Gestin clinica.
No es el remedio de todos los males, pero que bien utilizada, soluciona muchos
problemas.
Carlos Alberto Daz. Mdico. Terapista Intensivo. Nefrlogo. Sanitarista.
Artculo para la Universidad ISALUD.
Ctedra de Gestin Estratgica.
Maestra de economa y gestin de la salud.
Estamos viviendo en una poca que, lamentablemente, la razn del poder, pesa ms
que el poder de la razn.i Por ello asistimos impvidos, como se anteponen cuestiones
econmicas, a la asignacin de recursos de salud, de accesibilidad, y de oportunidad.
Por ello surge el anlisis imperativo de no esperar que las cosas sigan en ese derrotero,
sino buscar reducir la dualidad contradictoria, de dar y no tener, de tener y que lo que
se tiene sea insuficiente, de tener y no saber cuntos lo requieren, por ello se debe
buscar un mtodo, un sistema de asignacin, que piense en integralidad, en procesos,
en evidencia, en oportunidad, en efectividad, en eficiencia, en calidad, y en
humanizacin, por ello se debe desarrollar la gestin clnica en los establecimientos de
salud.
"Mientras los mortales no acepten su esencia de mortales, se tendr el sentimiento de
que la medicina fracasa, an cuando se encuentre en lo ms alto". Y citando a
Montaigne: "No mueres porque ests enfermo, mueres porque ests vivo". La
muerte no os concierne ni vivo ni muerto: vivo, porque sois; muerto porque ya no
sois. Saber mucho da ocasin de dudar msii
Definiciones:
La gestin clnica es un trmino polismico, en un intento de consolidar el concepto: es
el conjunto de conocimientos y herramientas que permiten gestionar la utilizacin
de los recursos de diagnstico y tratamiento, para resolver la asimetra de
informacin, que tienen los pacientes ante una dolencia, sntoma o alteracin de su
salud.
Definicin de Gestin clnica:iii ivLa Gestin Clnica es esencialmente un proceso de
cambio organizativo y cultural, marcado por la descentralizacin de las decisiones
tcnicas, administrativas, gastos y de produccin en los responsables de las unidades
de produccin del hospital, que son los Gerentes de Servicio, quienes tienen la
responsabilidad de conducir las unidades clnicas.
La definicin del John Hopkins Hospital (USA) para la gestin clinica, es muy
interesante: proceso de rediseo organizativo, cuyo objetivo, es involucrar al
profesional sanitario, esencialmente mdico, en la gestin de los recursos utilizados en
su propia prctica clnica. (Muestra la relacin existente entre la Gestin Clnica y la
reorganizacin de los procesos asistenciales, y como tal, es mejor que esto lo efecte
quien lo ejecuta).
Es la organizacin del proceso de produccin asistencial sobre la base de involucrar a
sus efectores en la calidad, los costos, la informacin, la factibilidad, eficacia y la
eficiencia. (La importancia de involucrar a los profesionales en la produccin
asistencial necesaria y eficiente).
Es el acercamiento de los clnicos o mdicos asistenciales a la gestin, evitando el
conflicto de intereses que se puede plantear entre mdicos y gestores, entre
presupuesto y gasto. La transferencia de la responsabilidad de gestin en la actividad
clnica a los profesionales puede posibilitar la integracin de la actividad asistencial y
gestin de recursos, mejorando globalmente la calidad de servicios. (Establece el
concepto en la necesidad que confluya la lgica asistencial con la de la gestin,
mediante la integracin efectiva de la integracin de la actividad asistencial y la gestin
de los recursos).
Es el proceso de toma de decisiones en la prctica clnica, orientada a obtener el
mximo beneficio para el paciente. Su objeto es mejorar la calidad del Servicio
Sanitario implicando a todos los profesionales que participan en su realizacin.
(Maximizar el beneficio y la calidad implicando a los profesionales).
Desarrollo:
En ese recorrido, la gestin clnica intenta ahondar sin rigideces la administracin de
los recursos diagnsticos y teraputicos en la prctica clnica. Recurriendo a la
conocida gestin de pacientes, la disminucin de la variabilidad (guas clnicas y vas
clnicas), el control de utilizacin, la deontologa, la calidad, la asignacin de recursos
y la evidencia cientfica.
