Anda di halaman 1dari 11

BAB 2

ASUHAN KEPERAWATAN
Nama

: Fitri Widianti

NIM

: 2011. C. 03a. 0234

Tempat Praktik

: Ruang Dahlia (D17)

Tanggal Praktik

: 17 Februari 2016

Tanggal & Jam Prakterk

: 17Februari 2016, Pukul 11.00 WIB

2.1 Pengkajian
Berdasarkan pengkajian yang dilakukan pada hari Kamis, 17 Februari 2016, Pukul
15.15 WIB didapatkan data sebagai berikut.
2.1.1

Identitas Pasien
Nama
: Tn. R
Umur
: 17 Tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Suku/Bangsa
: Dayak/Indonesia
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Pelajar
Pendidikan
: SMA
Status Perkawinan : Belum Menikah
Alamat
: Cilik Riwut Km 1
Tgl MRS
: 13 Februari 2016
Diagnosa Medis
: Infection Post ORIF Tibia
2.1.2 Riwayat Kesehatan/Perawatan
2.1.2.1 Keluhan Utama
Pasien mengatakan kaki saya masih nyeri, nyeri seperti ditusuk-tusuk,
nyeri hanya terasa di luka operasi, skala nyeri 5 (nyeri sedang), nyeri datang terusmenerus.
2.1.2.2 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan bahwa pada tanggal 13 Februari 2016, pasien dibawa ke
rumah sakit Doris Sylvanus oleh keluarganya karena pasien dianjurkan untuk
dilakukan operasi oleh dr. Bintang, Sp. OT. Sebelum di bawa ke rs, pasien di bawa
keluarga nya ke tempat praktek dr. Bintang, Sp. OT dan dianjurkan untuk
dilakukan operasi karena terjadinya infeksi. Hasil TTV: TD = 120/80 mmHg, N =
82 x/menit, RR = 20 x/menit, S = 37 C. Terapi yang didapatkan pasien yaitu: Infus
RL 16 tpm, Injeksi Cefoperaxone 2 x1 gr/IV, Injeksi Sulbactam 2x 1/IV,.
Kemudian pasien dirawat inap di ruang Dahlia untuk mendapat perawatan lebih

lanjut dan pasien di puasakan, dan pada tanggal 15 Februari 2015 pasien
dilakukan tindakan operasi.
2.1.2.3 Riwayat Penyakit Sebelumnya
Pasien mengatakan bahwa dirinya kurang lebih 1 tahun yang lalu pernah
mengalami kecelakan dan kakinya patah sehingga harus dilakukan operasi dan
dipasang pen,setelah 10 bulan dilakukan pelepasan pen pada kakinya dan setelah
itu pasien dirawat dirumah 1 bulan tetapi saat diperiksa lagi hasilnya terjadi
infeksi dan harus dilakukan operasi lagi pada tanggal 15 Februari 2016. Pasien
mengatakan memiliki riwayat operasi.
2.1.2.4 Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan dalam keluarganya tidak mempunyai riwayat penyakit
jantung, hipertensi, asma, diabetes.
2.1.3 Genogram Keluarga

Bagan 2.1 Genogram Keluarga Tn.R


Keterangan.
= Laki-laki
= Perempuan
= Sudah Meninggal
= Tinggal serumah
= Pasien
2.1.4 Pemeriksaan Fisik
2.1.4.1 Keadaan Umum
Pasien tampak sakit sedang, terpasang infus RL 16 tpm di tangan kiri,
pasien tampak terbaring ditempat tidur dengan posisi terlentang dan terpasang
dain pada kaki kiri di daerah luka operasi.
2.1.4.2 Status Mental
Tingkat kesadaran pasien adalah compos mentis/sadar penuh, ekspresi
wajah pasien tampak gelisah, bentuk badan pasien yaitu sedang, pasien berbaring
dengan posisi telentang (supine) dan bergerak terbatas. Pasien berbicara dengan
lancar dan jelas, suasana hati pasien tenang, penampilan pasien cukup rapi.

