LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. I

DENGAN GANGGUAN SISTEM RESPIRASI
SUSPEC TB PARU DENGAN EFUSI PLEURA
DI RUANG KECUBUNG RSU DR.SLAMET GARUT

Disusun oleh :
Kelompok I
Budiman
Deden Ganjar A
Eva Rosliyana
Maya Saah
Gita Agustin M

STIKES KARSA HUSADA GARUT ANGKATAN IV

PROGRAM PROFESI NERS
2014

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. I

DENGAN GANGGUAN SISTEM RESPIRASI
SUSPEC TB PARU DENGAN EFUSI PLEURA
DI RUANG KECUBUNG RSU DR.SLAMET GARUT
A. PENGKAJIAN
Tanggal

: 20 September 2014

Jam

: 10.00 wib

a. Identitas Klien
Nama

: Ny. I

Umur

: 33 Tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Alamat

: Kampung Bunisari, Desa Padaawas Kecamatan

Pasirwangi

Pendidikan

: SMA

Agama

: Islam

Suku Bangsa

: Indonesia

Tanggal Masuk RS: 18 September 2014

NO CM

: 700912

Diagnosa Medis : Suspec TB dengan Efusi Pleura

b. Identitas Penanggung Jawab
Nama

: Tn.L

Umur

: 38 Tahun

Jenis Kelamin

: Laki Laki

Pekerjaan

: Wiraswasta

Alamat

: Kampung Bunisari, Desa Padaawas Kecamatan

Pasirwangi

Pendidikan

: SMA

Agama

: Islam

Hubungan Dengan Klien : Kakak kandung

1. Riwayat Kesehatan
Keluhan utama : Batuk dan nyeri dada disertai sesak napas
Riwayat penyakit sekarang
Pada saat melakukan pengkajian pada tanggal 20 September 2014, pukul
10.00. Klien mengeluh batuk dan sesak nafas. Batuk semakin sering malam
hari dan disertai keringat malam. Sesak di rasakan setiap waktu dan semakin
berat ketika klien tidur terlentang dengan 1 bantal, dan berkurang ketika tidur
dengan semi fowler dengan 2 bantal. Nyeri diisertai sesak dengan sekala 2 (0
5)
Riwayat penyakit dahulu
Klien menuturkan bahwa klien belum pernah mengalami penyakit seperti ini.
Riwayat penyakit keluarga
Menurut klien dan keluarga dari pihak keluarga tidak ada yang mempunyai
penyakit seperti ini, namun adik ipar klien sedang berobat program TBC di
Puskesmas Samarang.
2. Pola Kesehatan Fungsional
a. Pemeliharaan Kesehatan
Klien dan keluarga menuturkan apabila ada yang sakit, langsung
memeriksakan atau berobat ke tempat pelayanan kesehatan baik RS maupun
Puskesmas
b. Pola Aktifitas Sehari-hari
No

Jenis

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Mandi
Berpakaian
Eliminasi
Mobilisasi ditempat tidur
Berpindah
Berjalan
Ket.:

Sehat
2
3

Selama dirawat
1
2
3
4

0 = Mandiri

3 = Dibantu orang lain alat

1 = Alat bantu

4 = Tergantung/tidak mampu

2 = Dibantu orang lain

No
1.
2.
3.

Jenis
Mandi
Berpakaian
Mobilisasi Tempat Tidur

Selama Dirawat
Frekuensi :
1 x/ hari kadang di wash lap
1x/hari
Tidur semi fowler

e. Pola Persepsi Kognitif

Klien berkomunikasi dengan bahasa sunda dengan nada suara lemah, volume
suara datar. Klien sering menanyakan tentang penyakit dan keadaannya
sekarang apakah ia bisa cepat sembuh dari sakitnya
f. Pola Istirahat Tidur
No
Jenis
1. Tidur Siang
Lama Tidur
Keluhan
2. Tidur Malam
Lama Tidur
Keluhan