El fin teleolgico de lo que se quiere fortalecer es impulsar desde la meso y la
microgestin un sistema de salud ms justo, equitativo, sustentable y confiable. Que
no solo sea equitativo o justo, sino el mejor en calidad, que sea pertinente con la carga
de enfermedad y legitimo en sus inversiones, que sea algo incorporado por la
ciudadana, que se signifique en el valor de la salud, en el desarrollo econmico y del
bienestar de los ciudadanos, contribuyendo a que la salud, sea una poltica de estado,
porque all, y fundamentalmente en ese lugar se tengo un proyecto de plan de salud.
La gestin clinica debe ser el motor de la reforma del sistema de salud, desde la
informacin, la calidad, la utilizacin de los recursos, la evidencia, el acercamiento al
usuario, la gestin del pacientes, la integracin en la atencin, la participacin de los
pacientes en su autocuidado, y en la motivacin por los placeres de una mejor calidad
de vida.v
Se fundan, entonces, valores epistmicos que motivan la transformacin del
pensamiento clnico, con la complejidad en la ciencia, la ciencia de la complejidad,
noxa, injuria y respuesta, que sonvi: conocer para hacer, es decir combinar los
conocimientos tericos con la accin, con el ajuste de los proceso, pensando en los
usuarios, en su familia en el sistema de salud. Conocer para crear nuevos
conocimientos, ms all del saber tcnico aplicacionista. Conocer para repensar, para
mejorar, el conocimiento para hacer inteligible las intervenciones.
Corresponde comprender y explicar la dinmica evolutiva de los fenmenos como
consecuencia de la complejidad dinmica que caracteriza a la realidad, como son los
pacientes, las diferentes comorbilidades.
Nada de axiomatizacin, de determinismo y modelos deductivos, existen limitaciones,
los sistemas biolgicos son sistemas que tienen fluctuaciones, inestabilidades,
bifurcaciones, son sistemas dinmicos, no lineales, estn marcados por inestabilidades,
fluctuaciones, sinergia, emergencia, auto-organizacin, no-linealidad, bucles de
retroalimentacin positiva antes que de retroalimentacin negativa, de recursividad,
equilibrios dinmicos, rupturas de simetra, en fin, aquellos que se encuentran en el
filo del caos.
El principal problema consiste en pensar en interacciones, el estado de fases, la
importancia de descubrir aquello que independientemente de la evolucin, se puede
contener, evitar que evolucione, que se exprese con daos irreversibles.vii
Es la emergencia de nuevos conceptos, no lineales, donde hay que generar verdaderos
sistemas profesionales de gestin que partan de cmo conformar planteles, donde
desarrollar experiencias, como generar vinculo en la gestin de pacientes, para que se
produzca la cesin del conocimiento, en el momento justo, que este provoque
movilizacin de conciencia, en el paciente y su familia, que los intereses de los
inversores del complejo mdico industrial, no interfieran en el razonamiento clnico,
en la prescripcin y que se alineen con los requerimientos de la gestin de enfermedad
crnica o la carga de enfermedad. Que prescribamos solo por la evidencia generada
por los propios dueos de la tecnologa, que olvidemos que los pacientes son personas
Poemas las manos de Evaristo Carriego. Poeta argentino nacido en Paran, Entre Ros en 1883
Los gestores, estn perdiendo la batalla, frente a los que venden tecnologa, y frente a
la burocracia profesional, tambin frente a los que asignan recursos, porque la salud
no es voto efectiva, es voto ahuyentativa. Un entorno laboral de dedicacin
exclusiva, de mejorar el ingreso mdico y la modernidad de los contratos laborales
puede ser que signifiquen ms dinero pblico. Esta batalla, claramente perdida por los
gestores, explica en buena parte el momento sanitario actual, en el que el modelo de
mejora gradual de la gestin se est agotando, en un contexto europeo y mundial
caracterizado por un fracaso de las grandes reformas de signo liberalxxii xxiii xxiv
Se deben modificar posiciones intelectuales, elitistas, por otra de aplicacin clnica,
para que las mejoras en las prestaciones asistenciales se trasladen ms rpidamente a
la prctica, integrando la produccin cientfica al mbito de la gestin, de lo que
necesita la gestin y no lo que quieren los laboratorios, con la pseudo investigacin
clnica, que incentiva a los mdicos, que terminan ganando ms por los protocolos que
por su trabajo.