Pasien berorientasi baik, dibuktikan dengan pasien berorientasi terhadap


waktu yaitu dengan membalas salam perawat dengan mengucapkan kembali
salam selamat sore, pasien juga dapat mengenali yang mana keluarganya dan
yang mana petugas kesehatan, pasien juga mengetahui bahwa pada saat itu ia
sedang berada di rumah sakit. Insight pasien juga baik dan untuk mekanisme
pertahanan diri pasien adaptif. Pasien tidak mempunyai keluhan lainnya.
2.1.4.3 Tanda-tanda Vital
Pada saat pengkajian tanda-tanda vital didapatkan hasil: suhu yang diukur di
aksila menunjukkan hasil 36,40C, nadi yaitu 86 x/menit, pernapasan yaitu 20
x/menit, dan tekanan darah yaitu 120/70 mmHg.
2.1.4.4 Pernapasan (Breathing)
Pada pengkajian sistem pernapasan didapatkan: saat inspeksi tampak bentuk
dada pasien normal/simetris, tipe pernapasan perut, irama pernapasan teratur (+/
+), suara napas yang terdengar yaitu vesikuler, tidak terdapat suara napas
tambahan. Pada sistem pernapasan, tidak ada muncul masalah keperawatan yang
muncul.
2.1.4.5 Cardiovascular (Bleeding)
Pada sistem kardiovaskular atau bleeding, tidak didapatkan masalah. Pasien
tidak ada mengeluh pusing dan sakit kepala. Pasien juga tampak tidak pucat.
Untuk CRT atau capillary refill time pada pasien didapatkan hasilnya kurang dari
2 detik. Ictus cordis pasien tidak terlihat, suara jantung pasien pun terdengar
normal (S1 dan S2 reguler) dengan bunyi lub-dub. Nadi teraba kuat dan teratur,
akral hangat, dan konjungtiva tidak anemis. Untuk pemeriksaan kardiovaskular
pasien tidak ada keluhan dan tidak ada masalah keperawatan yang muncul.
2.1.4.6 Persarafan (Brain)
Pada sistem persarafan atau brain, nilai GCS pasien untuk eye adalah 4
dengan hasil pasien dapat membuka mata secara spontan; untuk verbal adalah 5
dengan hasil pasien dapat berorientasi dengan baik, berbicara jelas dan lancar;
motorik pasien bernilai 6 dengan hasil dapat mengikuti perintah, dan dengan data
tersebut didapatkan total nilai GSC adalah 15 (Compos Mentis).
Untuk uji saraf kranial tidak dilakukan pengkajian. Untuk uji koordinasi
pada ekstremitas atas: jari ke jari menunjukkan hasil positif, dan jari ke hidung
menunjukkan hasil positif. Uji kestabilan tubuh tidak dilakukan. Pengkajian
refleks dan uji sensasi juga tidak ada dilakukan pengkajian.
Pada sistem persarafan, tidak ada keluhan pasien yang lain dan tidak ada
masalah keperawatan yang muncul.

