SURAT PERNYATAAN PENERIMAAN BANTUAN BIAYA PENDIDIKAN

PENYELESAIAN TUGAS AKHIR NON KEDINASAN UNTUK MAHASISWA

PROGRAM SARJANA (S1)
TAHUN ANGGARAN 2015/2016
Yang bertandatangan dibawah ini:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Nama
NIM
Mahasiswa pada
Jenjang Perkuliahan
Jurusan/Program Studi
Jurusan
Alamat Perguruan Tinggi
Alamat Rumah
No Telp

: Tria Erlita
: FAA 110 041
: Universitas Palangka Raya
: Strata Satu (S-1)
: Pendidikan Dokter
: Kedokteran
: Jl. Hendrik Timang, Komplek UNPAR
: RTA.Millono Km.7,Jln. Permata No.09
: 085249108503

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya setelah menerima Bantuan Pendidikan dari
Pemerintah Provinsi Kalimantan Tengah Tahun 2015/2016 masih BELUM LULUS dan saya
siap menyelesaikan studi sesuai dengan kurun waktu yang ditentukan dan saya akan
mempertanggungjawabkan kembali terhadap selesainya (lulus) studi saya.
Apabila sudah selesai/lulus saya akan siap menyerahkan:
1. Skripsi/Tesis/Disertasi*asli;
2. Fotocopy Transkrip Nilai yang sudah dilegalisir asli;
3. Fotocopy Ijazah yang sudah dilegalisir asli;
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggungjawab,
tanpa ada paksaandari pihak manapun. Apabila dikemudian hari ternyata saya melanggar atau
pernyataan ini tidak benar maka saya siap menerima segala konsekuensinya sesuai dengan
perjanjian yang berlaku.

Palangka Raya, 29 Februari 2016

Yang membuat pernyataan,

TRIA ERLITA