El modelo de gestin de los centros de salud, debe cambiar profundamente, mejorar la
productividad, actuar en los pacientes que tienen polipatologa y disminuir las
reinternaciones. El paradigma de la gestin sanitaria moderna seguir siendo la gestin
clnica, la gestin por casos, por procesos, la medicina basada en la evidencia. Las
prioridades cambian, acortar las estancias, hacer gestin de la enfermedad, gestin de
casos, evitar complicaciones intrahospitalarias, seguridad a los pacientes y a los
empleados, conocer el costo de las actividades, cuidar la asignacin de productos
intermedios, no someter innecesariamente a los pacientes a estudios invasivos,
realizar en la medida de lo posible cirugas mayores con internaciones breves.
Encontrar la diferenciacin de cada uno de los centros, especializarse en los que tiene
las mejores competencias, efectuar benchmarking no inventar la rueda.xxv
Es un buen momento, para poner las cartas en la mesa, y que dicen estas:
La principal caracterstica de la gestin clnica es incrementar la eficiencia asignativa,
mediante la evaluacin de desempeo, sistema de informacin, objetivos acordes a la
realidad clnica, gestin del conocimiento, evaluacin de la tecnologa, decisiones
respaldadas en el mutuo control mdico.xxvi Los profesionales debern preguntarse si
es necesario el tratamiento, existen alternativas ms eficientes, ser til para el
paciente, mejorar su calidad de vida, impedir el tratamiento de otros pacientes.
La gestin clnica implica gestionar los recursos asignados a la unidad incrementando
su eficiencia, mejorar la calidad de la asistencia mediante la gestin de procesos.
Motivar a los miembros de la unidad y promover su desarrollo profesional. Fomentar
el trabajo en equipo entre los productores finales e intermedios. Promover su
actualizacin continua, posicionar competitivamente los servicios a la unidad en el
contexto de la especialidad.
Cooperacin clnica.
Continuo longitudinal asistencial.
Procesos multidisciplinarios e interinstitucionales.
Horizontalizacin de las estructurales.
Flujo de informacin orientado a la construccin permanente del
conocimiento.
Adecuado empowerment profesional.
Coordinacin funcional.
Epidemiologa clnica.
Reputacin tica.
Responsabilidad en la asignacin de recursos.
Eficiencia asignativa
Compromiso con la efectividad.
Ante nosotros la caja negra de la gestin asistencial, la gestin clinica, con sus
caractersticas ms distintivas:
La gestin del conocimiento, los sistemas de informacin, la evidencia cientfica, la
configuracin de las redes, los equipos de profesionales, la continuidad de los
cuidados, la reorganizacin de los usuarios pensando en los procesos, nuevos
parmetros de exigencia, de desempeo, indicadores diferentes, y pensar en que
pequeos ahorros generan grandes posibilidades de invertir en otros aspectos, para
evitar el deterioro de la calidad de vida.
Es un mtodo formal de descentralizacin y autonoma funcional precisa de
instrumentos de informacin adecuada, de patrones de utilizacin eficiente y del
fortalecimiento de las estrategias de comunicacin interna entre los servicios
compradores y vendedores.
La inversin debe entonces centralizarse en la gestin clnica, desde la atencin
primaria y los sistemas locales de salud, ocupndose de la utilizacin correcta de la
tecnologa, de la coordinacin para asegurar la continuidad de atencin, de tener
informacin en tiempo real para la toma de decisiones, garantizar la prevencin y la
promocin desde el conocimiento del paciente y sus condiciones de vida.
Formar redes internas y externas, que facilitan la coordinacin y la continuidad de la
atencin, tales redes, deben generarse a travs de una integracin efectiva, vertical,
fundada sobre relaciones contractuales con una solida planificacin sanitaria, esta
puerta de entrada al sistema, puede ser un mdico general, de familia, comunitario, un
equipo de salud, la emergencia hospitalaria, la prehospitalaria, el hospital de da, la
atencin domiciliaria, la consulta al especialista, todo dentro de un sistema de gestin
de pacientes, que oriente a los usuarios a los sistemas de gestin de recursos
diagnsticos y teraputicos adecuados, con el control de los profesionales, de los jefes
de servicio, de la auditora. Los pacientes crnicos reciben una gestin clnica ms
adecuada desde los especialistas, como su principal proveedor de la atencin. Esto se
desarrollar en el desease managment, y las actividades de rehabilitacin que
requieren una atencin especfica personalizada. Politraumatismo, Accidente
cerebrovascular, lesin neurolgica, medular, esclerosis mltiple, quemaduras, etc.
