Anda di halaman 1dari 13

FORMAT PENGKAJIAN ANAK SEHAT

I.

II.

III.

Identitas anak
A. Nama anak
: An R
B. Alamat
: Samata
C. No. telp.
:D. Usia dan tangga lahir
: 1 juli 2011
E. Tempat lahir
: Makassar
F. Suku
: Luwu
G. Jenis kelamin
: laki-laki
H. Agama
: Islam
I. Kewarganegaraan
: Indonesia
J. Tanggal wawancara
:26- 01- 2016
K. Pemberi informasi
: Ibu
Pengkajian fisik
A. Pengukuran pertumbuhan
:
a. BB
: 30 kg
b. Tinggi badan
: 70 cm
B. Pengukuran fisiologis
:
C. Penampilan umum
: Rapi
D. Keadaan system
:
1. Pernapasan
: normal
2. Cardiovaskuler
: normal
3. Pencernaan
: normal
4. Persyarafan
: normal
5. Integument
: normal
6. Musculoskeletal
: normal
7. Indra
: normal
8. Imun
: normal

Pengkajian keluarga
A. Komposisi keluarga
Nama ibu
Pendidikan
Pekerjaan ibu
Nama ayah
Pendidikan
Pekerjaan

: Ny H
: Sp.d
: PNS
: Tn R
: Sp.d
: PNS

Struktur Keluarga ( genogram )


?

36

29

Keterangan:
: perempuan
: laki laki
: menikah
: garis keturunan
4

: pasien
: tinggal satu rumah
: meninggal

B. Lingkungan rumah dan komunitas


1. Tipe rumah
a. Jumlah ruangan
: 3 ruangan
b. Jumlah kamar
: 4 kamar
c. Penghuni
: 3 orang
d. Jumlah lantai
: satu
2. Perakatan yang ada dirumah: lengkap
3. Gambaran keamanan
: aman
4. Bahaya lingkungan
: tidak ada bahaya
5. Ketersediaan lokasi
:
a. Fasilitas kesehatan
: tidak lengkap
b. Sekolah
: lengkap
c. Area bermain
: aman
6. Hubungan dengan tetangga
: baik
7. Reaksi atau penyusuian anak terhadap stress baru: terdiam
C. Pekerjaan dan pendidikan anggota keluarga
1. Jenis pekerjaan : PNS
2. Jadwal pekerjaan : 08:00-02:30
3. Kepuasan bekerja : puas
4. Terpapar dalam bahaya lingkungan
:rendah
5. Sumber pendapatan keluarga
: kedua orang tua

6. Efek penyakit pada status financial


:tidak terdeteksi
D. Tradisi budaya dan agama
1. Keyakinan religius dan prakteknya: yakin (rajin)
2. Keyakinan budaya etik dan prakteknya : 3. Bahasa dirumah : indonsia
E. Interasi dan peran keluarga, pemecahan masalah
1. Respon keluarga dengan yang lain: ramah
2. Peran kepemimpinan dan kepatuhan sebelumnya: baik
3. Dukungan dan perhatian yang ditunjukan pada semua keluarga: baik
4. Penerapan peraturan dalam keluarga: 5. Pemecahan masalah dan pengambilan keputusan: dimufakatkan
secara bersama dengan istri
F. Komunikasi
1. Seberapa sering keluarga menunggu sampai orang lain selesai
sebelum gilirannya bicara: tidak terlalu sering
2. Apakah orang tua atau saudarah kandung yang lebih tua cenderung
mengajari atau mengkhotbai: ya
3. Apakah orangtua cenderung bicara kebawah pada anak: tidak
G. Pengkajian nutrisi
1. Kapan biasanya keluarga makan: pagi hari
2. Apakah anggota keluarga makan bersama atau waktunya terpisah:
biasa makan bersama pada pagi hari dan malam hari
3. Siapa keluarga yang berbelanja dan menyiapkan makanan:
a. Berbelanja: ibu
b. Menyiapkan makanan: ibu kadang bapak
4. Berapa uang yang diperlukan berbelanja setiap minggunya: biasanya
1.000.000 dan kadang lebih
5. Bagaimana umumnya makanan yang disiapkan: digoreng kadang
dibakar
6. Seberapa sering anggota keluarga makan diluar: 1/3 kali dalam
seminggu
7. Apakah anak anda sarapan dengan teratur: ya
8. Apakah anak anda makan siang: ya
9. Apakah makanan dan minuman kesukaan anak anda:
a. Teh
b. Air putih
c. Snek

