DATA KANDIDAT

RAHASIA
Lamaran ditujukan untuk :
Bagian
Jabatan

PT HSI

photo 4 * 6
:
:

CATATAN :
Isi dengan huruf CETAK , berdasarkan kondisi yang sebenarnya
PERUSAHAAN berhak membatalkan lamaran ini atau memutuskan hubungan kerja dan atau MENUNTUT pelamar
sesuai hukum yang berlaku JIKA keterangan yang diberikan TIDAK SESUAI dengan kenyataan

IDENTITAS PRIBADI

Nama Lengkap
Tempat & Tanggal Lahir
Agama / Kepercayaan
Alamat tetap
Kelurahan
Kotamadya

:
:
:
:

Alamat sekarang
Kelurahan
Kotamadya
Mobile phone no
Alamat e-mail
Kewarganegaraan
KTP no
SIM B [ A ] no
SIM C no
KPA no ( Jamsostek )
N P W P No
Rekening Bank atas nama
Nama Bank & Cabang

~
Islam

Kristen

Katholik

Hindu

~
Buddha

Kecamatan
Kode Pos
Kecamatan
Kode Pos
:
:
:
:
:

WNI

O
Laki
O
Golongan Darah
O
RT
Telephone
[

Perempuan
O ; A ; B ; AB

RT
Telephone

RW

RW
]

O
berlaku
berlaku
berlaku
berlaku

:
:
:
:

hingga
hingga
hingga
hingga

~
~
~
~

~
~
~
~

Rekening No.

DATA KELUARGA

1 Status Pernikahan

O
O
O

Single
Menikah
Bercerai

sejak tanggal
sejak tanggal

~
~

~
~

2 Susunan Keluarga ( Istri , Suami , anak-anak )

Nama

L/P

Tempat & Tanggal Lahir

Pendidikan terakhir

Pekerjaan

Keterangan

Istri / Suami

Anak
Anak
Anak
Anak
Anak

1
2
3
4
5

(Bila sudah meninggal dunia, sebutkan pendidikan dan pekerjaan ketika masih hidupnya dan beri kata "alm" di kolom keterangan ; tunjangan Anak hanya sampai Anak ke-3 )

Susunan Keluarga (Ayah, Ibu, Adik, Kakak termasuk Saudara sendiri)

Nama

Ayah
Ibu
Anak
Anak
Anak
Anak
Anak
Anak
Anak
Anak

L/P

Tempat & Tanggal Lahir

Pendidikan terakhir

Pekerjaan

Keterangan

1
2
3
4
5
6
7
8

( Bila sudah meninggal dunia , sebutkan pendidikan dan pekerjaan ketika masih hidupnya dan beri kata " alm " di kolom keterangan )

Status tempat tinggal , rumah yang Saudara[i] tempati adalah :

O
O
O

Rumah pribadi
Rumah orangtua
Rumah keluarga suami / istri

O
O

Rumah yang dikontrak

Rumah pondokan / kost

biaya / bulan
biaya / bulan

01.09.2012

013.F.HRD.REVISI-0

DATA KANDIDAT
RAHASIA

PT HSI
C

LATAR BELAKANG PENDIDIKAN & KEAHLIAN

Pendidikan Formal

Tingkatan
SD
SLTP
SLTA
Akademi
Strata - 1
Strata - 2
2
no
1
2
3
4
5

photo 4 * 6

Lamaran ditujukan untuk :

Bagian
Jabatan

Nama Sekolah / Institut / Univ.

:
:

Jurusan

Tempat

Tahun ( Periode )

Keterangan [ GPA ]

Tempat

Tahun ( Periode )

Dibiayai oleh

Pendidikan Non-Formal / Training / Seminar

Kursus / Training / Seminar yang diikuti

Penyelenggara

Apa yang menyebabkan Saudara[i] memilih pendidikan / jurusan tersebut

Mata pelajaran / mata kuliah apa yang paling Saudara[i] senangi ?

Siapa yang membiayai pendidikan Saudara[i]

Karya Tulis Ilmiah ( Skripsi , Artikel , Buku , Makalah dll )

no
1
2
3
4
5

Judul Karya Tulis Ilmiah

Penguasaan Bahasa

no
1
2
3
4
8
no
1
2
3
4
5

Bahasa yang dikuasai

Nilai rata-rata [dari nilai paling tinggi]

Tujuan

Tertulis
S
CB

Tahun ( Periode )

Lisan
S

CB

Keterangan

Keterangan :
K = Kurang
S = Sedang
CB = Cukup Baik
B = BAIK

Ketrampilan / Keahlian / Olahraga / Kesenian / Hobi

Jenis ketrampilan / keahlian / olah raga / kesenian / hobi

Prestasi

Keterangan

01.09.2012

013.F.HRD.REVISI-0

DATA KANDIDAT
RAHASIA

PT HSI
D
no
1
2
3
4
5

Lamaran ditujukan untuk :

Bagian
Jabatan

photo 4 * 6
:
:

RIWAYAT PEKERJAAAN
Nama Perusahaan & Jenis Usaha

Jabatan terakhir ( bagian )

dari

hingga

Gaji

Alasan berhenti

2 Berikan uraian pekerjaan dan tanggung jawab dari jabatan terakhir Saudara[i] pada perusahaan / pekerjaan terakhir Saudara[i] ?

