Tuberculose (Aula Anielle)

quarta-feira, 2 de maro de 2016

08:14

Doena infecciosa desde longa data e que continua a afligir a humanidade nos dias
atuais. Causada pela Mycobacterium tuberculosis (bacilo de koch), transmitida no ar pela
tosse, saliva e espirro. uma doena relacionada a aglomeraes e pessoas em reas
fechadas acarretando em maior possibilidade de disseminao.
Nas civilizaes antigas, os males, entre eles a Tuberculose, eram considerados
resultados do castigo divino. Nas Amricas, foi com a chegada dos europeus que a
doena realmente se manifestou.
Aps a Revoluo Industrial (sculo XVIII e incio do XIX) elevao de casos=
responsvel por 25% das mortes na populao europeia- "peste branca"
A profilaxia encontrada nessa poca era manter as pessoas em locais de ar rarefeito e
expostos ao sol, uma vez que uma bactria aerbica e no sobrevive ao sol.
Na dcada de 1960 institudo o esquema definitivo, usando trs antibiticos ao
mesmo tempo, que consegue curar 95% dos pacientes que utilizaram estes
medicamentos diariamente por 18 a 24 meses durante sua internao nos sanatrios.
A tuberculose uma doena socialmente determinada, com ocorrncia diretamente
associada forma como se organizam os processos de produo e reproduo social.
A partir da dcada de 80, houve um recrudescimento da doena: (IMUNIDADE BAIXA)
Relao TB/HIV
Surgimento de bacilos resistentes
Falta de apoio ao tratamento
Misria das populaes desfavorveis
O ressurgimento da tuberculose resultou na declarao de uma emergncia mdica
global pela OMS em 1993 DOENA REEMERGENTE
Indivduos imunossuprimidos tem um risco 30 vezes maior de desenvolver tuberculose
doena quando comparados a indivduos imunocopetentes
Objeto inanimado: contaminao
Pele, trato respiratrio, etc: colonizado, infectado
Quando se tem HIV, procura-se por tuberculose, e ao contrrio verdadeiro.

Epidemiologia:

A cada segundo uma nova pessoa infectada pelo BK

1/3 da populao mundial est infectada pelo BK
De 5 a 10% das pessoas infectadas vo desenvolver a doena em algum momento de
suas vidas
O Brasil ocupa o 18 lugar entre os 22 pases responsveis por 80% dos casos de
tuberculose no mundo
A Tuberculose no apresenta variaes cclicas ou sazonais de importncia prtica
A prevalncia maior observada maior em reas de grande concentrao populacional
e precrias condies socioeconmicas e sanitrias
Os homens adoecem de duas a trs vezes mais que as mulheres
Faixa etria: 20 aos 40 anos
9,2 milhes doentes/ano = 25 mil por dia, sendo 3 milhes no detectados
1,1 milho de mortes estimadas em 2012 (HIV negativo)
TB multirresistente (TB-MDR) 300 mil casos (2013)
A frica responsvel por 82% dos casos de coinfeco tuberculose/HIV no mundo

Tuberculose mata mais jovens e adultos que qualquer outra doena infecciosa
Letalidade TB: 4/100.000
Letalidade co infeco TB/Aids: 21/100.000
bitos casos novos HIV negativos: 1,1 milho sendo 360 mil em HIV +
Um paciente pulmonar bacfero, se no tratado, em um ano pode infectar de 10 a 15
pessoas

Determinantes do risco de aquisio de Tuberculose

Concentrao de bacilos expelidos pelo paciente com Tuberculose

Intensidade e frequncia do contato (~200 bacilos para desencadeamento do processo)
Condies ambientais (pouca ventilao, ausncia de raios solares)
Resistncia natural do indivduo exposto

Epidemiologia- Brasil

57 milhes de pessoas esto infectadas pelo bacilo

O pas notifica aproximadamente 85 mil casos de TB sendo que, destes, 71 mil so de
casos novos; o pas detectou 88% de seus casos novos em 2010
4.406 bitos
Em sua maioria, os bitos ocorrem em unidades hospitalares. Em 2008 a TB foi a 1
causa de morte dos pacientes com AIDS
As metas internacionais estabelecidas pela OMS e pactuadas pelo governo brasileiro
so de descobrir 70% dos casos de tuberculose estimados e cur-los em 85%.