H. Pola makan anak harian


No
1
2
3
4

Sarapan
Makan pagi
Makan siang
Makan malam
Makanan

selingan
Kebiasaan

Jenis
Nasi, sayur, sosis, ayam
Nasi, telur, sosis
Nasi, telur, ikan, sayur
Snek

Jumlah
1 piring
1 piring
1 piring
1 bungkus

Selera makan
Baik
Baik
Baik
Dihabiskan

besar
Baik

jajan
I. Pengkajian tidur
A. Riwayat tidur 24 jam
B. Waktu dab regulasi makan:
C. Periode tidur siang: jam: 01:00-03:00
D. Periode tidur malam: 09:03-07:13
E. Istrahat sebelum tidur malam: ya
F. Lingkungan tidur: nyaman
G. Terbangun dimalam hari : jarang
J. Riwayat tidur sejak bayi
1. Pola tidur sejak bayi: suka terbangun pada malam hari
2. Respon terhadap perubahan tidur:3. Perilaku tidur: cepat terlelap
4. Riwayat keluarga tentang masalah tidur: K. Catatan tidur dalam satu minggu:
Hari
Senin
Rabu
Kamis
Jumat
Sabtu

Jam tidur siang


01:04-02:56
01:04-02:56
01:04-02:56
01:04-02:56
01:04-02:56

Jam tidur malam


20:03-07:00
21:00-07:30
01:04-02:56
21:00-07:30
21:00-07:30

L. Pengkajian perkembangan menggunakan DDST


M.
Hasil: usia anak: 4 tahun- 6 bulan- 26hari
N.

Personal social

1. Menatap muka
2. Membalas
senyum
pemeriksa
3. Tersenyum
spontan
4. Mengamati
tangannya
5. Berusaha
menggapai
mainan
6. Makan sendiri
7. Tepuk tangan
8. Menyatakan
keinginan
9. Daag-daag
dengan tangan
10.Main bola
dengan
pemeriksa
11.Menirukan
kegiatan
12.Minum dengan
cangkir
13.Membantu di
rumah
14.Menggunakan
sendok dan
garpu

O.

P.

Skor

halus

t
W.
90
X.
90
Y.
Z.
90
AA.
AB.
90
AC.
AD.
90
AE.
AF.

Gerakan motorik

1.

M
engikuti ke garis
tengah

2. Mengikuti lewat
garis tengah
3. Memegang icik-icik
4. Mengikuti 1800
5. Mengamati manikmanik
6. Tangan
bersentuhan
7. Meraih
8. Mencari benang
9. Menggaruk manik-

90
AH.

10.Memindahkan

90
AK.
AL.
90
AM.
AN.
90
AO.
AP.
90
AQ.
AR.

manik
kubus
11.Mengambil dua

t
BO.
90
BP.
BQ.
90
BR.
BS.

ibu jari dan jari


13.Membenturkan 2
kubus
14.Menaruh kubus di

17.Menara dari 2

1.

S.

2.
3.

90
BV.
BW.

6.

90
CC.
90
CD.
CE.

90
CH.

80
DG

80
DH

Te

90
DI.

Be

80
DJ.

90
DK
DL

rtawa
rteriak
enoleh ke bunyi icikicik
7.

M
suara

8.

Sa
tu silabel

9.

M
eniru bunyi katakata

10.

Pa
pa/mama tidak

90
DS.

90
DU

90
DV

engoceh
13.

90
DQ
DR

Ko
mbinasi silabel

12.

90
DO
DP.

90
DT.

spesifik
11.

80
DM

90
DN

enoleh ke arah

90
BY.
90
BZ.

Be

ooo ? Aaaah

5.

t
DF.
90

rsuara

90
BU.

90
BX.

Be
reaksi

4.

