KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Nama Siswa (lengkap)

Nomor Induk
Tempat, tanggal lahir
Jenis Kelamin
Agama
Anak Ke
Status dalam keluarga
Alamat Siswa
Bendungan

: Achmad Dicky Daelami

: 1150001
: Cilegon, 1510-1999
: Laki-laki
: Islam
: 1 dari 1 bersaudara
: Anak Kandung
: Link. Palas, RT/RW 02/01
: Kecamatan Cilegon
: 42417

Telepon

:-

9. Diterima di Sekolah ini

a. Di kelas
: 1 (Satu)
b. Tanggal
:
10.Sekolah Asal
a. Nama Sekolah
: MTs.Al-Jauharotunnaqiyyah Palas
b. Alamat Sekolah
: Palas
11.Ijazah SMP/MTs
:
a. Tahun
: 2015
b. Nomor
: MTs. 130005268
Surat Keterangan Hasil Ujian (SKHUN)
:
12.Nama Orang Tua
:
a. Ayah
: H. Humaedi
b. Ibu
: Habibah
13.Alamat Orang Tua
:
Link.
Palas,
RT/RW
02/01
Bendungan
: Kecamatan Cilegon
: 42417
Telepon
14.Pekerjaan Orang Tua
a. Ayah
b. Ibu
15.Nama Wali Murid
16.Alamat Wali Murid
Telepon
17.Pekerjaan Wali Murid

:: Wiraswasta
: Ibu Rumah Tangga
:
:
:
:
:
Cilegon, Juli 2015
Kepala
SMK
As-Syuhada
Khairiyah

( Nuryuliana, S.E.)
NUPTK: 0057756657300033

Al-

KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Nama Siswa (lengkap)

Nomor Induk
Tempat, tanggal lahir
Jenis Kelamin
Agama
Anak Ke
Status dalam keluarga
Alamat Siswa
05/04

: Agung Pambudi
: 1150002
: Cilegon, 0211-1999
: Laki-laki
: Islam
: 2 dari 3 bersaudara
: Anak Kandung
: Link. Kubang Welut RT/RW
: Kecamatan Citangkil
: 42443

Telepon

:-

9. Diterima di Sekolah ini

a. Di kelas

: 1 (Satu)

b. Tanggal

10.Sekolah Asal
a. Nama Sekolah

b. Alamat Sekolah

11.Ijazah SMP/MTs
a. Tahun
b. Nomor

:
: 2015
:

Surat Keterangan Hasil Ujian (SKHUN)

12.Nama Orang Tua
:

a. Ayah

: Rustianto

b. Ibu

: Unayah

13.Alamat Orang Tua

: Link. Kubang Welut RT/RW 05/04

: Kecamatan Citangkil
: 42443

Telepon

14.Pekerjaan Orang Tua

a. Ayah

: Wiraswasta

b. Ibu
15.Nama Wali Murid
16.Alamat Wali Murid
Telepon

: Ibu Rumah Tangga

:
:
:
:

17.Pekerjaan Wali Murid

:
Kepala
Khairiyah

Cilegon, Juli 2015

SMK
As-Syuhada

Al-

( Nuryuliana, S.E.)
NUPTK: 0057756657300033

KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Nama Siswa (lengkap)

Nomor Induk
Tempat, tanggal lahir
Jenis Kelamin
Agama
Anak Ke
Status dalam keluarga
Alamat Siswa
01/02

: Agustri Nuryadi
: 1150003
: Tangerang, 1708-1999
: Laki-laki
: Islam
: 3 dari 3 bersaudara
: Anak Kandung
: Link. Cigading Pasar RT/RW
: Kecamatan Ciwandan
: 42445

Telepon

9. Diterima di Sekolah ini

c. Di kelas
: 1 (Satu)
d. Tanggal
:
10.Sekolah Asal
c. Nama Sekolah
: SMP Negeri 9
d. Alamat Sekolah
:
11.Ijazah SMP/MTs
:
e. Tahun
: 2015
f. Nomor
:
Surat Keterangan Hasil Ujian (SKHUN)
:
12.Nama Orang Tua
:
c. Ayah
: Nadirin
d. Ibu
: Umyati
13.Alamat Orang Tua
: Link. Cigading Pasar RT/RW 01/02
: Kecamatan Ciwandan
: 42445
Telepon
14.Pekerjaan Orang Tua
e. Ayah
f. Ibu
15.Nama Wali Murid
16.Alamat Wali Murid
Telepon
17.Pekerjaan Wali Murid

:
: PNS
: Ibu Rumah Tangga
:
:
:
:
Cilegon, Juli 2015

Kepala
SMK
Khairiyah

As-Syuhada

Al-

( Nuryuliana, S.E.)
NUPTK: 0057756657300033

KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Nama Siswa (lengkap)

