Anda di halaman 1dari 15

BAB I

LAPORAN KASUS

I.

II.

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Ny. J

Umur

: 55 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Agama

: Islam

Alamat

: Gemah timur

Tanggal Masuk

: 15 April 2016

Tanggal Keluar

: 23 April 2016

No CM

: 199583

ANAMNESA
Anamnesa dilakukan secara autoanamnesa pada tanggal 21 April 2016 pukul 12.00 WIB
di ruang Parikesit RSUD Kota Semarang
Keluhan Utama : Adanya benjolan pada tempat kencing
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke IGD RSUD Kota Semarang dengan keluhan adanya benjolan
pada tempat kencingnya. Pasien mengatakan keluhan sudah dirasakan 1 bulan yang lalu
sebelum masuk rumah sakit. Semakin hari benjolannya tidak mengalami perubahan

ukuran, tidak membesar dan juga tidak mengecil. Pasien juga merasakan adanya nyeri
perut yang memberat terutama saat sedang melakukan aktivitas berat seperti mengangkat
perabotan rumah dan makan berlebihan. Pasien mengatakan telah mendapatkan
pengobatan alternative/diurut di dekat rumahnya. Nyeri perut sempat hilang tapi benjolan
tidak hilang.
Riwayat keluar lendir dan darah tidak ada. Riwayat keputihan tidak ada. Pasien
menyatakan jika dirinya tidak merokok, pasien tidak minum alkohol ataupun
mengkonsumsi obat terlarang. Riwayat BAB dan BAK tidak ada keluhan.

Riwayat Haid
Menarche

: 12 tahun

Lama

: 7 hari

Siklus

: 28 hari

Menopause

: 50 tahun

Riwayat Perkawinan
Menikah 1x
Pernikahan sudah 35 tahun (Istri : 25 tahun / Suami : 26 tahun)

Riwayat Obstetri : P2 A0
Anak 1 : 1985, laki-laki, berat lahir 3000 gr, lahir spontan, ditolong oleh dukun bayi di
rumah
Anak 2 : 1989, perempuan, berat lahir 3200 gr, lahir spontan, ditolong oleh dukun bayi di
rumah

Riwayat KB : -

Riwayat Ginekologi : -

Riwayat Sosial Ekonomi :


Pasien seorang ibu rumah tangga, dahulu bekerja sebagai buruh di pabrik cengkeh dan
suami bekerja sebagai karyawan swasta. Pasien menggunakan penjaminnya BPJS. Kesan
ekonomi : kurang.

Riwayat Penyakit Dahulu


Riwayat Hipertensi

: Ya, dengan pengobatan sejak 2013

Riwayat DM

: Ya, dengan pengobatan oral sejak 2013

Riwayat Penyakit Jantung

: disangkal

Riwayat Penyakit Paru

: disangkal

Riwayat Alergi

: disangkal

Riwayat Operasi

: disangkal

Lainnya

: Riwayat gangguan pendengaran sejak kecil, vertigo dan


dyspepsia.

Riwayat Penyakit Keluarga


Riwayat Hipertensi

: Ya, ibu kandung

Riwayat DM

: Ya, ibu kandung

Riwayat Penyakit Jantung

: disangkal

Riwayat Penyakit Paru

: disangkal

Riwayat Alergi

: disangkal

Ibu pasien pernah mengalami kejadian seperti ini sebelumnya.

III. PEMERIKSAAN FISIK


Status Pasien :
KU

: Baik

Kesadaran

: Compos Mentis

Tanda Vital Suhu

: 36,5 0C

TD

: 150/100 mmHg

Nadi

: 86 x / menit

RR

: 22x / menit

SpO2

: 99%

GCS

: E4 M6 V5 (GCS = 15)

TB

: 149 cm

BB

: 62 kg

Status Internus
1. Kepala : Normosefali, tidak teraba benjolan
2. Mata

: Konjungtiva Anemis -/-, Sklera Ikterik -/-

3. Telinga : Discharge (-), bentuk normal

4. Hidung : Discharge (-), septum deviasi (-)


5. Mulut dan Tenggorok

Bibir

: Sianosis (-), Pucat (-)

Lidah

: Kotor (-)

Uvula

: Di tengah

Tonsil

: Ukuran T1/T1, tenang, hiperemis (-)

Faring

: hiperemis (-)
6. Leher

Trakea di tengah, kelenjar tiroid tidak membesar

7. KGB

Retroarikuler,

submandibular,

servikal,

supra

klavikula, aksila, dan inguinal Pembesaran (-)