Sebelum Masuk RS
Kadang kadang

Tidak ada
21.00 04.30
7 8 jam
Tidak ada

Selama Dirawat
13.00 14.00
1 jam
Tidak ada
Tidak tentu
5 6 jam
Tidak ada

g. Pola Konsep Diri

Gambaran Diri :Klien merasa sedang sakit dan saat ini membutuhkan
pengobatan dan perawatan dari dokter, perawat.
Ideal Diri : Klien merasa tidak terganggu dengan aturan yang diterapkan
oleh pihak RS karena menurut klien hal ini adalah untuk kesembuhannya
Harga Diri : Klien mengatakan diperlakukan dengan baik, ramah, sopan
dan sabar baik oleh petugas dan mendapat bantuan dalam menghadapi
sakitnya
Identitas Diri : Klien menyadari saat ini sedang sakit dan lemah bukan
individu yang sehat dan mandiri seperti dahulu. Membutuhkan bantuan
dan dukungan moril dari pihak RS dan keluarga.
Peran Diri : Klien bersikap kooperatif saat dilakukan tindakan tindakan
perawatan, penjelasan dari perawat/dokter. Klien mematuhi ketentuan

tentang hal yang harus dilakukan maupun yang dilarang klien lebih banyak
diam
h. Pola Peran dan Hubungan
Klien mengatakan hubungan dengan semua anggota keluarga berjalan dengan
baik (harmonis) dibuktikan dengan banyak keluarga yang datang menjenguk
dan menungguinya.
i. Pola Reproduksi dan seksual
Klien mempuynai 2 orang anak
j. Pola Pertahanan Diri atau Koping
Klien mengungkapkan kalau punya masalah selalu membicarakannya dengan
suami dan anak anaknya.
k. Pola Keyakinan dan Nilai
Klien

mengatakan

beragama

islam, klien

mengatakan

dirumah

rajin

menjalakan ibdah sesuai dengan ajaran agamanya seperti sholat dan mengaji
serta berdoa serta ibadah yang lain. Di Rumah sakit klien seperti biasa
melaksanakan sholat, berdoa dan berharap dapat lekas sembuh dan berkumpul
dengan keluarganya. Klien mengatakan menerima sakitnya sebagai cobaan
yang diberikan oleh Tuhan Yang Maha Esa.
3. Pemeriksaan fisik
a. Kesadaran

: Compos Mentis

Keadaan Umum : Baik

GCS

: Nilai Skala GCS 15

b. Tanda vital
Tekanan darah : 110/80 mmHg

Suhu

: 36,5 C

Nadi

Pernafasan

: 22 X/menit,

: 82 X/menit

Keluhan yang dirasakan : Batuk dan sesak agak berkurang dari hari
sebelumnya, karena pada tanggal 19 telah di lakukan fungsi pleura.
c. Sistem Pernafasan
-

Inspeksi : pergerakan dada tidak simetris, Tidak ada retraksi dinding

dada, tidak tampak adanya bekas luka, bentuk dada Pectus Exapatum,

pernafasan pendek dan irama cepat, terdapat luka bekas fungsi pleura
-

yang di tutup dengan perban di sebelah kiri dan nyeri.

Palpasi : Pergerakan dada tidak simetris, Tidak ada benjolan abnormal,
tidak ada nyeri tekan, Taktil/vocal fremitus tidak simetris, Getaran rendah

pada dada sebelah kiri.

Perkusi : Paru dullnes di kiri
Auskultasi : bronkhovesikuler, Suara tambahan ronkhi pada paru kanan,
tidak ada wheezing pada kedua paru.

d. Sistem Cardiovaskuler
-

Inspeksi : ictus cordis terdapat di ICS ke 5, pulsasi jantung tidak tampak

Palpasi : Denyut jantung teratur, Napas 82 x/mt, Tidak teraba Ictus

Cordis, pulsasi jantung pada dinding torak lemah.

Auskultasi : Bunyi jantung : S1 = S2, tidak ada suara tambahan, Irama
regular.

e. Sistem Pencernaan
-

Inspeksi : Bentuk abdomen datar, tepi perut tidak menonjol, tidak

terdapat lesi dan tidak ada umbilikal hernia, tidak ada benjolan
abnormal.

Auskultasi : Bising usus 8 x/menit

Palpasi : ada nyeri tekan abdomen, teraba massa di sebelah kiri

Perkusi : Suara abdomen tympani

Berat badan pada saat dikaji 50 Kg dua bulan yang lalu berat
badannya 67 kg.