Nomor Induk
Tempat, tanggal lahir
Jenis Kelamin
Agama
Anak Ke
Status dalam keluarga
Alamat Siswa
01/01

: Ahmad Hidayatullah
: 1150004
: Serang, 1806-1999
: Laki-laki
: Islam
: 6 dari 7 bersaudara
: Anak Kandung
: Link. Kapudenok RT/RW
: Kecamatan Citangkil
: 42442

Telepon

9. Diterima di Sekolah ini

g. Di kelas
: 1 (Satu)
h. Tanggal
:
10.Sekolah Asal
e. Nama Sekolah
: MTs. Negeri Ciwandan
f. Alamat Sekolah
: Ciwandan
11.Ijazah SMP/MTs
:
i. Tahun
: 2015
j. Nomor
:
Surat Keterangan Hasil Ujian (SKHUN)
:
12.Nama Orang Tua
:
g. Ayah
: Muhamad Romli
h. Ibu
: Narmah
13.Alamat Orang Tua
: Link. Kapudenok RT/RW 01/01
: Kecamatan Citangkil
: 42442
14.Telepon
:
15.Pekerjaan Orang Tua
i. Ayah
: BHL
j. Ibu
: Ibu Rumah Tangga
16.Nama Wali Murid
:
17.Alamat Wali Murid
:
:
Telepon
:
18.Pekerjaan Wali Murid
:
Kepala
Khairiyah

Cilegon, Juli 2015

SMK
As-Syuhada

Al-

( Nuryuliana, S.E.)
NUPTK: 0057756657300033

KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Nama Siswa (lengkap)

Nomor Induk
Tempat, tanggal lahir
Jenis Kelamin
Agama
Anak Ke
Status dalam keluarga
Alamat Siswa
14/07

: Ammar Bermawi
: 1150005
: Cilegon, 1112-1999
: Laki-laki
: Islam
: 2 dari 3 bersaudara
: Anak Kandung
: Link. Kedawung RT/RW
: Kecamatan Citangkil
: 42441

Telepon

9. Diterima di Sekolah ini

k. Di kelas
: 1 (Satu)
l. Tanggal
:
10.Sekolah Asal
g. Nama Sekolah
: MTs. Citangkil
h. Alamat Sekolah
: Citangkil
11.Ijazah SMP/MTs
:
m. Tahun
: 2015
n. Nomor
:
Surat Keterangan Hasil Ujian (SKHUN)
:
12.Nama Orang Tua
:
k. Ayah
: Muhamaad Akib
l. Ibu
: Rufiah
13.Alamat Orang Tua
: Link. Kedawung RT/RW 14/07
: Kecamatan Citangkil
: 42441
14.Telepon
:
15.Pekerjaan Orang Tua
m. Ayah
: Wiraswasta
n. Ibu
: Ibu Rumah Tangga
16.Nama Wali Murid
:
17.Alamat Wali Murid
:
:
Telepon
:
18.Pekerjaan Wali Murid
:
Kepala
Khairiyah

Cilegon, Juli 2015

SMK
As-Syuhada

Al-

( Nuryuliana, S.E.)
NUPTK: 0057756657300033

KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Nama Siswa (lengkap)

Nomor Induk
Tempat, tanggal lahir
Jenis Kelamin
Agama
Anak Ke
Status dalam keluarga
Alamat Siswa

:
:
:
:
:
:
:
:

Andika Ariffudin
1150006
Sukoharjo, 1307-2000
Laki-laki
Islam
1 dari 2 bersaudara
Anak Kandung
Link. Pegantungan Baru RT/RW
03/14 Jombng Wetan
: Kecamatan Jombang
42411

Telepon

9. Diterima di Sekolah ini

10.Di kelas
: 1 (Satu)
11.Tanggal
:
12.Sekolah Asal
13.Nama Sekolah
: MTs. Negeri Ciwandan
14.Alamat Sekolah
: Ciwandan
15.Ijazah SMP/MTs
:
16.Tahun
: 2015
17.Nomor
:
Surat Keterangan Hasil Ujian (SKHUN)
:
18.Nama Orang Tua
:
19.Ayah
: Muhamad Romli
20.Ibu
: Narmah
21.Alamat Orang Tua
: Link. Kapudenok RT/RW
01/01
: Kecamatan Citangkil
: 42442
22.Telepon
:
23.Pekerjaan Orang Tua
24.Ayah
: BHL
25.Ibu
: Ibu Rumah Tangga
26.Nama Wali Murid
:
27.Alamat Wali Murid
:
:
Telepon
:
28.Pekerjaan Wali Murid
:
Cilegon, Juli 2015
Kepala
SMK
As-Syuhada
Khairiyah

( Nuryuliana, S.E.)

Al-

NUPTK: 0057756657300033