90
15.Mencoret-coret
CF.
16.Ambil manik-manik CG.
ditunjukkan

Bahasa

Sko

90
BT.

90
buah kubus
CA.
12.Memegang dengan CB.

cangkir

R.

skor

90
AG.

80
AI.
AJ.

Q.

Pa

90

15.Membuka
pakaian
16.Menyuapi
boneka
17.Memakai baju
18.Gosok gigi
dengan bantuan
19.Cuci dan
mengeringkan
tangan
20.Menyebut nama
teman
21.Memakai T-shirt
22.Berpakaian
tanpa bantuan
23.Bermain ular
tangga / kartu
24.Gosok gigi tanpa
bantuan
25.Mengambil
makan

V.

kubus

80
AS.
AT.

18.Menara dari 4

90
AU.
AV.

19.Menara dari 6

kubus
kubus

90
AW.

20.Meniru garis

90
AX.

21.Menara dari kubus

90
AY.
90
AZ.
BA.

vertikal
22.Menggoyangkan
dari ibu jari
23.Mencontoh O
24.Menggambar
dengan 3 bagian

90
BB.
BC.
BD.

25.Mencontoh (titik)

90
BE.
BF.

27.Mencontoh

90
BG.
90
BH.
BI.
90
BJ.
BK.

26.Memilih garis yang


lebih panjang
yang ditunjukkan
28.Menggambar
orang 6 bagian
29.Mencontoh

BN.

pa/mama spesifik

CI.
90
CJ.
CK.
90
CL.
CM.
90
CN.
90
CO.
90
CP.
90
CQ.
90
CR.
89
CS.
90
CT.
CU.
90
CV.
90
CW.
CX.
90
CY.

90
BL.
BM.

90
CZ.
DA.

90

90
DB.
DC.
80
DD.
DE.

14.

DW
1

90
DX

90
DY

90
DZ

90
EA

90
EB.

kata
15.
kata
16.
kata
17.
kata
18.

enunjuk 2 gambar
19.

Ko

90
EC.
ED

90
EE.

mbinasi kata
20.

enyebut 1 gambar
21.

M
enyebut bagian
badan

22.

M
enunjuk 4 gambar

23.

Bi
cara dengan
dimengerti

24.

M
enyebut 4 gambar

25.

M
kegiatan
M
engerti 2 kata sifat

27.

M
enyebut satu warna

28.

90
EH
90
EI.
90
EJ.

90
EK

90
EL.

90
EM

engetahui 2
26.

90
EF.
EG

Ke

90
EN
EO

90
EP.

90
EQ

gunaan 2 benda

90
29.

M
engetahui

30.

Bi
cara semua
dimengerti

31.

M
engerti 4 kata
M
enyebut 4 warna

33.

M
engartikan 6 kata

34.

M
engetahui 3 kata
sifat

35.

M
enghitung 6 kubus

36.

Be
rlawanan 2

37.

M
engartikan 7 kata

GR.
GS.Pengkajian bahasa dan bicara: normal
GT.Pengkajian bermain: aktif
GU.
Kesimpulan
GV.
Anak sehat, tidak memiliki kelainan dan keterlambatan,
anak sanggat aktif bermain tapi aga sedikit pendiam, pola tidur dan
makan anak normal.
GW.

90
ES.

90
ET.

90
EU

90
EV.

depan
32.

90
ER.

IV.

V.

Analisa data
GX.
Ds:
- Ibu klien mengatakan anaknya susah berbicara sama orang baru
dikenal
GY. Do:
- Klien susah untuk diajak berbicara
GZ.
Diagnose keperawatan
1. Hambatan komunikasi verbal b/d tidak adanya orang terdekat
2. Resiko cedera ditandai dengan keadaan tumbuh kembang
HA.

HB.
HD.