La GC tiene requerimientos, no sofisticados, como: sistemas de informacin, contar
con evidencia, liderazgos comprometidos con el proyecto de descentralizacin
selectiva que significa, cultura de equipo, prcticas profesionales eficientes, entender
que el tiempo es dinero, y el perder tiempo en los pacientes, si bien es un parmetro
variable, afecta la evolucin de la enfermedad, que hay que prevenir, dar seguridad,
confianza, tener sistemas de control de gestin de los procesos complementarios.
Nuevos roles profesionales, ms interesados en conocer el manejo de los recursos a
su cargo. Estos son la equidad en el acceso a la salud y colaborar en la eficiencia
10
microeconmica, uso del enfoque epidemiolgico. Justicia y equidad deben ser los
criterios ms usados.xxxiii
Existe un exceso de informacin, pero no una informacin que sea insumo para la
gestin, no existe transmisin de informacin recopilada en forma desordenada, u
omisiones intencionales de datos, para garantizar la seguridad y la conveniencia de
quien la posee, pero adems, carecen de sentido como impulsores del logro de las
metas, desde la construccin de las competencias hasta el saber hacer tcnico,
indicadores, acciones que tienen que ver con una relacin causa efecto, para lograr los
objetivos que permitan resolver los gaps estratgicos. Omisin de claridad en el
contenido del mensaje, falta de claridad en lo que se quiere decir, incomprensible para
la mayora de los interlocutores. Interacciones personales deficientes, falta de trabajo
en equipo, falta de apoyo del grupo de referencia, aversin a los gestores, que deben
ser facilitadores, nfasis en mantener la hegemona mdica. La gestin clnica debe ser
adems un medio de aprendizaje social y funcionar como un incentivo para los
mdicos, que no solo debe ser buenos profesionales desde lo tcnico, sino sabiendo
administrar los recursos a su cargo. En los contratos imperfectos, es necesario crear
incentivos que orienten comportamientos, hacia el fin deseado, que son mejorar las
resultados, reducir los costos de la ineficiencia, humanizar la atencin y desarrollar el
recurso humano, agente fundamental de la principal ventaja competitiva de las
organizaciones.
La modernizacin de la gestin clnica enfrenta cambios tecnolgicos, econmicos,
epidemiolgicos, organizativos, sociales, deontolgicos, jurdicos, polticos, laborales y
demogrficos. La tecnologa invade la gestin profesional con tecnologa disruptiva,
que modifica la forma de ejecutar los procesos exigiendo la reingeniera de lo que se
hace. La tecnologa de informacin permite mediante la disponibilidad de la historia
clnica en la web y la digitalizacin e hibridizacin de las imgenes informacin
novedosa distinta que exige interpretaciones cautelosas. La telemedicina en la
transmisin de datos y en dar seguridad a los pacientes. La protemica y la genmica
que hace una dcada entraron en la consideracin de la concepcin clnica, de la
prediccin de las enfermedades.
Los gastos sanitarios crecen, la produccin sanitaria es aditiva de la tecnologa, la
gente vive ms, la nueva tecnologa farmacutica que se agrega, los biolgicos, son
ms costosos que los medicamentos que reemplazan. Las nuevas drogas para tratar los
factores de riesgo como la hipertensin y la hipercolesterolemia son ms caras, los
dispositivos son ms costosos, las medidas de contencin siguen fracasando. Hay que
evitar la variabilidad en la prestacin mdica, aumentar el conocimiento, y combatir la
ignorancia profesional.
Establecer los requerimientos reales de financiamiento, el rol profesional de los
mdicos de atencin primaria, la funcin de los especialistas, su distribucin, los
11
12
13
xxi
New B. 1996. The rationing agenda in the NHS. BMJ; 312: 1593-601.