Jenis
Pola Makan
Jenis
Porsi
Frekuensi
Napsu Makan
Pola Minum
Jenis

Sehat

Sakit

Nasi
Porsi
2x/hari
Menurun

BN TKTP
Porsi
3x/hari
Menurun

Air putih

Air putih

Frekuensi

4x gelas/hari

1800 cc

f. Sistem Perkemihan
-

Inspeksi : tidak terpasang Dower Catheter

Palpasi : tidak teraba adanya distensi bladder

Jenis
BAK
Frekuensi
Warna
Masalah

Sebelum dirawat

Selama dirawat

3x/hari
Khas Urine
Tidak Ada

2x/ hari
Khas Urine
Tidak ada

g. Sistem Integumen
-

Inspeksi :
o Rambut dan Kepala :
Penyebaran rambut merata, warna rambut hitam keadaan
pendek sebahu, tekstur halus, kebersihan bersih tidak terdappat

benjolan yang abnormal.

Mucosa hidung warna merah muda, simetris, septum nasi
tegak berada di tengah, tidak terdapat adanya polip, bersih dan
fungsi penciuman baik tidak terpasang O2, pernafsan cepat 22

x/menit
Mucosa merah muda, bibir merah muda, tidak kering, lidah
bersih, gigi bersih tidak ada caries, tidak ada radang pada
tonsil, tidak terdapat stomatitis,gigi bersih tidak terdapat gigi
palsu, fungsi mengunyah, pengecapan dan menelan baik tidak

dirasakan adanya nyeri tekan

Leher Bersih, trakhea berada di tengah, tidak didapatkan
adanya pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada distensi vena
jugularis

yang

berlebihan,

tidak

didapatkan

adanya

pembesaran kelenjar lymfe, fungsi menelan baik, tidaj ada

-

kaku kuduk
palpasi : Kulit hangat, texture kulit halus, serta turgor kulit baik terbuti
kulit kembali kesemula 2 detik.

h. Sistem muskuloskeletal

Insfeksi : tidak ada tanda fraktur

o Ektrimitas Atas: Lengkap, jari tangan lengkap, akral hangat, tidak
ada cacat, simetris gerakan maksimal, tangan kanan terpasang infus
RL dengan 15 gtt/mt.
o Ekstrimitas Bawah : Lengkap, jari tangan lengkap, bersih tidak ada
bekas luka, simetris, movement maksimal, tidak ada luka, tidak ada
nyeri, adanya oedem

Palpasi : Tidak adanya spasme otot/ Kram otot.

Kekuatan otot
Keterangan
1.
2.
3.
4.
5.

5
5

Tidak bisa bergerak sama sekali

Sedikit gerak
Mengangkat tetapi tidak bisa menahan gravitasi
Mengangkat dan bisa menahan gravitasi
Bebas bergerak

i. Sistem Pengindraan
a. Penglihatan
-

Mata Simetris, kelopak mata cekung konjungtiva tidak anemis, sclera

tidak ikterik.

pupil isokor, bila diberi cahaya pupil kontriksi dan bila tidak diberi
cahaya pupil dilatasi/melebar

fungsi penglihatan baik terbukti klien dapat melihat dan mengeja

papan nama mahasiswa.

b. Pendengaran
-

Telinga Simetris, auricula tidak ada infeksi, liang telinga warna

merah muda, bersih tidak didapatkan adanya cerumen yang mengeras
atau menggumpal.

Fungsi pendengaran baik ditandai dengan pasien bisa menjawab

pertanyaan dengan spontan.

j. Sistem Genetalia

Infeksi : Rambut pubis bersih,tidak ada lesi dan tidak ada Benjolan,
tidak ada penyumbatan pada lubang uretra, Tidak terdapat inguinal
Hernia maupun Femoral Hernia.

