Anda di halaman 1dari 8

ASUHAN KEPERAWATAN

Kasus
Tn. K usia 47 tahun, bekerja disebuah pabrik keramik di Dinoyo Kota Malang.
Setiap harinya Tn.K bekerja sejak jam 07.00-17.00, tetapi dalam 3 bulan terakhir
untuk mencukupi kebutuhan rumah tangganya Tn.K sering pulang malam. Tn. K
dan keluarganya tinggal dekat pusat pembuangan sampah kota di tep sungai
Brantas. Sudah 1 minggu Tn. K tidak masuk bekerja karena sakit, dengan keluhan
sesak nafas, batuk dan berkeringat berlebihan pada malam hari. Tn. K tidak nafsu
makan sejak 2 bulan terakhir dan badannya semakin kurus, turun 10 kg dari
sebelumnya. Kondisinya lemah dan batuk berdahak campur darah sejak 3 hari
yang lalu. Istrinya mengatakan Tn. K mengalami batuk sejak 1 tahun ini tetapi
belum pernah diperiksakan karena menganggap hal ini adalah biasa, tetapi karena
sekarang batuknya berdarah oleh istrinya Tn. K dibawa ke puskesmas. Setelah
dilakukan pemeriksaan fisik didapatkan data TD 120/70 mmHg, suhu 370C, Nafi
92 x menit, RR 36 x/menit dan B 160 cm dengan BB 40 kg. Dari pemeriksaan
diagnostic yang dilakukan : Tes Mantux positif dan BTA positif

A. Pengkajian
1. Identitas Klien
Nama

: Tn. K

Umur

: 47 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Pekerjaan

: Karyawan Pabrik

Status Pernikahan : Sudah menikah


Sumber Informasi : Klien dan Istri Klien
Tanggal Pengkajian: 10 Maret 2015
2. Status Kesehatan saat ini
Keluhan utama

: Klien mengeluh sesak nafas, batuk dan beringat

berlebihan pada malam hari.


Lama Keluhan

: 1 minggu

Faktor Pencetus

: Sakit batuk sejak 1 tahun

Faktor Pemberat : Sering pulang malam serta factor dari lingkungan


kerja dan rumah.
Diagnosa medis

: Tuberculosis

3. Riwayat Kesehatan saat ini


Klien mengatakan bahwa 1 minggu ini tidak bisa bekerja karena sakit
dengan keluha sesak napas, batuk dan berkeringat berlebihan pada
malam hari. Tn. K tidak nafsu makan sejak 2 bulan terakhir dan
badannya semakin kurus, turu 10 kg dari sebelumnya. Kondisinya
lemah dan batuk berdahak campur darah sejak 3 hari yang lalu.
4. Riwayat Kesehatan Terdahulu
Klien mengalami sakit batuk sejak 1 tahun ini, tetapi belum pernah
diperiksakan.
5. Riwayat Psikososial
Klien dan keluarga tinggal di dekat pusat pembuangan sampah kota di
tepi sungai berantas. Klien bekerja di sebuah pasbrik keramik di
Dinoyo kota Malang sejak jam 07.00-17.00 WIB.
6. Pemeriksaan Fisik
TTV

: TD 120/70 mmHG
Suhu 37,90C
Nadi 92 x/menit
RR 36 x/menit
TB 160 cm
BB 40 kg

7. Pemeriksaan Penunjang
Tes Mantux (+)
BTA (+)

B. Analisa Data
No
1
DS:

Data

Etiologi
Mycobacterium tuberculosis

Masalah Keperawatan

Klien mengatakan
batuk 1 tahun yang
lalu

Air bone / inhalasi droplet


Saluran Pernapsan atas

Batuk brdahak campur


darah sejak 3 hari

Bakteri besar bertahan di bronkus

Ketidakefektifan
Bersihan Jalan
napas

yang lalu
Klien mengeluh sesak
nafas, batuk dan

Peradangan bronkus
Penumpukan secret

berkeringat pada
malan hari seminggu

Tidak efektif

ini.
Sekresi sulit dikeluarkan
DO:
RR : 36 x/menit
2.

DS:
Klien tidak nafsu
makan selama 2 bulan
terakhir dan badannya
semakin kurus.

Ketidakefektifan Bersihan
Jalan napas
Mycobacterium tuberculosis
Airbone/inhalasi droplet
Saluran pernapasan bawah

DO:
TB 40 kg turun 10 kg
dari sebelumnya

Paru-paru
Alveolus
Terjadi pendarahan
Penyebaran bakteri secara limfe
hematogen

Anoreksia,malaise,mual,muntah,
penurunan BB

Ketidakseimbaangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan

Ketidakseimbaangan nutrisi
kurang dari kebutuhan
3

DS:
Klien Batuksejak 1
tahun tetapi belum
pernah diperiksakan
DO:
-

Mycobacterium tuberculosis
Airbone/inhalasi droplet
Saluran pernapasan atas
Bakteri yg besar bertahan di
bronkus

Peradangan bronkus
Penumpukan secret
Tidak efektif
Secret tidak bisa keluar
Ketidakefektifan bersian jalan
napas

Respon batuk
Penyakit bronchitis
Sumber stress meningkat
Informasi kurang
Defisit Pengetahuan

Defisit Pengetahuan

C. Daftar Prioritas Diagnosa

No.