2.1.4.7 Eliminasi Urine (Bladder)


Pada sistem eliminasi urine atau bladder, produksi urine yang dihasilkan
adalah sebesar 400 mL dalam waktu 7 jam, dengan warna kuning, baunya khas
amoniak/pesing, dan tidak ada masalah saat urine dikeluarkan. Pada sistem ini
pasien tidak memiliki keluhan sehingga tidak ada masalah keperawatan yang
muncul.
2.1.4.8 Eliminasi Alvi (Bowel)
Pada sistem eliminasi alvi, pengkajian yang didapatkan yaitu: bibir klien
tampak kering dan tidak ada lesi; gigi klien juga tidak ada karies gigi dan
kebersihan juga cukup; pada gusi tidak didapatkan adanya adanya peradangan dan
perdarahan; tidak ada lesi di lidah; tidak ada perdarahan di mukosa; pada tonsil
tidak terjadi peradangan; rectum tidak ada kelainan dan pasien juga tidak
menderita haemoroid. Saat pengkajian pasien mengatakan hari saya belum ada
BAB sejak 2 hari yang lalu hingga sekarang.
Berdasarkan hasil pengkajian diatas, masalah keperawatan yang muncul
yaitu Konstipasi.
2.1.4.9 Tulang-Otot-Integumen (Bone)
Sistem tulang-otot-integumen atau bone, pasien tidak memiliki kemampuan
untuk menggerakkan sendinya secara bebas, tidak terdapat parese, paralise,
hemiparese, krepitasi, bengkak, kekakuan, flasiditas, dan spastisitas. Pasien
mengatakan kaki saya masih nyeri, nyeri seperti ditusuk-tusuk, nyeri hanya
terasa di luka operasi, skala nyeri 5 (nyeri sedang), nyeri datang tidak menentu
dan apabila saya batuk langsung terasa nyeri sekali. Ukuran otot klien normal
dan tidak mengalami kelainan. Untuk uji kekuatan otot didapatkan hasil, pada
ektremitas atas 5 5 dan ektermitas bawah 5 5. Pasien memiliki tulang belakang
yang normal. Terdapat luka post op ORIF tibia di kaki sebelah kiri dan terpasang
drain. Panjang luka 10 cm, luka tampak basah dan tampak ada kemerahan.
Berdasarkan hasil pengkajian tersebut di atas, masalah keperawatan yang
muncul yaitu Nyeri akut, Kerusakan integritas kulit, Resiko infeksi dan
Hambatan mobilitas fisik.
2.1.4.10 Kulit-kulit Rambut
Pasien tidak memiliki riwayat alergi baik pada obat, makanan, dan
kosmetik. Suhu kulit pasien hangat, warna kulitnya normal, turgor baik/elastis
kembali dalam waktu 1 detik dan teksturnya halus. Pada kulit pasien tidak

terdapat jaringan parut, macula, pustula, nodula, vesikula, papula dan ulkus.
Tektur rambutnya lurus, berwarna hitam dan terdistribusi secara merata. Bentuk
kuku pasien juga simetris.
Pada sistem integumen tidak ditemukan masalah keperawatan.
2.1.4.11 Sistem Penginderaan
Sistem penginderaan meliputi mata, telinga dan hidung, hasil
pemeriksaannya adalah: mata pasien tidak mengalami gangguan, bola mata
bergerak normal, visus mata kanan dan kiri tidak dikaji, sklera berwarna putih
atau normal dan kornea tampak bening dan konjungtiva anemis. Telinga pasien
tidak mengalami gangguan. Bentuk hidung pasien pun tampak simetris, tidak
terdapat adanya lesi, patensi, obstruksi, nyeri tekan pada sinus. Septum nasal juga
tidak mengalami deviasi, dan tidak terdapat polip pada hidung.
Pada sistem penginderaan, tidak ada keluhan lain dari pasien dan tidak ada
masalah keperawatan yang muncul.
2.1.4.12 Leher dan Kelenjar Limfe
Pada pemeriksaan daerah leher dan kelenjar limfe, tidak ditemukan adanya
massa, tidak ada jaringan parut, kelenjar limfe dan tiroid tidak teraba, dan
mobilitas leher pasien bergerak secara bebas. Untuk pemeriksaan pada sistem
reproduksi tidak dilakukan pemeriksaan.
2.1.5 Pola Fungsi Kesehatan
2.1.5.1 Persepsi Terhadap Kesehatan dan Penyakit
Pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan ingin cepat pulang ke rumah,
pasien juga mengatakan bahwa dirinya seperti ini akibat kecelakaan 1 tahun yang
lalu.
2.1.5.2 Nutrisida Metabolisme
Pada pemeriksaan nutrisi metabolisme hasilnya adalah TB klien 160 cm. BB
sekarang 52 kg, IMT yaitu 20,3 (Sedang). Diet yang diberikan untuk pasien
adalah diet biasa.
Tabel 2.1 Pola Makan Sehari-hari Tn. R
Pola Makan Sehari-hari
Frekuensi/hari
Porsi
Nafsu makan
Jenis makanan
Jenis minuman
Jumlah minuman/cc/24 jam
Kebiasaan makan
Keluhan/masalah