8. Payudara :

Simetris kanan dan kiri. Areola mammae :

hiperpigmentasi (+/+) , nipple : Retraksi (-/-), Mammae : tidak teraba


massa.
9. Thorax
Paru :
Inspeksi

: Retraksi (-), Simetris kanan dan kiri

Palpasi

: Stem fremitus kanan dan kiri sama kuat

Perkusi

: Sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi

: Suara dasar vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-

Jantung :
Inspeksi

: Tidak tampak iktus kordis

Palpasi

: Iktus Kordis teraba di ICS V linea axillaris Sinistra

Perkusi

: Kiri : ICS V, midclavicular line sinistra


Kanan : Sejajar ICS V midsternal line dextra
Pinggang Jantung : ICS III Parasternal line sinistra

Auskultasi

: BJ I dan II reguler, Murmur (-), Gallop (-)

10. Abdomen :
Inspeksi

: Simetris

Palpasi

: Supel, nyeri tekan (+), pembesaran hepar dan lien (-), nyeri ketok CVA
(-/-)

Perkusi

: Redup

Auskultasi : Bising usus (+) Normal


11. Anus dan Genitalia

Tampak adanya benjolan dari

Akral hangat, oedem -/-,

vagina
12. Ekstremitas atas
tonus otot baik
Ekstremitas bawah

: Akral hangat, oedem -/-, tonus otot baik


13. Neurologis

Tidak

ditemukan

adanya

defisit

neurologis

Status Ginekologi

Inspeksi: tampak massa uterus keluar seluruhnya dari introitus vagina, bentuk bulat,
warna merah muda, rugae pada mukosa vagina berkurang, sekresi vagina berkurang,

perineum tipis, discharge (-)


Palpasi : Teraba massa ukuran 8x8x8 cm3, konsistensi kenyal, nyeri tekan (-), dapat
dimasukkan ke introitus vagina seluruhnya.

IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium (15 April 2016) :
Pemeriksaan
Hematologi
Hemoglobin
Hematokrit
Jumlah leukosit
Jumlah trombosit
Kimia Klinik
GDS
Hitung jenis
Netrofil
Limfosit
Monosit
Eosinofil
Basofil
MCV
MCH
MCHC
Masa

Hasil

Satuan

Nilai normal

12.5
36.20
10.3
340

g/dl
u/dl
ml

11,7-15,5
35-47
3,6-11,0
150-400

237

Mg/dl

70-115

70.3
22.2
5.2
2.0
0.3
83
29.3
34.5
2min00sec

perdarahan/BT
Masa

08min15sec

fL
pg

50-70
23-40
2-8
2-4
0-1
150-400
80100
26-34
2-7
4-10

pembekuan/CT
Kimia Klinik
Ureum
Creatinin
Natrium
Kalium
Calcium

Laboratorium 16-4-2016 :

21.0
0.5
136
3.20
1.17

Mg/dL
Mg/dL
Mmol/L
Mmol/L
Mmol/L

17-42
0.5-0.8
135-140
3.5-5
1.12-1.32

Pemeriksaan
Hematologi
Hemoglobin
Hematokrit
Jumlah leukosit
Jumlah trombosit

Hasil

Satuan

Nilai normal

9.7
29.5
10.4
271

g/dl
u/dl
ml

11,7-15,5
35-47
3,6-11,0
150-400

Hasil

Satuan

Nilai normal

9.9
30.30
10.9
283

g/dl

11,7-15,5
35-47
3,6-11,0
150-400

Laboratorium 18-4-2016
Pemeriksaan
Hematologi
Hemoglobin
Hematokrit
Jumlah leukosit
Jumlah trombosit

Hasil Foto Thorax :

u/dl
ml

V.

RESUME

Pasien datang ke IGD RSUD Kota Semarang dengan keluhan adanya benjolan pada tempat
kencing. Pasien mengatakan keluhan sudah dirasakan 1 bulan yang lalu sebelum masuk rumah
sakit. Semakin hari benjolannya tidak mengalami perubahan ukuran, tidak membesar dan juga
tidak mengecil. Pasien juga merasakan adanya nyeri perut yang memberat terutama saat sedang
melakukan aktivitas berat seperti mengangkat perabotan rumah dan makan berlebihan. Pasien
mengatakan telah mendapatkan pengobatan alternative/diurut di dekat rumahnya. Nyeri perut
sempat hilang tapi benjolan tidak hilang. Pada inspeksi tampak massa uterus keluar seluruhnya
dari introitus vagina, bentuk bulat, warna merah muda, rugae pada mukosa vagina berkurang,
sekresi vagina berkurang, perineum tipis, discharge (-). Pada palpasi teraba massa dengan
konsistensi kenyal, nyeri tekan (-), dapat dimasukkan ke introitus vagina seluruhnya.

VI.

DIAGNOSA
P2 A0, Umur 53 tahun, prolaps uteri gr. IV

VII. PENATALAKSANAAN

Bed rest
Observasi keadaan umum dan tanda-tanda vital ibu
Konsul interna
Pro histrektomi Senin 18 April 2016

VIII. PROGNOSIS
Ad Vitam

: Dubia ad bonam

Ad Sanationam : Ad bonam
Ad Functionam : Ad malam
IX.