Nama Klien

: Tn.K

Nomor Registrasi

:-

Tanggal

Diagnosa

Tanda

Muncul
1.

10 Maret 2015

Tangan
Ketidakefektifan

bersihan

jalan

napas

b.d

Obstruksi jalan napas (spasme jalan napas)


ditandai dengan perubahan frekuensi napas,

dispnea (sesaknapas), dan batuk yang tidak


efektif.
2.

10 Maret 2015

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan


tubuh b.d factor biologis (tidak nafsu makan)
ditandai dengan berat badan 20% atau lebih

dibawah berat badan ideal, penurunan nafsu


makan
3.

10 Maret 2015

Defisit

Pengetahuan

informasi

ditandai

b.d

salah

dengan

interprestasi

ketidakakuratan

melakukan tes (tidak kepatuhan dalam memeriksa


pnyakit)

D. Rencana Keperawatan
Diagnosa Keperawatan nomer 1 : Ketidakefektifan bersihan jalan napas
b.d Obstruksi jalan napas (spasme jalan napas) ditandai dengan perubahan
frekuensi napas, dispnea (sesaknapas), dan batuk yang tidak efektif.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam
bersihan jalan napas lebih baik dari sebelumnya.
Kriteria Hasil: Pada saat evaluasi didapatkan skor 4 pada indicator NOC.
NOC: Respiratory Status : Airway Patency
No

Indikator

1.

Respiratory rate

2.

Kemampuan untuk mengeluarkan secret

3.

Sesak napas bekurang

4.

Batuk

Keterangan Penilaian:
1 : Sangat banyak menyimpang dari normal / sangat sering dijumpai (sangat
parah)
2 : Banyak menyimpang dari normal / banyak dijumpai (parah)
3 : Cukup menyimpang dari normal / cukup ditemui (sedang)
4 : Sedikit menyimpang dari normal / sedikit ditemui (baik)
5 : Tidak menyimpang / tidak ditemui (sangat baik)
NIC: Airway Management
1. Buka jalan napas, gunakan chin lift atau jaw trust jika diperlukan.
2. Keluarkan skresi dengan batuk atau saction.
3. Instruksiakan pada klien bagaimana cara batuk efektif
4. Posisikan klien pada posisi yang elevasi dsypnea atau dapat
mengurangi dsypnea
5. Monitor respirasi dan status oksigen jika diperlukan

Diagnosa Keperawatan nomer 2 : Ketidakseimbangan nutrisi kurang


dari kebutuhan tubuh b.d factor biologis (tidak nafsu makan) ditandai
dengan berat badan 20% atau lebih dibawah berat badan ideal, penurunan
nafsu makan
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam
nafsu makan membaik dan asupan nutrisi tercukupi.
Kriteria Hasil: Pada saat evaluasi didapatkan skor 4 indicator noc
NOC: Nutritional Status
No

Indikator

1.

Asupan nutrisi yang diterima

2.

Asupan makanan yang diterima

3.

Rasio berat/tinggi badan

4.

Energy

5.

Asupan cairan yang diterima

Keterangan Penilaian:
1 : Sangat banyak menyimpang dari normal / sangat sering dijumpai (sangat
parah)
2 : Banyak menyimpang dari normal / banyak dijumpai (parah)
3 : Cukup menyimpang dari normal / cukup ditemui (sedang)
4 : Sedikit menyimpang dari normal / sedikit ditemui (baik)
5 : Tidak menyimpang / tidak ditemui (sangat baik)

NIC: Nutritional Monitoring


1. Monitor berat badan pasien
2. Identifikasi perubahan berat badan pasien
3. Monitor asupan kaloi dan diet
Nutrition Management
1.

Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan


nutrisi yang dibutuhkan

2.

Monitor gejala kehilangan berat badan dan kenaikannya.

Diagnosa Keperawatan nomer 3 : Defisit Pengetahuan b.d salah


interprestasi informasi ditandai dengan ketidakakuratan melakukan tes
(tidak kepatuhan dalam memeriksa pnyakit)
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x24 jam
pengetahuan tentang penyakitnya meningkat.
Kriteria Hasil: Pada saat evaluasi didapatkan skor 4 pada indicator NOC
NOC: Knowledge : Disease Process
No

Indikator

1.

Karakteristik spesifik penyakit

2.

Factor penyebab dan pemberat

3.

Factor resiko

4.

Tanda dan Gejala Penyakit

5.

Keuntungan manajemen penyakit

Keterangan Penilaian:
1 : Sangat banyak menyimpang dari normal / sangat sering dijumpai (sangat
parah)
2 : Banyak menyimpang dari normal / banyak dijumpai (parah)
3 : Cukup menyimpang dari normal / cukup ditemui (sedang)
4 : Sedikit menyimpang dari normal / sedikit ditemui (baik)
5 : Tidak menyimpang / tidak ditemui (sangat baik)

NIC: Teaching : Disease Process


1. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan proses penyakit yang
spesifik
2. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit dengan
cara yang tepat.
3. Review pengetahuan pasien tentang kondisinya.
4. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk
mencegah komplikasi di masa depan dan proses pengontrolan
penyakit.