Palpasi : tidak adda nyeri tekan pada perineum

3. Pemeriksaan Penunjang Tanggal : 19 september 2014

No
1

Jenis Pemeriksaan
LainLain
Cairan Pleura
Jumlah Sel
Hitung Jenis Sel
HMN
MN
Rivalta
Preparat BTA
Hematologi
LED
Darah Rutin
Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Trombosit
Eritrosit
Hitung Jenis Leukosit
Basofil
Eosanofil
Batang
Netafil
Limfosit
monosit
Kimia Klinik
Protein Total
ASL (SGOT)
ASL (SGPT)
Ureum
Kreatinin

Radiologi
Hasil Foto Thorak :

Hasil Pemeriksaan

Nilai Pemeriksaan
Normal

3744 /ml

08

70 %
30 %
Positif
Negatif

Negatif
Negatif

87/111 mm/jam

0 10

11,1 gr/dl
32 %
3.510/mm3
353.000 /mm3
4,79 jt/mm3

10 18
31 55
5.000 19.500
150.000 440.000
4,76 6,45

1%
1%
0%
52%
18%
11%

0-1
1-6
3-5
50-70
30-45
2-30

8,88
33 u/l
18 u/l
50mg/dl
1,2 mg/dl

6,6-8,7
s.d 37
s,d 40
15-50
0,5-0,9

( + ) Efusi Pleura

Luka Lesi Kasus Baru

Tgl 19 September 2014

Tindakan Fungsi Pleura
sebelum di pungsi fleura

setelah di pungsi fleura

Therapy
No

Obat Yang diberikan

Tgl 18 September 2014

1. Ranitidin 40 mg
2.

Ceftriaxone 1 g

Cara

Frekuensi Pemberian

Pemberian

Waktu (jam)
20.00

Dosis Obat

Parenteral

08.00

Parenteral

00

1 x 2 gr

00

1 x 15 mg

08.

2 x 40 mg

3.

Meloxicam 15 mg

Oral

08.

4.

Dexametason 0,5 mg

Oral

08.00

20.00

2 x 0,5 mg

5.

Metilprednisolon 8 mg

Oral

08.00

20.00

2 x 4 mg

B. ANALISA DATA
No Data
Ds:
- klien mengeluh batuk

Etiologi
Reaksi inflamasi

Problem
Bersihan jalan nafas
tidak efektif

sesak
susah

mengeluarkan

dahak

produksi secret

DO:

meningkat

- tampak sesak
- suara napas ronchi
- dispneu
- TD 110/80 mmHg
- Pernapasan 22 x/mnt
- Nadi 82 x/mt
Ds :

Batuk

reaksi sistematis

Klien mengeluh kurang

nafsu makan
Klien merasa BB nya

anorexia, mual

BB menurun

67 kg)
-

nutrisi

menurun (sebelum sakit

Do :

ketidakseimbangan

ketidakseimbangan

Porsi makan tidak habis

BB 50 kg

nutrisi

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan napas tidakefektif berhubungan dengan penumpukan sekret,
yang ditandai dengan:
Ds:
- klien mengeluh batuk
- sesak
- susah mengeluarkan dahak
DO:
- tampak sesak
- suara napas ronchi
- orthopneu
- TD 110/80 mmHg
- Pernapasan 22 x/mnt
- Nadi 82 x/mt
- Suhu 36,50C
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan kurang pengetahuan dasar tentang nutrisi, ditandai dengan
Ds :

Klien mengeluh kurang nafsu makan

Klien merasa BB nya menurun (sebelum sakit 67 kg)

Do :
-

Porsi makan tidak habis

BB 50 kg

D. INTERVENSI
TGL/JAM

NO

DP
20 09 2014 1
10.00 wib

Tujuan dan kriteria

NOC:
-

Ventilasi tidak ada masalah

Pernafasan terkontrol
Tanda-tanda vital
setelah dilakukan tindakan

Intervensi
NIC:
- Anjurkan

keperawatan selama 1x24 jam

klien menunjukan keefektifan
jalan nafas, dengan kriteria
-

20 09 2014 2
10.00 wib

hasil:
Klien

mampu

klien

untuk

istirahat dan nafas dalam

Posisikan klien semi

fowler
Monitor TTV
Keluarkan sekret dengan

batuk efektif
Auskultasi suara nafas,
dan catat adanya suara

melakukan

tambahan
batuk efektif
- Pasang O2 2,2 litet/menit
- Jalan nafas yang paten
NOC:
NIC:
- Status nutrisi: nutrisi adekuat - Kolaborasi dengan ahli
- BB terkontrol
gizi untuk menentukan
setelah
dilakukan
tindakan
jumlah kalori dan nutrisi
keperawatan selama 1 x24 jam
yang dibutuhkan
nutrisi teratasi dengan kriteria
- Monitor turgor kulit
hasil:
- Monitor mual dan muntah
- Porsi makan habis
- Monitor intake nutrisi
- BB ddalam batas IMT
- Anjurkan klien untuk
-