Sesudah Sakit
3x/hari
1 sendok
Baik
Nasi lunak, ikan, sayur
Air putih, teh
2000/cc/24 jam
Pagi, siang, malam
Tidak ada keluhan

Sebelum Sakit
3x/hari
1 porsi
Baik
Nasi, ikan, sayur
Air putih, teh
2500/cc/24 jam
Pagi, siang, malam
Tidak ada keluhan

Berdasarkan data pengkajian tersebut bahwa tidak terdapat masalah


keperawatan yang muncul.
2.1.5.3 Pola Istirahat dan Tidur
Pola istirahat dan tidur pasien sebelum sakit yaitu pasien mengatakan masih
dapat tidur dengan nyenyak, dan ada waktu selalu digunakan untuk beristirahat.
Pola istirahat dan tidur: siang hari pasien mengatakan kalo ada waktu digunakan
untuk beristirahat; malam hari biasanya tidur pukul 21.00 WIB, dan bangun tidak
terlambat dari jam 06.00 WIB.
Pola istirahat dan tidur pasien saat sakit yaitu pasien mengatakan tidak ada
masalah dalam pola istiraht tidurnya meskipun kadang-kadang terasa nyeri pada
luka operasi tetapi tidak sampai menganggu tidurnya. Berdasarkan data yang
didapatkan di atas, tidak di dapatkan masalah keperawatan yang muncul.
2.1.5.4 Kognitif
Tn. R mengatakan sudah mengetahui penyakit yang dideritanya sekarang
karena sudah mendapatkan informasi dari petugas kesehatan. Berdasarkan data
pengkajian tersebut tidak di dapatkan masalah keperawatan yang muncul.
2.1.5.5 Konsep Diri
Pada konsep diri pasien yang terdiri dari gambaran diri, ideal, identitas,
harga diri dan peran diri didapatkan hasil, yaitu gambaran diri klien menerima
keadaan nya sekarang; ideal diri pasien ingin cepat sembuh; identitas diri pasien
adalah seorang pelajar dan seorang anak; untuk harga diri pasien, pasien
mengatakan tidak malu terhadap penyakitnya; dan untuk peran dirinya pasien
sebagai seorang kakak bagi adik-adiknya. Pada konsep diri tidak terdapat masalah
keperawatan.
2.1.5.6 Aktivitas Sehari-hari
Pada pengkajian aktivitas sehari-hari didapatkan bahwa sebelum sakit
pasien sehari-hari beraktivitas sebagai pelajar Aktivitas saat sakit yaitu pasien
mengatakan bahwa selama sakit saya hanya beristirahat di tempat tidur, dan
aktivitas sebagian dibantu oleh keluarga saya.
Berdasarkan hasil pengkajian diatas, tidak ada masalah keperawatan yang
muncul.
2.1.5.7 Koping-Toleransi terhadap Stres
Pada koping-toleransi terhadap stres, klien biasanya mengatasi stresnya
dengan berdoa dan melakukan banyak kegiatan. Pasien dan keluarga memiliki
koping yang baik dalam menghadapi stres. Tidak ada masalah keperawatan yang
muncul pada pengkajian koping-toleransi terhadap stres.

