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Urgencias Cardiolgicas
2.7. Shock cardiognico
Uxue Errasti Amiano, Aranzazu Aguillo Garca
Donostia Unibertsitate Ospitalea Hospital Universitario Donostia

CONCEPTO
El shock cardiognico aparece de manera secundaria al fallo de
la bomba cardiaca. Disminuye el gasto cardiaco, por lo que la
resistencia vascular perifrica aumenta para intentar mantener la
perfusin de rganos vitales. La presin capilar pulmonar estar
aumentado a diferencia de en otros tipos de shock (tabla 1). Debido a la hipoperfusin de los tejidos, el aporte de oxgeno y nutrientes disminuye, y si se prolonga en el tiempo, puede haber
dao de final de rgano y fallo multiorgnico.
TIPO DE SHOCK
PCP
GC
RVP
Hipovolmico

Cardiognico

Distributivo
o normal

Tabla 1. Perfiles hemodinmicos en distintos tipos de shock.


PCP: presin capilar pulmonar. GC: gasto cardiaco. RVP: resistencia
vascular perifrica.

ETIOLOGA
Existen distintas causas de disfuncin sistlica severa del ventrculo izquierdo (tabla 2), pero la principal causante del shock
cardiognico es la secundaria a un infarto agudo de miocardio
(IAM). En la mayora de los casos se relaciona con un SCACEST,
aunque tambin puede darse en un SCASEST. Generalmente se
asocia a infartos anteriores o isquemia extensa por afectacin
coronaria multivaso.
Aunque en el contexto del shock cardiognico hay hipotensin,
hay que tener en cuenta que estos pacientes pueden presentar
otros factores que tambin estn contribuyendo a la hipotensin
(tabla 3) y que ser importante identificarlos.
1.-INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
Fallo de bomba
Infarto extenso, con afectacin >40% de ventrculo izquierdo (VI).
Infarto menos extenso, pero con disfuncin previa de VI o
infarto previo.
Extensin del infarto.
Reinfarto.
Complicaciones mecnicas
Insuficiencia mitral aguda por rotura de msculo papilar o
cuerda tendinosa o disfuncin severa del msculo papilar.
Rotura del tabique interventricular.
Rotura de pared del VI.
Taponamiento pericrdico por rotura de la pared del VI o
derrame pericrdico hemorrgico.
Infarto de ventrculo derecho

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2.-OTRAS CAUSAS
Miocardiopata en fase terminal
Miocarditis
Shock sptico con depresin miocrdica grave
Obstruccin en el tracto de salida de VI
Estenosis artica.
Miocardiopata hipertrfica obstructiva.
Obstruccin en la entrada del VI
Estenosis mitral.
Mixoma de aurcula izquierda (AI).
Insuficiencia mitral aguda (rotura de cuerda)
Insuficiencia artica aguda
Contusin miocrdica
Bypass cardiopulmonar prolongado
Tabla 2. Causas de shock cardiognico.

FACTORES CONTRIBUYENTES:
Shock hemorrgico secundario a tratamiento fibrinoltico o
por anticoagulantes.
Shock sptico en pacientes portadores de catter endovenoso o foco infeccioso conocido.
Hipovolemia por cualquier causa (incluida por diurticos).
Enfermedad valvular severa con limitada reserva cardiaca:
estenosis artica crtica (con un infarto pequeo pueden entrar en shock cardiognico).
Bradicardia severa (por BAV completo o sinusal).
Arritmias rpidas (fibrilacin auricular con respuesta ventricular rpida o taquicardia ventricular).
Iatrogenia por agentes hipotensores: nitratos, IECA/ARAII,
BB, Ca-antagonistas, diurticos, morfina.
Tabla 3. Factores contribuyentes.
DIAGNSTICO
La sospecha diagnstica del shock cardiognico principalmente
nos lo dar la anamnesis y la exploracin fsica.
Tpicamente el paciente con shock cardiognico presenta hipotensin, signos de hipoperfusin (frialdad cutnea, oliguria y/o
alteracin de nivel de consciencia) y distress respiratorio por
congestin pulmonar. A menudo refieren inicio brusco con dolor
torcico y dificultad respiratoria.
Ante la sospecha, es recomendable realizar en la mayor brevedad posible un electrocardiograma (ECG), que podr confirmar la
etiologa en caso de la isquemia, y un ecocardiograma, que confirmar el propio diagnstico.
Anlisis sanguneo: deber incluir bioqumica para valorar funcin renal e iones (en caso de hipoperfusin renal nos encontraremos con creatinina y urea elevadas), hemograma completo, coagulacin, enzimas cardiacas y gasometra arterial (para