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

HF. Rencana tindakan keperawatan


HI.Tujuan
HJ. Interv

iagno

dan

se

kritria

keper

hasil

awat

(NOC)

an
HE.

ensi (NIC)

atasa
n
kara
kteris
tinya
IQ. Hamb
atan
HM.

komu
nikasi
verba
l b/d
tidak

JU.NOC
Anxiety self control
Coping
Sensory function:
hearing & vision
Fear self control
JV.
Criteria hasil
- Komunikasi:
penerimaan,

adany

intrepretasi dan

ekspresi pesan lisa,

orang

tuisan, dan non verba

terde
kat
HW.

meningkat
Pengelolaan informasi:

JZ.

NIC

Dorong klien untuk

berkomunikasi
Dengar dengan penuh

perhatian
Berdiri didepan pasien

ketika berbicara
Berikan pujian positif
setelah berbicara
KA.
KB.
KC.
KD.

IR.

klien mampu untuk

KE.

IS.

meperoleh, mengatur,

KF.

IT.

dan menggunakan

KG.

IU.

informasi
Mampu mengontrol

KH.

respon ketakutan,

KJ.

IV.
IW.

KI.

IX.

kecemasan terhadap

KK.

IY.

kemampuan tidak

KL.

IZ.

berbicara
Mampi manajemen

KM.

JA.

KN.

kemampuan fisik yang

JB.
JC.

KO.

dimiliki
Mampu

JD.

KP.
KQ.

mengkomunikasikan

JE.

KR.

kebutuhan dengan

JF.

KS.

lingkungan social

JG.

KT.

JW.

JH.

KU.

JX. NOC :

JI.

KV.

JY. Perilaku

JJ.

KW.

aman :

JK.

mencega

JL.

1. Menajemen lingkungan:
- Ciptakan

h jatuh

JM.

indicator

JO.

JP.
JQ.
JR.

lingkungan yang

dengan

JN.

JS.

kebutuhan rasa

dan terpeleset di

aman bagi pasien

lantai
Menjauhkan bahaya

berdasarkan fungsi
fisik dan kognitif

dap
ceder
a
ditan

menyebabkan jatuh
Memakai alas kaki

dan riwayat masa


-

lalu
Jauhkan lingkungan

yang mengancam
Jauhkan obyek

yang tidak mudah

terha
-

slip
Mengatur tinggi
tempat tidur

yang berbahaya dari


lingkungan
2. Mencegah jatuh
- Kaji penyebab

dai
denga

aman bagi pasien


Identifikasi

Menghindari jatuh

yang bisa

JT. Resik

NIC:

deficit anak
Kaji karakteristik

lingkungan yang

keada
an
tumb
uh

menyebabkan jatuh
Awasi anak saat

makan dan bermain


Lindungi kaki anak
dengan sandal atau

kemb

sepatu.

ang
KZ.
LC.
H

KX.
KY.
CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN
LA.
LD.
LE. Imp
LF.
D

LG.

lementa

Eval

si jam

& hasil

a
s
i
LH.
(SO
A
P
)

LJ.

LK.-

Dorong klien untuk

berkomunikasi
LL.
Hasil: klien
-

mau berkomunikasi
mendengarkan
dengan penuh

perhatian
Berdiri didepan
pasien ketika

berbicara
memberikan pujian
positif setelah

LN.
LO.

S: klien

mulai mau
berbicara dan
meminta
bantuan
LP.O: klien nampa
aktif
LQ.

A: masalah

belum teratasi:
LR.

P:

Lanjutkan

berbicara

intervensi

LT.

LM.
LU.1. Menajemen

LW.

S: -

LX.

O: -

LY.

A: masalah

lingkungan:
- menciptakan
lingkungan yang
-

aman bagi pasien


mengidentifikasi
kebutuhan rasa
aman bagi pasien
berdasarkan
fungsi fisik dan
kognitif dan
riwayat masa

lalu
menjauhkan
lingkungan yang

mengancam
menjauhkan
obyek yang
berbahaya dari

lingkungan
2. Mencegah jatuh
- mengkaji
penyebab deficit
-

anak
mengkaji
karakteristik
lingkungan yang
menyebabkan

jatuh
mengawasi anak
saat makan dan
bermain

belum teratasi:
LZ.

P: Lanjutka

n intervensi

melindungi kaki
anak

MA.