2.1.5.8 Nilai-Pola Keyakinan


Pada nilai-pola keyakinan didapatkan hasil pengkajian berupa klien
beragama Islam. Klien juga tidak memiliki nilai-nilai yang bertentangan dengan
tindakan pengobatan dan perawatan. Pada pengkajian ini tidak ditemukan masalah
keperawatan.
2.1.6 Sosial-Spiritual
2.1.6.1 Kemampuan Berkomunikasi
Pasien dapat berkomunikasi dengan lancar dan jelas, apa yang dijawab
sesuai dengan pertanyaan yang diajukan.
2.1.6.2 Bahasa Sehari-hari
Pasien berkomunikasi sehari-hari menggunakan bahasa Bahasa Indonesia.
2.1.6.3 Hubungan dengan Keluarga
Pasien juga memiliki hubungan dengan keluarga yang terjalin cukup baik
dan harmonis dibuktikan dengan ibunya dan adik-adik pasien yang selalu menjaga
pasien selama di rumah sakit.
2.1.6.4 Hubungan dengan Teman/Petugas Kesehatan/Orang Lain
Hubungan antara klien dengan teman, petugas kesehatan dan orang lain pun
terjalin cukup baik dan harmonis. Pasien dapat bekerja sama dengan petugas
kesehatan dan klien juga sering mengobrol dengan petugas kesehatan.
2.1.6.5 Orang Berarti/Terdekat
Menurut pasien, orang yang terdekat dengannya adalah keluarganya.
2.1.6.6 Kebiasaan Menggunakan Waktu Luang
Pasien biasanya menghabiskan waktu luang untuk beristirahat.
2.1.6.7 Kegiatan Beribadah
Untuk kegiatan beribadah, selama di rumah sakit pasien tetap menjalankan
kegiatan beribadahnya seperti biasa, berdoa di tempat tidur.
2.1.7 Data Penunjang
Tabel 2.2 Hasil pemeriksaan laboratorium (13 Februari 2016).
Jenis Pemeriksaan
Hasil
Nilai Normal
WBC (White Blood
7, 50 x 103/uL 4 x 103 - 103/uL
Cell)
RBC (Red Blood
3, 76 x 103/uL 3,5.5-20x106/uL
Cell)
HGB (Hemoglobin)
10, 6 g/dl
P = 14-18 g/dl; W = 12-16 g/dl
408 x 103/uL
150-400 x 103/uL
PLT
Sumber: Hasil pemeriksaan laboratorium pasien di ruang Dahlia.

2.1.8

Penatalaksanaan Medis
Penatalaksanaan medis yang didapatkan klien selama berada di RS yaitu.

Tabel 2.3 Terapi Medis Tanggal 17 Februari 2016


Nama obat
Infus RL
Inj.
Cefoperaxone
Inj. Sulbactam
Inj. Ketorolac

Dosis
16 tpm
(tetes/menit
)
2 x 1 gram

2 x1 gram
3 x 30 mg

Indikasi
Untuk mengatasi
dehidrasi, menambah
kalori
Infeksi saluran napas
bawah, salauran kemih,
kulit, tulang dan rawan
sendi.
Untuk pelaksanaaan
jangka pendek
(maksimal 2 hari )
terhadap nyeri akut
derajat sedang-berat
segera setelah operasi.

Kontraindikasi
-

Alergi terhadap
ketorolac, ulkus
peptikum aktif, pasien
yang diduga/di
diagnosis menderita
penyakit
serebrovaskular,
diathesis hemoragik
(gangguan
hemostasis) antara
lain gangguan
koagulasi, karena
ketorolak
menghambat agregasi
trombosit sehingga
dapat memperpanjang
waktu perdarahan,
hipokalemia akibat
dehidrasi atau sebab
lain, gangguan ginjal
derajat sedang-berat
(kreatinu serum > 160
mmol/L), hamil,
persalinan.
Sumber: Indikasi dan kontraindikasi dari ISO (Informasi Spesialite Obat)
Palangkaraya, 17 Februari 2015
Mahasiswa,

Fitri Widianti
NIM: 2011.C.03a.0234
2.2 Analisa Data
Berdasarkan data-data yang didapat dari hasil pengkajian maka dapat
dilakukan analisis data, yaitu.
Tabel 2.4 Analisis Data
Data Subjektif dan Data
Objektif
Data subjektif:
- Pasien mengatakan kaki
saya masih nyeri, nyeri
seperti ditusuk-tusuk, nyeri
hanya terasa di luka
operasi, skala nyeri 5 (nyeri
sedang), nyeri datang terus-