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valorar acidosis metablica, en cuyo caso nos encontraremos
con lactato elevado y bicarbonato bajo).
Radiografa de trax: para valorar signos de congestin pulmonar.
Electrocardiograma: nos podemos encontrar con nuevos signos
de isquemia o empeoramiento de los previamente ya existentes.
Ecocardiograma: los hallazgos de funcin sistlica deprimida
(de VD, VI o ambos), disminucin del volumen sistlico y aumento de presiones de llenado apoyan el diagnstico. Adems
tambin puede identificar factores etiolgicos o contribuyentes
como taponamiento por derrame pericrdico, insuficiencia mitral
grave, rotura del septo interventricular o diseccin artica proximal.
Monitorizacin hemodinmica: Si existe duda diagnstica, se
puede emplear un catter de Swan-Ganz para obtener un perfil
hemodinmico de arterias pulmonares y as confirmar o rechazar el diagnstico, permitiendo adems ayudar en el manejo
posterior del paciente. Se obtendrn cifras de presin capilar
pulmonar elevadas (>15 mmHg).
Angiografa coronaria: Se debe de realizar en todos aquellos
pacientes con shock cardiognico en los que se sospecha IAM
y son candidatos a revascularizacin. A los pacientes que han
recibido tratamiento fibrinoltico tambin se deber de realizar
angiografa para valorar posibles fallos de la reperfusin.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Nos podemos encontrar con algunos escenarios que simulan la
presentacin del shock cardiognico que los podemos agrupar en
dos grandes apartados:
1. IAM con shock de causa no-cardiognica. Por ejemplo, shock
sptico por un catter endovenoso o hipovolmico por forzar
diuresis de manera agresiva. Podremos realizar el diagnstico
diferencial valorando los perfiles hemodinmicos (tabla 1).
2. Enfermedades cardiovasculares, en los que el principal problema no es un IAM.
Miocardiopata inducida por estrs (Takotsubo). Suele estar
desencadenado por un intenso estrs emocional y principalmente aparece en mujeres post-menopusicas. Se caracteriza por identificar una discinesia apical en el ecocardiograma y ausencia de lesiones coronarias significativas.
Generalmente la recuperacin suele ser completa de una a
cuatro semanas.
Miocardiopata hipertrfica o miocarditis aguda. Se puede
presentar con dolor torcico, alteraciones electrocardiogrficas sugestivas de IAM y elevacin de enzimas cardiacas.
Tromboembolismo pulmonar.
Insuficiencia valvular aguda (tanto artica como mitral).

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IAM por diseccin de la aorta ascendente. El shock puede


ser resultado de la oclusin de una arteria coronaria, insuficiencia artica aguda y/o taponamiento cardiaco.
TRATAMIENTO
1. Medidas generales.
Soporte respiratorio: puede estar indicado por diversas causas,
como asegurar la va area con aporte de oxgeno en caso de
reanimacin en parada cardiorrespiratoria, para el tratamiento
de la insuficiencia respiratoria aguda (generalmente por EAP) o
para mejorar el pH en caso de acidosis metablica.
Monitorizacin hemodinmica: la introduccin de un catter a
nivel de las arterias pulmonares (Swan-Ganz) y otro a nivel de
una arteria perifrica para el control de la tensin arterial, son
tiles para la evaluacin y manejo del paciente con shock cardiognico. Permiten obtener datos de presiones de llenado
(ayudan al manejo de volumen), gasto cardiaco o RVP.
Manejo de volumen: La administracin emprica de 250 cc de
suero fisiolgico (SF) previa a cateterizacin del ventrculo derecho est indicado siempre que se sospeche un shock cardiognico y no existan signos de congestin pulmonar.
Estar indicada la administracin de mayor volumen en caso de
que el shock se deba a un IAM de ventrculo derecho (se necesitan mayores presiones de llenado para que la sangre llegue al
VI) o en caso de IAM inferior (suele existir vasodilatacin e hipotensin secundarias).
En cambio, en los casos que exista sobrecarga hdrica y edema
agudo de pulmn (EAP), habr que administrar diurticos, morfina, oxigenoterapia y vasodilatadores, siempre que no haya
hipotensin.
2. Frmacos
Vasopresores e intropos: Se consideran terapia de primera
lnea para el tratamiento precoz de la hipotensin para as mantener la perfusin de rganos vitales y conseguir adems presiones de perfusin, tan altas como sean posibles, a nivel coronario.
Noradrenalina (NA) y Dopamina (a dosis > 15 mcg/kg/min):
son vasopresores potentes con propiedades inotrpicas positivas que se pueden emplear como soporte circulatorio
precoz en los casos iniciales. Hay que emplear la menor
dosis posible, porque se aumenta la RVP ya existente en el
shock cardiognico. Aunque clsicamente se ha empleado
ms la dopamina, estudios recientes indican que los pacientes que recibieron dopamina, frente a los que recibieron NA,
presentaron mayor mortalidad.
Dobutamina y Milrinona: La Dobutamina es una alternativa
por su propiedad inotrpica positiva, pero no revierte la hipotensin, incluso puede tener un efecto de vasodilatacin,
por lo que no se recomienda como tratamiento nico de