Taxa de incidncia

Rio de Janeiro: 95/100.000 hab

Populaes vulnerveis:
Indgenas: 280/100.000
Presidirios: 3.000/100.000
Moradores de rua: 5.970/100.000

Estratgia DOT'S (Tratamento Diretamente Observado- TDO)

Em 1993 a OMS declarou a TB uma emergncia mundial e passou a recomemdar a estratgia

DOTS como resposta global para o controle da doena. Esta estratgia pode ser entendida
como um conjunto de boas prticas para o controle da TB e fundamenta-se em cinco
componentes.
1
2
3
4

Compromisso poltico com fortalecimento de recursos humanos e garantia de recursos

financeiris, elaborao de planos com definio de atividades, metas, prazos e
responsabilidades e mobilizao social;
Diagnstico de casos por meio de exames bacteriolgicos de qualidade;
Tratamento padronizado com a superviso da tomada da medicao e apoio ao paciente
Fornecimento e gesto eficaz de medicamentos;

Sistema de monitoramento e avaliao gil que possibilite o monitoramento dos casos,

desde a notificao at o encerramento do caso

As principais metas globais e indicadores para o controle de TB foram desenvolvidos na

perspectiva das metas de desenvolvimento do milnio, bem como no STOP TB e na
assembleia Mundial da Sade.
Metas de impacto, reduzir:
At 2015, a incidncia para 25,9/100.00 hab por ano.
At 2050 a incidncia < 1/1.000.000 hab

O TDO um elemento chave da estratgia DOT'S que visa o fortalecimento da adeso do

paciente ao tratamento e a preveno aparecimento de cepas resistentes aos medicamentos,
reduzindo os casos de abandono e aumentando a probabilidade de cura. A escolha da
modalidade de TDO a ser adotada deve ser decidida conjuntamente entre a equipe de sade
e o paciente, considerando a realidade e a estrutura de ateno sade existente.
desejvel que a tomada observada seja diria, de segunda sexta-feira. Se a opo de trs
vezes por semana for a nica possvel, deve ser explicada a necessidade de tomada diria. O
uso de incentivos (lanche, auxlio alimentao e outros) e facilitadores (vale transporte) est
recomendado como motivao para o TDO.
Para fins operacionais, ao final do tratamento, para a definio de tratamento observado,
convenciona-se que este doente dever ter tido no mnimo 24 tomadas observadas na fase
de ataque e 48 tomadas observadas na fase de manuteno.
importante lembrar que cerca de 90% dos casos de tuberculose so da forma pulmonar e,
destes apenas 60% so bacilferos. Os casos bacilferos so a principal fonte de disseminao
da doena e a descoberta precoce por meio da busca ativa importante medida para
interromper a cadeia de transmisso, desde que acompanhada pelo tratamento oportuno. A
tuberculose uma doena curvel em praticamente 100% dos casos novos, sensveis aos
medicamentos, anti-TB, desde que obedecidos os princpios bsicos da terapia
medicamentosa e a adequada operacionalizao do tratamento.

O desafio- TB/MDR
A maioria dos casos de multirresistncia no mundo adquirida por tratamentos irregulares e
abandono.

Monorresistncia: resistncia a um frmaco antiTB

Polirresistncia: resistncia a dois ou mais frmacos antituberculose, exceto
associao Rifampicina e Isoniazida.
Multirresistncia: resistncia a pelo menos Rifampicina e Isoniazida (MDR)

Conceitos de resistncia:

TD/MDR PRIMRIA: quando o paciente nunca recebeu tratamento anterior e j se apresenta

resistncia.
TB/MDR SECUNDRIA OU ADQUIRIDA: pacientes que receberam no mnimo um
tratamento anterior com mais de 1 ms de durao.
No Brasil 96% dos casos de resistncia so adquiridos, sendo que mais da metade tem um
histrico de 3 ou mais tratamentos prvios para TB. Para o tratamento desses casos,
necessrio o uso de medicamentos injetveis com durao de 18 a 24 meses, cuja efetividade
de aproximadamente 60%.