Kemungkinan Penyebab
Masalah
Fraktur

Nyeri akut

Intervensi bedah (ORIF)


pascaopearif
Trauma jaringan lunak
pascabedah
Stimuli reseptor nyeri

menerus..
Data objektif:
Pasien tampak gelisah
Pasien tampak terbaring
dengan posisi terlentang
dan pergerakan terbatas
TTV: TD = 120/70 mmHg,
N = 86 x/menit, RR = 20
x/menit, S = 36,40C.
Skala nyeri 5 (sedang)
Terdapat luka operasi di
kaki sebalah kiri dan di
balut verban elastis
Panjang luka 10 cm
Terdapat train di di daerah
luka.
Data subjektif:
- Pasien mengatakan ada
luka operasi di kaki saya.
Data objektif:
Terdapat luka operasi di
kaki sebelah kiri dan di
balut verban elastis
Terdapat train di kaki
Panjang luka 10 cm
Luka tampak basah
Luka tampak kemerahan

Nyeri akut

Fraktur
Intervensi bedah (ORIF)
pascaopearif
Pintu masuk kuman
Resiko infeksi

Resiko infeksi

pada sekitar luka


WBC 7,50 x 103/uL
S = 36,40C
Data subjektif:
Pasien mengatakan bahwa
sulit untuk bergerak secara
bebas.
Data objektif:
Pasien tampak terbaring
dengan posisi terlentang
dan pergerakan terbatas
Terdapat luka operasi di
kaki sebelah kiri dan di
balut verban elastis
Terdapat train di kaki
Pasien tampak sulit untuk

Fraktur

Hambatan
mobilitas fisik

Intervensi bedah (ORIF)


pascaopearif
ketidakmampuan melakukan
pergerakan
gangguan fungsi
Hambatan mobilitas fisik

menggerakan kakinya
Data subjektif:
Fraktur
Gangguan
- Pasien mengatakan ada
integritas
luka operasi di kaki saya.
Intervensi bedah (ORIF)
jaringan
Data objektif:
pascaopearif
Terdapat luka operasi di
kaki sebelah kiri dan di
kerusakan otot, kulit
balut verban elastis
Terdapat train di kaki
luka
Panjang luka 10 cm
Luka tampak basah
gangguan integritas jaringan
Luka tampak kemerahan
pada sekitar luka
2.3 Prioritas Masalah
Berdasarkan analisis data di atas maka dapat diprioritaskan masalah
keperawatan adalah sebagai berikut.
1) Gangguan integritas jaringan berhubungan dengan adanya kerusakan otot
dan kulit di tandai dengan pasien mengatakan ada luka operasi di kaki
saya; terdapat luka operasi di kaki sebelah kiri dan di balut verban elastis,
terdapat train di kaki; panjang luka 10 cm, luka tampak basah; luka
tampak kemerahan pada sekitar luka.
2) Nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan lunak pascabedah ditandai
dengan pasien mengatakan kaki saya masih nyeri, nyeri seperti ditusuktusuk, nyeri hanya terasa di luka operasi, skala nyeri 5 (nyeri sedang), nyeri

datang tterus-menerus; pasien tampak gelisah; pasien tampak terbaring


dengan posisi terlentang dan pergerakan terbatas; TTV: TD = 120/70
mmHg, N = 86 x/menit, RR = 20 x/menit, S = 36,40C; skala nyeri 5
(sedang), terdapat luka operasi di kaki sebalah kiri dan di balut verban
elastis, panjang luka 10 cm, terdapat train di di daerah luka.
3) Resiko infeksi berhubungan dengan adanya luka pascabedah di tandai
dengan pasien mengatakan ada luka operasi di kaki saya; terdapat luka
operasi di kaki sebelah kiri dan di balut verban elastis, terdapat train di kaki;
panjang luka 10 cm; luka tampak basah, luka tampak kemerahan pada
sekitar luka; WBC 7,50 x 103/uL; S = 36,40C.
4) Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan ketidakmampuan melakukan
pergerakan di tandai dengan pasien mengatakan bahwa sulit untuk bergerak
secara bebas; pasien tampak terbaring dengan posisi terlentang dan
pergerakan terbatas; terdapat luka operasi di kaki sebelah kiri dan di balut
verban elastis; erdapat train di kaki; pasien tampak sulit untuk menggerakan
kakinya.