A.

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn. A

Jenis kelamin : Laki-laki

Tanggal lahir : 28/10/1992
Usia

: 23 tahun

Alamat

: Kosambi Puri I, RT 51 RW 15, Duren, Klari, Karawang-Jawa Barat

Pekerjaan

: Buruh toko material

Pendidikan

: SMP

Agama

: Islam

Status

: belum menikah

No. RM

: 00.60.90.52

Tanggal masuk: 28/10/2015

B. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis dengan keluargapada
tanggal 29 Oktober 2015 di ruang rawat inap Cikampek RSUD Karawang.
Keluhan utama:
Sesak napas sejak 2 minggu SMRS.
Riwayat penyakit sekarang:
Awalnya pasien mengeluhkan sesak napas sudah 3 bulan SMRS namun sesak mulai
memberat sejak 2 minggu SMRS. Sesak napas dirasa hilang timbul. Pasien mengaku sesak
timbul tiba-tiba saat pasien sedang istirahat dan tidur berbaring ke arah kiri. Sesak disertai
dengan bunyi mengi. Bila berjalan, pasien cepat merasa lelah dan kemudian sesak muncul.
Sesak dirasakan pasien membaik bila dalam posisi duduk, bila tidur pasien menggunakan 2
bantal. Sesak napas juga disertai dengan nyeri dada sebelah kiri yang tidak menjalar ke
punggung dan tangan. Pasien mengatakan demam sudah 1 bulan SMRS, demam dirasa
meningkat pada malam hari dan menurun pada pagi hari. Pasien mengaku berkeringat banyak
pada malam hari meskipun sedang berasa di dalam ruangan yang tidak terlalu panas. Pasein

juga mengeluhkan batuk berdahak berwarna kehijauan sejak 2 minggu SMRS. Batuk darah
disangkal. Pasien mengatakan terjadi penurunan nafsu makan dan saat ini berat badan pasien
dirasa menurun. Keluarga pasien mengakui bahwa awalnya perawakan pasien cukup berisi
namun sekarang menjadi kurus. Pusing (+), mual (+), nyeri sendi (-) nyeri perut (-). BAK
tidak ada keluhan. Pasien mengeluhkan BAB berlendir sejak 2 minggu SMRS, warna coklat.
BAB cair atau keras disangkal. BAB darah disangkal.
Riwayat penyakit dahulu:
Pasien mengaku pernah mengalami sesak napas 11 bulan ang lalu namun sembuh
setelah berobat ke mantri dekat rumah. Riwayat asma (-), darah tinggi (-), gula darah tinggi
(+) namun tidak rutin minum obat. Penyakit jantung (-), TBC (-), penyakit paru lainnya (-).
Riwayat penyakit keluarga:
Tidak ada anggota keluarga lain yang mengeluhkan hal yang sama. Ayah pasien
menderita asma. Darah tinggi (-), gula darah tinggi tidak tahu.
Riwayat pengobatan:
Dalam 3 bulan terakhir pasien berobat ke mantri dekat rumah, diberi obat lalu ada
perbaikan keluhan. Setelah habis obat, keluhan muncul kembali. Pasien maupun keluarga
lupa nama obat yang diberikan. Pasien juga tidak sedang dalam pengobatan paru.
Riwayat sosial dan kebiasaan:
Pasien seorang buruh material semen. 2 tahun sebelumnya pasien bekerja di limbah.
Di sekitar lingkungan kerja pasien ada orang yang menderita batuk lama. Pasien biasa
merokok sejak SMP 1 bungkus per harinya.
C. PEMERIKSAAN FISIK
Pemerieriksaan dilakukan pada tanggal 28 Oktober 2015 pukul 13.00 di ruang rawat
inap Cikampek RSUD Karawang.