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inicio en pacientes hipotensos. Podra emplearse en combinacin con la NA.
No se ha estudiado el empleo de los inhibidores de la fosfodiesterasa, como la Milrinona, en los pacientes con IAM y
shock cardiognico, por lo que no se recomienda su uso.
Antiagregantes orales: En el sndrome coronario agudo, tanto
con elevacin del segmento ST, como sin l, el cido-acetilsaliclico (AAS), Clopidogrel, Prasugrel y Ticagrelor, reducen la
mortalidad en el IAM. En todo paciente con shock cardiognico,
en el que se sospecha un IAM se recomienda la administracin
de AAS. En ocasiones, suele ser necesaria la ciruga de reperfusin urgente, por lo que se recomienda diferir la administracin de clopidogrel y en su lugar administrar inhibidores de la
GPIIb/IIIa.

Ciruga de bypass de arteria coronaria: Muchos de los pacientes en shock cardiognico por IAM suelen presentar estenosis
de coronaria izquierda o enfermedad trivaso, con mejores resultados en caso de ciruga. En la prctica clnica, generalmente,
se realiza un tratamiento mixto, angioplastia primaria seguida
de ciruga de revascularizacin.
CRITERIOS DE INGRESO
El shock cardiognico en una situacin grave que requiere ingreso en una unidad coronaria con monitorizacin continua.

Heparina: La administracin de heparina endovenosa, especialmente si se asocia a tratamientos de reperfusin, reduce la


mortalidad en el IAM. Aunque no se ha estudiado su uso en el
shock cardiognico, se entiende que su empleo est indicado,
puesto que existe mayor concentracin de fibringeno, con el
consecuente riesgo aumentado para la trombosis tanto a nivel
de VI, como TVP.
Inhibidores de la GIIb/IIIa: Mejoran los resultados en los pacientes con SCASEST y en los SCACEST con shock cardiognico a
los que se realiza angioplastia primaria.
3. Soporte mecnico:
Baln intraartico de contrapulsacin: No existe evidencia suficiente para indicar su colocacin en todos los pacientes con
IAM y shock cardiognico, puesto que se suele realizar angioplastia primaria o fibrinlisis generalmente con mejora hemodinmica; pero, se pueden beneficiar de su colocacin aquellos
que tienen alteraciones mecnicas (insuficiencia mitral o rotura
de septo interventricular) o los pacientes con deterioro rpidamente progresivo.
En la actualidad, se estn desarrollando otros dispositivos similares que pueden resultar igual de tiles que el baln intraartico de contrapulsacin.
4. Reperfusin
Es el tratamiento de fondo. Con la reperfusin se puede conseguir reducir la extensin del infarto e interrumpir el crculo vicioso del shock cardiognico. Con la mejora de las tcnicas en los
ltimos aos, se ha conseguido aumentar la supervivencia. La
mayora de los estudios se han realizado en los casos de
SCACEST.
Fibrinolsis: En los anlisis realizados se observa que es mejor
que el placebo, pero no mejor que la angioplastia primaria, por
lo que se reserva para aquellos casos en los que no se puede
realizar la angioplastia, o se va a retrasar.
Angioplastia primaria: Es mejor que la fibrinlisis en el shock
cardiognico secundario a IAM. La angioplastia se realizar sobre la arteria causante la de la zona de infarto.

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