nmhghvfhgfgfgfgfyyykkkkkkkmmm

BAB III
LAPORAN KASUS

3.1. Identitas Pasien

Nama
: Tn. R
Umur
: 22 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan
: Pegawai Swasta
Alamat
: VI suku
MR
:
Tanggal Masuk :18 juli 2016
3.2. Anamnesis
a. Keluhan Utama :
Sesak nafas meningkat sejak 2 hari yang lalu SMRS
b. Riwayat Penyakit Sekrang :
- Sesak nafas meningkat sejak 2 hari yang lalu, hilang timbul, sesak sudah
dirasakan sejak 2 tahun yang lalu, tidak menciut, tidak dipengaruhi
-

aktivitas, emosi, cuaca dan makanan, meningkat saat batuk.

Batuk meningkat sejak 2 minggu yang lalu sebelum masuk rumah sakit,
terus menerus, batuk sudah dirasakan sejak 1 tahun yang lalu, berdahak,
dahak banyak dan berwarna putih kekuningan, meningkat saat pagi hari,

riwayat batuk darah (-).

.
Nyeri dada sejak 2 minggu yang lalu, tidak menjalar, meningkat saat

batuk.
Demam 2 minggu yang lalu, tidak menggigil, tidak tinggi, sekarang tidak

demam lagi.
Nafsu makan menurun sejak 2 minggu yang lalu
Keringat malam (-)
Penurunan berat badan (-)

c. Riwayat Penyakit Dahulu :

- Pernah dirawat di Bangsal Paru RSUD Solok 2,5 tahun yang lalu dengan
keluhan yang sama, selama 5 hari.
- Riwayat konsumsi OAT (-)
d. Riwayat Penyakit Keluarga :
- Riwayat konsumsi OAT (-)

e. Riwayat Pekerjaan, Sosial, dan Kebiasaan :

- Pekerjaan
: ibu rumah tangga
- Kebiasaan
: merokok (-), narkoba (-), alkohol (-)
3.3. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum
: Sakit Sedang
Kesadaran
: Compos Mentis Cooperatif
Tekanan darah
: 110/70 mmHg
Nadi
: 87 x/menit
Nafas
: 23 x/menit
Suhu
: 36,5o C
Berat badan
Tinggi badan

: 56 kg
: 150 cm

Kepala
Mata :
- Konjungtiva anemis (-/-)
- Sklera ikterik (-/-)
Leher :
- Peningkatan JVP (-)
- Pembesaran KGB (-)
Thorax
Paru
-

Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: Simetris kiri dan kanan dalam keadaan statis dan dinamis

: Taktil fremitus sama kiri dan kanan
: Sonor pada kedua lapang paru
: Vesikuler, ronki kasar (+/+) pada lapangan tengah dan
basal paru, wheezing (-/-)

Jantung
-

Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: Iktus kordis tidak terlihat

: Iktus kordis tidak teraba
: Batas jantung dalam batas normal
: Bunyi jantung murni reguler, S3 gallop (-), murmur (-)

Abdomen
-

Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: Perut tidak tampak membuncit, sikatrik (-), tumor (-)

: Nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), hepar dan lien tidak teraba
: Timpani
: Bising usus (+) normal

Ekstremitas
-

Akral
: hangat
Edema
: tidak ada
Sianosis
: tidak ada
Clubbing finger : tidak ada

3.4. Pemeriksaan Laboratorium :

-

Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Trombosit

: 14,7 g/dl
: 46,9 %
: 12.190 /uL
: 242.000 /uL

3.5. Diagnosa Kerja :

Suspek bronkiektasis terinfeksi
3.6. Diagnosa Banding :
-

Suspek bronkitis kronis

Suspek TB paru kasus baru

3.7. Penatalaksanaan :
Non Farmakologi :
-

Drainase postural
Makan makanan bergizi
Chest fisioterapi

Farmakologi :
-

Terapi oksigen 2-3 liter/menit

Amoksisilin tab 500 mg 3x1
Ambroxol tab 30 mg 3x1
Curcuma tab 20 mg 3x1

Anjuran :
-

Rontgen thorax PA
Bronkografi
Cek BTA
CT-Scan

Rencana: Rujuk spesialis paru

3.8 Follow Up
Jumat, 10 Juni 2016
Anamnesis:
- Sesak nafas
: masih ada, menciut (-)
- Demam
: tidak ada
- Batuk/batuk darah : batuk berdahak, dahak berwarna kekuningan dan
tidak berdarah
- Nyeri dada
: masih ada, tidak menjalar, meningkat saat batuk
- Nafsu makan
: baik
Pemeriksaan Fisik :
- KU
: sedang
- Kesadaran : kompos mentis kooperatif
- TD
: 110/70 mmHg
- Nadi
: 75 kali/menit
- Nafas
: 29 kali/meit
Paru

- Inspeksi
- Palpasi
- Perkusi
- Auskultasi

: Simetris kiri dan kanan dalam keadaan statis dan dinamis

: Taktil fremitus sama kiri dan kanan
: Sonor pada kedua lapang paru
: Vesikuler, ronki kasar (+/+) pada lapangan tengah dan
basal paru, wheezing (-/-)

Penatalaksaan:
-

Terapi oksigen 2-3 liter/menit

Amoksisilin tab 500 mg 3x1
Ambroxol tab 30 mg 3x1
Curcuma tab 20 mg 3x1

Sabtu, 11 Juni 2016

Anamnesis:
- Sesak nafas
: (+) sudah berkurang, menciut (-)
- Demam
: tidak ada
- Batuk/batuk darah : batuk berdahak, dahak berwarna putih kekuningan
dan tidak berdarah
- Nyeri dada
: masih ada, tidak menjalar, meningkat saat batuk

- Nafsu makan

: baik

Pemeriksaan Fisik :
- KU
: sedang
- Kesadaran : kompos mentis kooperatif
- TD
: 110/60 mmHg
- Nadi
: 72 kali/menit
- Nafas
: 26 kali/meit
Paru

- Inspeksi
- Palpasi
- Perkusi
- Auskultasi

: Simetris kiri dan kanan dalam keadaan statis dan dinamis

: Taktil fremitus sama kiri dan kanan
: Sonor pada kedua lapang paru
: Vesikuler, ronki kasar (+/+) pada lapangan tengah dan
basal paru, wheezing (-/-)

Penatalaksaan:
-

Terapi oksigen 2-3 liter/menit

Amoksisilin tab 500 mg 3x1
Ambroxol tab 30 mg 3x1
Curcuma tab 20 mg 3x1