YAYASAN AL WATHONIYAH CIKEDUNGLOR

MADRASAH ALIYAH AL WATHONIYAH CIKEDUNG

Alamat : Jln. Lunggadung Ds. Cikedunglor Kec. Cikedung Kab. Indramayu 45262
Contact Person : 085224674702 085224009972

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: HAYAT RUHYAT, M. Pd.I

Jabatan

: Kepala Madrasah Aliyah Al Wathoniyah Cikedung

Alamat

: Dusun Lunggadung Ds. Cikedung Lor Kec. Cikedung Kab. Indramayu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggungjawab penuh atas
penggunaan dana Bantuan Operasional Sekolah (BOS) Tahun 2016. Apabila dikemudian hari
atas penggunaan dana Bantuan Operasional Sekolah (BOS)Tahun 2016 tersebut di atas
mengakibatkan kerugian negara maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara
dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan perudang-undangan.
Bukti-bukti pengeluaran terkait penggunaan dana Bantuan Operasional Sekolah (BOS)
disimpan sesuai dengan ketentuan pada penerima bantuan untuk kelengkapan administrasi
dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas fungsional.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya.

Indramayu, 30 Maret 2016

Kepala Madrasah
Aliyah Al Wathoniyah Cikedung

Tandatangan,
Materai 6.000,-

HAYAT RUHYAT, M. Pd.I

NIP.

YAYASAN AL WATHONIYAH CIKEDUNGLOR

MADRASAH ALIYAH AL WATHONIYAH CIKEDUNG
Alamat : Jln. Lunggadung Ds. Cikedunglor Kec. Cikedung Kab. Indramayu 45262
Contact Person : 085224674702 085224009972

SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN PEKERJAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: HAYAT RUHYAT, M. Pd.I

Jabatan

: Kepala Madrasah Aliyah Al Wathoniyah Cikedung

Alamat

: Dusun Lunggadung Ds. Cikedung Lor Kec. Cikedung Kab. Indramayu

Berdasarkan Surat Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen tentang Penetapan Penerima Dana
Bantuan Operasional Sekolah (BOS)Tahun 2016 No. 023 Tahun 2016 tanggal 23 Februari
2016,

dan Surat Perjanjian Kerja Sama

Indramayu

Nomor

(SPK)

antara Kementerian Agama Kabupaten

Kd.10.12/2/PP.00/023/2016

dengan

Kepala

Madrasah

No.

019/MA.AW/KU.00/2016 tanggal 30 Maret 2016, kami nyatakan dengan sesungguhnya bahwa

penggunaan dana Bantuan OperasionalSekolah (BOS)yang telah kami terima, telah selesai

kami laksanakan, sesuai dengan Petunjuk Teknis Bantuan Operasional Sekolah (BOS) Tahun
2016.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya.

Indramayu, 30 Maret 2016

Kepala Madrasah
Aliyah Al Wathoniyah Cikedung

Tandatangan,
Materai 6.000,-

HAYAT RUHYAT, M. Pd.I

NIP.

YAYASAN AL WATHONIYAH CIKEDUNGLOR

MADRASAH ALIYAH AL WATHONIYAH CIKEDUNG
Alamat : Jln. Lunggadung Ds. Cikedunglor Kec. Cikedung Kab. Indramayu 45262
Contact Person : 085224674702 085224009972

SURAT PERNYATAAN PENYIMPANAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: HAYAT RUHYAT, M. Pd.I

Jabatan

: Kepala Madrasah Aliyah Al Wathoniyah Cikedung

Alamat

: Dusun Lunggadung Ds. Cikedung Lor Kec. Cikedung Kab. Indramayu

Berdasarkan kuitansi bukti penerimaan No.SP2DMIS 20160330-085354 tanggal 30 Maret

2016 yang disahkan oleh Pejabat Pembuat komitmen (PPK), dengan ini kami nyatakan bahwa
dokumen penggunaan dana Bantuan Operasional Sekolah (BOS) Tahun 2016 dalam bentuk
bukti-bukti pengeluaran, SK Kepala Madrasah dan dokumen lainnya, telah kami simpan di

Madrasah sebagai bahan laporan pertanggungjawaban untuk dapat diperiksa oleh auditor
fungsional umum.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya.

KUITANSI/BUKTI PENERIMAAN
Nomor SP2D:20160330 085354
Indramayu, 30 Maret 2016
Kepala Madrasah
Aliyah Al Wathoniyah Cikedung

Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran/Pejabat Pembuat Komitmen

Tandatangan,

Satker : Kantor Kementerian Agama KabupatenIndramayu

Materai 6.000,Jumlah uang : Rp. 10.800.000,Terbilang

: Sepuluh Juta Delapan ratus Ribu Rupiah

HAYAT RUHYAT, M. Pd.I

NIP.

Untuk pembayaran : Penggunaan Dana Bantuan Operasional Sekolah BOS Tahun 2016
Berdasarkan SK PPK tentang Penerima Dana Bos No.023 tgl, 23 Februari
2016
Indramayu, 30 Maret 2016
Kepala Madrasah

Materai 6.000

HAYAT RUHYAT, M. Pd.I

Setuju dibebankan pada mata anggaran berkenaan

a.n.Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen

ANDI SUGIHARTA, M.Pd.I

NIP. 19790222 200501 1 007