Keadaan umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos mentis, GCS E4 M6 V5

Status Gizi

: tampak kurus, kesan gizi kurang

Tanda vital
o

Tekanan darah

: 100/80 mmHg

Nadi

: 92x/menit

Pernapasan

: 26x/menit

Suhu

: 37,2C

Kepala

: Normosefali, rambut berwarna hitam, distribusi merata,

tidak kering dan tidak mudah dicabut, alopecia (-)

Mata

: Konjungtiva anemis (+)/(+), sklera ikterik (-)/(-), pupil isokor

(+)/(+), RCL (+)/(+), RCTL (+)/(+)

Telinga, Hidung, Tenggorokan

Telinga :
Inspeksi :
o Preaurikuler : hiperemis (-)/(-)
o Postaurikuler : hiperemis (-)/(-), abses (-)/(-), massa (-)/(-)
o Liang telinga : lapang, serumen (+)/(+), otorhea (-)/(-), membran timpani
intak
Hidung
Inspeksi
Palpasi

: deformitas (-), kavum nasi lapang, sekret (-)/(-), deviasi septum

(-)/(-), edema (-)/(-), pernapasan cuping hidung (-)/(-)
: nyeri tekan pada sinus maksillaris (-)/(-), etmoidalis (-)/(-),
frontalis (-)/(-)

Tenggorokan dan rongga mulut

Inspeksi
o Lidah
: pergerakan simetris, plak (-), parase (-)
o Palatum mole dan uvula simetris pada keadaan diam dan bergerak, arkus
faring simetris, penonjolan (-)
o Tonsil
: T1/T1, kripta (-)/(-), detritus (-)/(-), hiperemis (-)
o Dinding anterior faring licin, hiperemis (-)
o Pursed lips breathing (-), karies gigi (+), kandidiasis oral (-)

Leher
o
o
o
o

Tiroid dan KGB tidak teraba membesar

JVP 5+2 cm H2O
Kaku kuduk (-)
Trakea teraba di tengah dan tidak ada deviasi

Thoraks

Paru
o Inspeksi : penggunaan otot bantuan nafas (-)/(-), retraksi sela iga (-/-), bentuk
dada normal, pergerakan dada kanan sedikit lebih tertinggal, pola pernapasan
normal
o Palpasi : vocal fremitus redup +/-, pelebaran sela iga (-)/(-)
o Perkusi : lapang paru kanan redup setinggi ICS VI.
o Auskultasi : suara napas vesikuler (+ melemah di basal/+), wheezing (-/-), ronki (+/-)
Jantung
o Inspeksi

: pulsasi ictus cordis tampak terlihat pada ICS V 1 jari medial linea

midclavikularis
o Palpasi
:pulsasi ictus cordis teraba pada ICS V 2 cm di lateral linea
midklavikula sinistra, thrill (-)
o Perkusi
: batas jantung kanan pada ICS III-ICS V linea sternalis dekstra dengan
suara redup, batas jantung kiri pada ICS V 2 jari lateral linea midklavikula sinistra.
o Auskultasi
: BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
o Inspeksi

: datar, ikterik (-), venektasi (-), smiling umbilicus (-), caput

medusae(-), sikatriks (-).

o Auskultasi
: BU (+)
o Palpasi
: supel, nyeri tekan epigastrium (+), massa (-), Hepatomegali (-),
Splenomegali (-) Ballotement (-)/(-)
o Perkusi
: shifting dullnes (-), nyeri ketok CVA (-)/(-)
Ekstremitas
o Atas
o Bawah

: Akral teraba hangat, sianosis (-), CRT < 2 detik, edema (-)/(-),
deformitas (-).
: Akral teraba hangat, sianosis (-), CRT < 2 detik, edema (-)/(-),
deformitas (-)

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium (28 Oktober 2015)

Parameter
Hematologi
Hemoglobin
Eritrosit
Leukosit
Trombosit
Hematokrit
Kimia klinik
Ureum
Creatinin
Glukosa darah
sewaktu

Hasil

Nilai Rujukan

8.2 g/dl
3.63 x 106/ L
14.45 x 103/L
382 x 103/L
25.9 %

12,0-16,0 g/dl
4.50-6.50/ L
3,80-10,60 x103/L
150-440 x103/L
35,0-47,0 %

24.2mg/dl
0.42mg/dl
122mg/dl

15,0-50,0 mg/dl
0,50-0,90 mg/dl
<140 mg/dl

Foto Thorax PA

Tampak perselubungan homogen pada kedua basal paru dengan garis Ellis
Tampak kedua sudut costofrenikus tumpul
Tampak kesuraman pada kedua apex paru
Cor kesan tidak membesar
Kesan: Efusi pleura bilateral dan TB paru aktif duplex

E. RESUME

2.
2.
2.
2.
2.