FOLLOW UP
15 April 2016
S

: Adanya benjolan di tempat kencing

: KU / Kes : Baik / CM
TD : 140 / 90 mmHg

N : 74 x / m

S : 36,5 0C

RR : 20 x / m

: P2 A0, Umur 53 tahun, prolaps uteri gr. IV

: Konservatif, Bed rest

Observasi keadaan umum dan tanda-tanda vital


Infus RL 20 tpm
Konsul interna
Pro histrektomi Senin 18 April 2016

16 April 2016
S

:-

: KU / Kes : Baik / CM
TD : 130 / 80 mmHg

N : 84 x / m

S : 36,2 0C

RR : 18 x / m

: P2 A0, Umur 53 tahun, prolaps uteri gr. IV

: Konservatif, Bed Rest

Observasi keadaan umum dan tanda vital ibu


Infus RL 20 tpm

Interna: Amlodipin 1x5mg, metformin 2x500, diomycron 60 mg, KSR

2x500mg, spironolacton 25 mg
Sharox 2x1

17 April 2016
S

:-

: KU / Kes : Baik / CM
TD : 150/90 mmHg

N : 80 x / m

S : 36,2 0C

RR : 20 x / m

: P2 A0, Umur 53 tahun, prolaps uteri gr. IV

: Konservatif, Bed Rest

Observasi keadaan umum dan tanda-tanda vital ibu dan ppv


Infus RL 20 tpm
Pro histrektomi 18 April 2016 jam 09.00

18 April 2016
S

:-

: KU / Kes : Baik / CM

TD : 140/90 mmHg

N : 80 x / m

S : 36,2 0C

RR : 20 x / m

: P2 A0, Umur 53 tahun, post histrektomi pervaginam kolporasi anterior,

kolporasi posterior
P

: Advice post hostrektomi

Infus RL 20 tpm

Inj. Sharox 2x1


Co amoxiclav3x1
Asam mefenamat 3x1
BC/C 3x1
SF 3x1
Aff infus hari ke-3
BT hari ke-3
Aff DC hari ke-4

19 April 2016
S

: Nyeri ulu hati

: KU / Kes : Baik / CM

TD : 110 / 70 mmHg

N : 80 x / m

S : 36,2 0C

RR : 20 x / m

: P2 A0, Umur 53 tahun, post histrektomi pervaginam kolporasi anterior, kolporasi


posterior, hipertensi dan DM

: Konservatif, Bed Rest

Observasi keadaan umum dan tanda-tanda vital ibu


Inj. Sharox 2x1
Inj. Deksketoprofen 2x1
Inj. Ranitidine 2x1 amp
Antasid syr 4x2 sdm

20 April 2016
S

:-

: KU / Kes : Baik / CM

TD : 130 / 70 mmHg

N : 80 x / m

S : 36,5 0C

RR : 20 x / m

: P2 A0, Umur 53 tahun, post histrektomi pervaginam kolporasi anterior, kolporasi


posterior, hipertensi & DM

Observasi keadaan umum dan tanda-tanda vital ibu


Infus RL 20 tpm
Anjuran mobilisasi
Penuhi kebutuhan nutrisi
Memberikan terapi sesuai advice

21 April 2016
S

:-

: KU / Kes : Baik / CM

TD : 120 / 80 mmHg

N : 80 x / m

S : 36,5 0C

RR : 20 x / m

: P2 A0, Umur 53 tahun, post histrektomi pervaginam kolporasi anterior, kolporasi


posterior, hipertensi & DM

: Observasi dan perbaikan keadaan umum dan tanda-tanda vital ibu

Aff tampon

Aff infuse
Co amoxiclav 3x625 mg
Asam mefenamat 2x500mg
Metronidazol 3x1
Etabion 1x1

22 April 2016
S

:-

: KU / Kes : Baik / CM

TD : 130 / 80 mmHg

N : 80 x / m

S : 36,5 0C

RR : 20 x / m

: P2 A0, Umur 53 tahun, post histrektomi pervaginam kolporasi anterior, kolporasi


posterior, hipertensi & DM

: Observasi keadaan umum dan tanda-tanda vital ibu

Aff DC
GDS pagi
Terapi sesuai advice

23 April 2016
S

:-

: KU / Kes : Baik / CM, mobilisasi (+)

TD : 130 / 80 mmHg

N : 80 x / m

S : 36,5 0C

RR : 20 x / m

: P2 A0, Umur 53 tahun, post histrektomi pervaginam kolporasi anterior, kolporasi


posterior, hipertensi & DM

: Pasien dipulangkan atas indikasi medis


Obat pulang: metformin 3x500mg, Amlodipin 1x5mg, Diamicorn 60mg, KSR
2x500 mg, Spironolakton 25mg, Paracetamol 3x1, Antasid syr 4x2, Co amoxiclav
3x1, metronidazol 3x1, Asam mefenamat 3x1, BC/C 3x1, Sucralfat syr 3x1