Tratamento completo:

TB no resistente (rhze)= R$300,00

TB MDR= R$15.000

TB/XDR
Resistncia extensiva: resistncia a Rifampicina e Isoniazida acrescida resistncia a uma
fluoroquinolona e a um injetvel de segunda linha (Amicacina, canamicina ou Capreomicina).

Cuidados antes de iniciar o tratamento:

A Tuberculose ocorre principalmente na fase reprodutiva, sendo elevado o uso do
anticoncepcional combinado oral (ACO) nesta faixa etria.

importante iniciar um mtodo contraceptivo alternativo para mulheres, pois a

Rifampicina diminui as concentraes plasmticas do ACO. O ideal a introduo de um
mtodo complementar de barreira ou aumentar a dosagem de anticoncepcional oral por
at 28 dias aps a interrupo do tratamento com Rifampicina para compensar a
reduo dos nveis hormonais;
Para o tratamento diabtico no insulino-dependente, j conhecida a interao
medicamentosa entre hipoglicemiantes orais (sulfonilurias) e a rifampicina. Recomendase que seja substituda a medicao oral pela insulina durante todo o tratamento.

UMA VEZ INICIADO O TRATAMENTO O PACIENTE PARA DE TRANSMITIR EM 15 DIAS O BACILO.

Medidas de biossegurana:
A transmissibilidade da BK est presente desde os primeiros sintomas respiratrios. Na
prtica, quando o paciente no tem histria de tratamento anterior, nem outros riscos
conhecidos de resistncia, pode-se considerar que, aps 15 dias de tratamento e havendo
melhora clnica, o paciente pode ser considerado no transmissor. No entanto, com base em
evidncias de transmisso da tuberculose resistente s drogas, recomenda-se que seja
tambm considerada a negativao da baciloscopia para que as precaues com o contgio
sejam desmobilizadas, em especial para biossegurana nos servios de sade.

Isolamento:
O isolamento em quarto individual recomendado para todo paciente confirmado ou suspeito
de TB. O paciente pode ser liberado do isolamento aps 3 baciloscopias diretas consecutivas
negativas, realizadas 2 semanas aps o incio do tratamento. O isolamento faz parte das
medidas de controle ambiental, que podem incluir desde ventilao natural com janelas
abertas; ventilao mecnica (ventiladores, exaustores); medidas de filtrao do ar para a
remoo de partculas infectantes (filhos HEPA); medidas de inativao do M.tuberculosis por
ao germicida (irradiao UV). A presso negativa ocorre quando a presso de ar dentro da
sala torna-se mais baixa do que nas reas adjacentes e o ar tender a entrar na mesma pelas
frestas, evitando que o ar contaminado retorne para os corredores ou reas adjacentes.

Uso de mscaras:
A proteo respiratria com mscaras deve ser utilizada por profissionais de sade e
visitantes em contato com paciente suspeito ou confirmado de Tuberculose; procedimentos
que geram aerossis (entubao orotraqueal, aspirao das vias areas, induo de escarro,
broncoscopia, laringocospia, autpsias, aspirao gstrica ou passagem de sonda), realizadas
em pacientes co suspeita ou confirmao de tuberculose; profissionais que atendem
pacientes suspeitos ou confirmados, em situaes de emergncia.
A mscara utilizada pelo profissional deve ser N95 ou PFF2.
Oferecer mscara cirrgica todos os pacientes sintomticos respiratrios (tosse por tempo
maior ou igual que 2 semanas) e pacientes com infeco pelo HIV com sintomas respiratrios.
Os pacientes devero utilizar mscara cirrgica sempre que sarem do quarto (neste caso o
paciente deve ter seu atendimento priorizado). Devem ser orientados a cobrir a boca e o nariz
quando tossir ou espirrar em qualquer ambiente e eles devem ser oferecido papel toalha
para o descarte das secrees em lixeira com tampa.

