clnica da equipe,
reformulao do projeto teraputico);

A partir dessas indicaes, trabalhamos com um recorte metodolgico das diferentes


etapas da construo do caso para melhor organizar e elaborar essas etapas. Destacamos
o que chamamos de 'binmios' para nos auxiliar na construo do caso, isto ,
balizadores para nos indicar o modo de tratar o material obtido. Esses binmios se
estruturam em trs eixos que podem conter e subsumir o mtodo de construo do caso
clnico proposto por Vigan em sua aplicao ao trabalho coletivo em equipe,

organizando uma sntese do mtodo e funcionando como enquadre que engloba os


tpicos acima descritos. So eles:

1. Histria Caso:
importante estabelecer a distino entre esses dois termos histria (narrativa) e caso
(construo). O relato clnico que se apresenta rico em detalhes, cenas, e contedos a
histria. O caso produto do que se extrai das intervenes do tcnico e/ou da equipe
na conduo do tratamento e do que decantado de seu relato. Portanto, a histria pode
ser fatigante, se muito detalhada, e o caso ser morto se for reduzido apenas a uma
frmula.
Estabelece-se a um binmio que retoma a ideia de uma formalizao necessria do
relato que no se reduz a uma teorizao formal nem a uma elaborao de saber sobre
os problemas do paciente. Pelo contrrio, trata-se de colocar em jogo os elementos
comuns (significantes) que se destacam das palavras do sujeito a partir da elaborao
que ele pode fazer em determinado momento e ao longo de seu tratamento (corte
transversal e longitudinal).
Do lado do tcnico, sua resposta se d a cada interveno e s pode ser avaliada a partir
de seus efeitos para localizar certos pontos-chave do sujeito visando decantar a histria
e traar o caso. necessria, portanto, uma reduo do material das narrativas a seus
elementos comuns mais simples para se obter material para o caso. S assim ser
possvel recolher dos infindveis detalhes de uma histria, a direo da construo. Em
outras palavras, uma histria deve se fazer caso para realizar e formalizar o mtodo de
construo.

2. Superviso Construo:
As discusses realizadas em equipe servem de suporte para o mtodo de construo, e
se articulam com o dispositivo de superviso clnico-institucional como facilitador do
processo. A superviso permanece antes, durante e depois da construo do caso, dando
continuidade ao projeto teraputico a partir do caso. Esse dispositivo vem sendo cada
vez mais adotado nos CAPS e instituies que se organizam na orientao do trabalho
em equipe como formador para o trabalho e como qualificao do servio.

Convm uma observao de que se deve operar um deslocamento da superviso para a


construo a fim de possibilitar equipe tomar o caso para si. Isto importante porque
no se trata de ensinar como fazer ou corrigir os tcnicos em seus erros, e sim recolher
no coletivo os relatos que devem servir de elementos na construo do caso. S assim
podemos ratificar ou retificar a construo do caso a partir dos elementos fornecidos
pelo sujeito, e transmitir algo da experincia clnica atravs desse dispositivo para a
direo do tratamento. Porm, indo alm da superviso, a discusso no se encerra ao
trmino da reunio da equipe, mas continua e remete-se ao tcnico que apresentou o
caso, que tambm pode estar na posio de pesquisador.
O saber produzido em equipe sistematizado nas etapas de construo do caso e
recolhido a cada vez que o caso retomado, tendo uma funo formadora para o
trabalho clnico. Desse modo, sustentamos a construo manejando os impasses que
atravessam o cotidiano de nossa prtica e elaborando uma formalizao do caso a partir
de sua escrita que passvel de ser transmitida a outros profissionais, pesquisadores,
docentes e discentes que venham a trabalhar no campo da ateno psicossocial.

3. Conceitos Distines:
Neste ponto, temos uma importante articulao a fazer entre os conceitos que sustentam
determinada teoria, no caso a psicanlise, e seu uso como operadores para o mtodo de
construo Desse modo, os conceitos fundamentais da psicanlise so postos em
questo a cada passo do processo.
Em nossa pesquisa anterior, constatamos que no foi necessrio definir exaustivamente
cada conceito ou relacion-lo indefinidamente a outros conceitos ao modo da
formulao de uma 'teoria'. Sua aplicao se revelou mais eficaz com um uso pontual,
especfico de determinado conceito em cada caso medida que se apresentavam
arranjos do material que configuravam aproximativamente um ou outro conceito. Nesse
sentido, percebemos que fundamental estabelecer algumas distines para a
construo do caso.
Por exemplo, podemos delimitar a importncia de um enunciado que pode ser tomado
como uma apresentao do sujeito onde este revela melhor sua posio. Ento conceitos
como identificao ou repetio podem ter um uso especfico naquele momento para
auxiliar na formalizao de um caso, mas no de outro. Em suma, ao trabalhar os

conceitos como distines, no pretendemos padronizar o uso dos conceitos para


formalizar o caso, e sim nos valermos deles para tornar possvel uma transmisso do
caso. Desse modo no igualamos os casos sob uma mesma base, e podemos manter a
especificidade da cada um sem perder a dimenso universal do conceito.
A dimenso geral da classificao est presente como parte da construo no que se
refere, por exemplo, s categorias diagnsticas. Mas o desafio no reduzir o particular
do caso ao geral da classe, e ao mesmo tempo poder sistematiz-lo e formaliz-lo.
Buscamos, assim, estar prximos da possibilidade de constituir enunciados positivos na
psicanlise sem perder o carter singular e criativo de cada nova situao e recolher seus
elementos principais.

A partir dessa experincia de implantao do mtodo, esperamos obter como resultados:


- a implantao de um mtodo clnico sistemtico e efetivo para orientar o tratamento e
a elaborao dos projetos teraputicos de pacientes de sade mental na perspectiva da
ateno psicossocial, independente do diagnstico, classe social, faixa etria ou
qualquer outro critrio geral.
- a transmisso de um modo de trabalho na clnica que priorize o sujeito, sua palavra e
seu poder de deciso e contratualidade. De modo que este possa se situar no lao social
de acordo com suas necessidades, sem a presso de um ideal de adaptao ou de
padres supostamente normais de conduta, que ainda esto presentes entre os
profissionais de sade, em particular na sade mental;
- a formao de uma mentalidade clnica que opere no coletivo das equipes preservando
ao mesmo tempo a particularidade de cada profissional em seu modo de intervir, mas
obtendo ferramentas para trabalhar numa mesma direo a partir do caso;
- a transmisso de um mtodo de pesquisa clnica no mbito do trabalho universitrio
que seja reprodutvel em sua aplicao, ao mesmo tempo em que mantenha seu carter
singular na abordagem de cada caso;
- a criao de um banco de dados com registro de um nmero significativo de casos
trabalhados no mtodo de 'construo do caso', de modo a servir de material para futuras
pesquisas na rea.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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