3 Siapa yang menjadi atasan langsung Saudara[i] ( nama & jabatan ) pada perusahaan / pekerjaan Saudara[i] ?

4 Berapa jumlah bawahan Saudara[i] pada perusahaan / pekerjaan terakhir Saudara[i] ?

5 Masalah penting apa saja yang pernah Saudara[i] hadapi dan bagaimana mengatasinya ( dalam pekerjaan atau hubungan dengan orang lain )

6 Apakah Saudara[i] melakukan perubahan / pembaharuan / peningkatan di perusahaan terdahulu ?

7 Puaskah Saudara[i] terhadap kemajuan yang dicapai pada perusahaan terdahulu ?

Tidak / Ya , dengan melakukan :

Mengapa ? Tidak Puas , karena :/ Puas,karena :

8 Menurut pendapat Saudara[i], apa dan siapa yang paling dominan mendorong Saudara[i] sampai pada kemajuan yang seperti ini ?

9 Bila Saudara[i] menghadapi persoalan dalam pekerjaan dan harus mengambil keputusan, apa yang Saudara[i] lakukan ?

10 Bila Saudara[i] menghadapi persoalan pribadi / pekerjaan, dengan siapa Saudara[i] berunding ?

01.09.2012

013.F.HRD.REVISI-0

DATA KANDIDAT
RAHASIA

PT HSI

Lamaran ditujukan untuk :

Bagian
Jabatan

photo 4 * 6
:
:

MINAT TERHADAP PEKERJAAAN

Faktor - faktor apakah yang mendorong Saudara[i] ingin bekerja ?

Mengapa Saudara[i] ingin bekerja di perusahaan kami ?

Apa yang Saudara[i] ketahui tentang perusahaan kami ?

Berapa total gaji minimal yang Saudara[i] inginkan jika Saudara[i] bekerja di perusahaan kami ?

Fasilitas - fasilitas apa saja yang Saudara[i] inginkan jika Saudara[i] bekerja di perusahaan kami ?

Kapan Saudara[i] dapat mulai bekerja di perusahaan kami seandainya Saudara[i] diterima ?

Saudara[i] diminta untuk memberikan urutan pilihan jenis pekerjaan berdasarkan minat Saudara[i] , terlepas dari posisi / jabatan
dan atau keahlian yang Saudara[i] miliki. Berilah angka 1 untuk jenis pekerjaan yang menurut Saudara[i] paling diminati , angka 2
untuk jenis pekerjaan yang Saudara[i] agak diminati dan seterusnya sampai dengan yang paling tidak diminati
Jenis Pekerjaan

nomor
urut

Marketing / Sales /AO

Finance / Budgeting
Accounting / Auditing
Legal
Tax

Jenis Pekerjaan

nomor
urut

Produksi
Engineering
R & D/ Laboratorium
Maintenance
Quality Control

nomor
urut

Jenis Pekerjaan
Information Technolgy (IT)
Logistic / Purchasing/ Exim
Production Planning & Inventory Control

Personalia / General Affair

HRD/ Training & Development

Apa yang Saudara[i] lakukan untuk dapat menduduki jabatan yang Saudara[i] inginkan / posisi yang Saudara[i] lamar ?

Lingkungan pekerjaan yang Saudara[i] senangi ?

Kantor / Lapangan / Laboratorium / Plant , mengapa ?

Lingkungan pekerjaan yang tidak Saudara[i] senangi ?

Kantor / Lapangan / Laboratorium / Plant , mengapa ?

10

Apa cita - cita hidup Saudara[i] ?

11

Apa rencana Saudara[i] untuk mencapai cita - cita tersebut ?

12

Sebutkan tipe orang yang paling Saudara[i] senangi dan yang paling tidak Saudara[i] senangi ?
:
Paling tidak disenangi
:
Paling disenangi

13

Terhadap hal apakah Saudara[i] paling sulit untuk mengambil keputusan ?

01.09.2012

013.F.HRD.REVISI-0

DATA KANDIDAT
RAHASIA

PT HSI

Lamaran ditujukan untuk :

Bagian
Jabatan

photo 4 * 6
:
:

AKTIVITAS SOSIAL DAN KEGIATAN - KEGIATAN LAINNYA

Sebutkan nama-nama kenalan Saudara[i] di perusahan kami ( sedikitnya 2 orang ) ?

Siapakan referensi Saudara[i] di luar perusahan kami ( sedikitnya 2 orang ) ?

Apakah hobby / kegemaran Saudara[i] ?

Bagaimana cara Saudara[i] mengisi waktu luang ?

a. Surat kabar , majalah atau buku - buku apakah yang Saudara[i] baca ?
b. Pokok - pokok / topik - topik apakah yang paling Saudara[i] senangi ?

Apakah Saudara[i] pernah keluar negeri, kapan dan untuk keperluan apa ?

Apakah Saudara[i] memiliki kendaraan ? Sebutkan !

Organisasi - organisasi apakah yang pernah Saudara[i] masuki ? Apa jabatannya ?

LAIN - LAIN

a. Faktor - faktor apakah yang Saudara[i] rasakan sebagai kelebihan bagi diri anda ?

b. Faktor - faktor apakah yang Saudara[i] rasakan sebagai kekurangan bagi diri anda ?

Apakah Saudara[i] pernah menderita sakit yang lama sembuh ? Sebutkan !

Apakah ada gangguan jasmani yang tetap / sering mengganggu Saudara[i] ? Sebutkan !

Apakah ada keluarga Saudara[i] yang sering mendapat gangguan kesehatan ? Sebutkan !

Bogor ,
Menyatakan dengan sesungguhnya ,

)
Nama & Tanda tangan
01.09.2012

013.F.HRD.REVISI-0