Vacinao com BCG:

A vacinao com BCG protege contra as formas graves de TB (miliar e menngea). A

vacina BCG tem uma eficcia mdia de 50% contra todas as formas de tuberculose e
cerca de 78% contra as formas disseminadas e pulmonares , estimando-se a durao da
proteo em 10 anos.
obrigatria para menores de um ano de idade.
As crianas portadras do HIV, positivas assintomticas, e as crianas cujas mes so
HIV-positivas recebem tambm a vacina BCG, o mais precocemente possvel. A vacina
tambm administrada nos contatos intradomiciliares de pacientes de hansenase, com
a finalidade de aumentar a proteo desse grupo.
A cepa utilizada Moreuau-RJ, com pouco potencial de causar efeitos colaterais. A via
de aplicao padronizada a intradrmica, na dose de 0,1ml, utilizando seringa de 1 ml
e agulha 0,45mm x 13mm, sendo aplicada na insero inferior do deltide direito. Desde
2006 o Ministrio da Sade recomendou a suspenso da revacinao BCG.
A vacina BCG preparada com bacilos vivos, a partir de cepas atenuadas do
Mycobacterium bovis com glutamato de sdio.
A BCG deve ser adianda quando a criana pesa menos de 2 kg, devido a escassez do
tecido cutneo.

Eficcia:
A BCG confere cerca de 50% de proteo para todas as formas de tuberculose e eficcia de
cerca de 64% para a meningoencefalite tuberculose e de aproximadamente 78% para a
disseminada. A eficcia tambm varia em funo de outros fatores, tais como genticos, nvel
socioeconmico, nutricional.

Complicaes:
A vacina BCG considerada segura, com baixa incidncia de efeitos adversos, no
provocando reaes sistmicas. Algumas complicaes relatadas referem-se a tcnicas
inadequadas, tais como: aplicaes profundas e contaminao. Tambm pode ocorrer
formao de queloide, abcesso, ulcerao local grande e persistente. As complicaes mais
simples, em geral, evoluem espontaneamente para a cura, mas as mais graves so tratadas
com frmacos para tuberculose.

Quimioprofilaxia:
o tratamento dos infectados pelo bacilo da tuberculose, com o objetivo de impedir o
adoecimento (Quimioprofilaxia Secundria) e o tratamento dos recm- nascidos co habitantes
de casos de tuberculose becilfera, para tambm impedir o adoecimento, caso ocorra contgio
(Quimioprofilaxia Primria). A droga utilizada no Brasil a Isoniazida, na dose de 10mg/kg/dia
(mximo de 300 mg/dia). A durao do tratamento de 3 ou 6 meses na Quimioprofilaxia
Primria e de 6 meses na Quimioprofilaxia Secundria.

Quimioprofilaxia Primria

Quimioprofilaxia
Secundria

Recm-nascidos co habitantes de
bacilferos.

Esquema: Isoniazida (3 meses)

PPD Reator: manter a Isoniazida por

mais 3 meses
PPD No Reator- Suspender a

Isoniazida e vacinar com BCG

Menores de 15
anos
Sem sinais de
tuberculose ativa
Comunicantes
de bacilferos
Sem BCG e PPD
10mm
Com BCG e
PPD 15mm

Notificao:
A Tuberculose uma doena de notificao compulsria, contudo diferente de outras
doenas, a notificao de TB s para CASOS CONFIRMAOS.

Investigao Epidemiolgica:
A investigao epidemiolgica deve ser realizada entre os contatos de todo caso de
Tuberculose e, prioritariamente, nos contatos que convivam com doentes bacilferos, devido
ao maior risco de infeco e adoecimento que esse grupo apresenta. No caso de uma criana
doente, a provvel fonte de infeco ser o adulto que com ela convive. No caso destes
contatos no comparecem unidade de sade para exame, recomenda-se que seja feita
visita domiciliar.

Perspectivas para o futuro:

O Ministrio da Sade anunciou a incluso do teste rpido da doena do SUS. A tecnologia,
denominada Gene Xpert, detecta a presena do bacilo em 2 horas, alm de notificar se h
resistncia a Rifampicina. Ao todo, 50 equipamentos devem ser distribudos aos estados do
Amazonas, Pernambuco, Rio Grande do Sul, Rio de Janeiro e So Paulo. Ao todo, 160
mquinas devem estar em funcionamento com capacidade para realizar 640.000 testes
rpidos.

Os bacilos que se depositam nas roupas, lenis, utenslios domsticos (copos, talheres etc)
no desempenham papel na transmisso da doena.