banyak minum
Atur posisi semi fowler

saat makan
Anjurkan untuk

makan

selagi hangat
Monitor

adanya

penurunan berat badan

Catat adanya edema
Informasikan kepada klien

dan

keluarga

tentang

manfaat nutrisi

E. IMPLEMENTASI
TGL/JAM

NO.

20 09 2014

DP
1

IMPLEMENTASI
-

10.00 wib

menganjurkan

EVALUASI RESPON

klien

untuk S:

istirahat dan nafas dalam

-

Memposisikan

klien

klien

PARAF

mengatakan Maya

tenang

Budi

O: klien tampak tenang

semi S: klien mengatakan Maya

fowler

nyaman

dengan Budi

posisinya
O: klien tampak lebih
-

Keluarkan

sekret

rilex
dengan S: klien

batuk efektif

mengatakan Deden

batuknya

kadang-

kadang berdahak
-

O: ada dahak
Auskultasi suara nafas, dan S: klien masih mengeluh
catat adanya suara tambahan

20 09 2014

O: respirasi 22x/m
S:

Memberikan makan BN TKTP

O: klien makan
Mempertahankan posisi semi S: klien mengatakan
fowler saat makan

14.15 WIB

sedikit sesak

14.00 wib

Deden

Gita

nyaman

O:klien makan
Memberikan terapi ranitidine S: klien mengatakan Eva
dan ceftriaxon

sedikit

sakit

saat

dimasukan obat
O:

klien

tampak

14.30 WIB

meringis
S: klien mengatakan

Memonitor TTV

Gita

nyaman
O: TD: 110/80 MmHg
N: 82x/m
21 09 2014

10.00 wib

R: 22x/m
Pertahankan posisi semi S: klien mengatakan Eva
fowler

nyaman dan sudah tidak Gita

sesak lagi

10.15 WIB

10.20 WIB

O: klien tampak tenang

Menganjurkan klien untuk S: klien mengatakan Gita
batuk efektif

sudah jarang batuknya

Eva

Mengkaji TTV

O: tidak ada dahaknya

S:

Gita

O: TD: 110/80 MmHg

Eva

N: 88x/m
10.25 WIB

22 09 2014

Menimbang berat badan

Mengkaji TTV

08.00 WIB

R: 20x/m
S:klien mengatakan BB Gita
sebelum sakit 67kg

Eva

O: BB 50kg
S:

Maya

O: TD: 110/80 MmHg

Gita

N: 80x/m
08.30 WIB

Menginfus ulang

R: 20x/m
S:klien
mengatakan Maya
sakit

08.45 WIB

Memberikan

terapi

ceptriaxon

O:tampak meringis
obat S: klien mengatakan Eva
sudah membaik
O:

tidak

kesakitan
09.00 WIB

Mengecek turgor kulit

tdampak
saat

dimasukan obat
S:
O:kulit kembali dalam 2

Budi

detik
Menginformasikan manfaat S:
nutrisi

budi

O:klien paham

F. EVALUASI
TANGGAL
21-09-2014

NO DP
1

EVALUASI
S: klien mengatakan batuknya sudah jarang dan

PARAF
kel 1

kadang ada sekretnya

O: klien tidak batuk
TD: 110/80 MmHg
N: 88x/m
R: 20x/m
A: masalah teratasi sebagian
21-09-2014

P: pertahankan intervensi
S: klien mengatakan kurang nafsu makan

kel 1

O: porsi makan tidak habis

A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
22-09-2014

- Anjurkan untuk makan selagi hangat

S: klien mengatakan sudah tidak batuk lagi
O: TD: 110/80 MmHg
N: 80x/m
R: 20x/m
A: masalah teratasi

kel 1

22-09-2014

P: pertahankan intervensi
S: klien mengatakan sudah mulai nafsu makan
O: porsi makan sisa sedikit lagi
A: masalah teratasi sebagian
P: pertahankan intervensi

kel 1