102

BAB III
TINJAUAN KASUS
3.1

Asuhan Kebidanan pada Ibu Hamil Ny. S G3P2A0

3.1.1 ANC I
Tanggal : 29 Oktober 2015
Pukul 14.40 WIB
Identitas
Nama Ibu

: Ny. S

Nama Suami : Tn. S

Umur

: 35 Tahun

Umur

: 33 Tahun

Suku/bangsa : Sunda/WNI

Suku/bangsa : Jawa/WNI

Agama

: Islam

Agama

: Islam

Pendidikan

: SD

Pendidikan

: SD

Pekerjaan

: IRT

Pekerjaan

: Buruh

Alamat

: Kedung Dalem

Alamat

: Kedung.D

Nomor Tlp

:-

Nomor Tlp

:-

Subjektif
Tanggal : 29 Oktober 2015

Pukul 14.40 WIB

Ny. S datang ke Puskesmas untuk melakukan pemeriksaan

kehamilan. Tidak ada keluhan saat ini. Riwayat sosial ekonomi : ibu
mengatakan ini adalah pernikahan pertama, lamanya 5 tahun. Bahasa
yang digunakan sehari-hari adalah B.Indonesia dan sunda Ibu tidak
pernah mengkonsumsi alkohol, napza atau rokok. kehamilan ini
direncanakan dan diterima, perasaan tentang kehamilan ini senang,
Suami dalam keadaan sehat dan tidak menderita penyakit berat,
Status imunisasi TT ibu telah mendapatkan imunisasi TT4 tanggal
24 agustus 2015.Kegiatan ibu sehari-hari antara lain

menyapu

mengepel dan memasak dll, Pengambilan keputusan dalam keluarga

adalah suami, Ibu melakukan hubungan seksual selama kehamilan
sebanyak 1 kali dalam 1 bulan, Ibu berencana akan melahirkan di
puskesmas.
Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit keluarga seperti
hipertensi, jantung, ginjal, asma, diabetes melitus, asma, dll. Ibu juga
mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit hipertensi, jantung,

103

ginjal, asma, diabetes melitus, asma, cancer dll. Ibu mengatakan

tidak mempunyai riwayat penyakit seks seperti HIV/AIDS, infeksi
saluran kemih, bengak pada vagina, keputihan yang berbau.
Riwayat menstruasi : ibu mengatakan pertama kali haid
(menarche) pada usia 12 tahun, siklus 28 hari, lamanya 7 hari,
banyaknya 2-3 kali ganti pembalut, tidak ada disminore saat haid.
Riwayat obstetri : ibu mengatakan hari pertama haid terakhir
(HPHT) tanggal 3 Maret 2014, Tapsiran persalinan (TP) tanggal 10
Desember 2015. Ibu mengatakan merasakan gerakan janin pertama
kali pada usia kehamilan 16 minggu, pergerakan dalam 24 jam
terakhir 10-20 kali.
Riwayat kontrasepsi Ibu pernah menggunakan alat kontrasepsi
Suntik KB 3 bulan selama 1 tahun 6 bulan dan lepas dengan alasan
ingin mempunyai anak lagi.
Ibu tidak mempunyai riwayat operasi dan riwayat ginekologi
seperti salpingectomy, infertilitas, kehamilan ektopik, operasi pada
vagina, pelvic/uterus, dan lain-lain.
Riwayat persalinan, nifas dan KB yang lalu : ibu mengatakan
anak pertamanya lahir spontan tahun 2011, usia kehamilan cukup
bulan, jenis kelamin perempuan, lahir spontan di Bidan, tidak ada
komplikasi, berat lahir 3200 gram dan panjang lahir 49 cm, Keadaan
sekarang Baik .Anak kedua lahir spontan pada tahun 2013, usia
kehamilan cukup bulan, jenis kelamin perempuan, lahir spontan
dengan bidan, tidak ada komplikasi, berat lahir 3100 gr, panjang
lahir 48 cm, keadaan sekarang baik.
Kebiasaan selama hamil : ibu makan sehari 3 kali dengan nasi,
lauk pauk, sayur. Ibu minum sehari 8-9 gelas, dengan air putih. Ibu
tidak pernah mengkonsumsi jamu dan obat kecuali dari bidan
Objektif
29 Oktober 2015

15.00 WIB

104

Keadaan umum : Baik, Kesadaran : Compos Mentis, Keadaan

Emosional : Stabil. Tanda-tanda vital : TD : 120/80 mmHg, Nadi : 83
x/menit, Pernafasan : 20 x/menit, Suhu : 36,7 C, LILA : 24,4 cm,
BB sebelum hamil : 45 Kg, BB sekarang : 52 Kg (naik 7 Kg), TB :
158 cm.
Pemeriksaan fisik : pada kepala rambut tidak berketombe, dan
tidak rontok. Muka tidak tampak oedema dan tidak ada cloasma.
Pada mata simetris, konjungtiva tidak pucat, sclera tidak ikterik.
Mulut bibir lembab, tidak ada stomatitis, gigi lengkap, lidah lembab
kemerahan. Leher tidak ada pembesaran kelenjar thyroid dan
kelenjar getah bening, pergerakan leher bebas. Payudara tampak
simetris, kulit bersih, aerola hiperpigmentasi, puting susu menonjol,
tidak teraba benjolan, tidak ada nyeri.
Abdomen tidak ada bekas luka operasi, perut globuler,
pembesaran perut sesuai usia kehamilan, terdapat linea nigra, TFU
27cm.

Leopold I:Pada bagian fundus teraba bulat, lunak, tidak

melenting (bokong). Leopold II :Pada bagian kanan perut ibu teraba

panjang, keras, memapan (pungung), pada bagian kiri perut ibu
teraba bagian-bagianterkecil janin (ekstremitas). Leopold III :Pada
bagian bawah perut ibu teraba bulat, keras, melenting (kepala),
belum masuk PAP. Leopold IV : Tidak dilakukan. Djj 132 x/menit,
teratur, punctum maksimum kuadran kanan bawah pusat, tafsiran
berat janin (27-12)x155= 2325 gram gram. Kandung kemih teraba
kosong, tidak ada nyeri tekan. Ekstremitas atas tidak ada pucat, tidak
ada oedema. Ekstremitas bawah tidak ada varises, tidak ada
kemerahan pada betis, dan tidak ada oedema, reflek patella kanan
(+), kiri (+). Posisi tulang belakang lordosis fisiologis. Pada
pemeriksaan anogenital Pada genitalia ibu, vulva atau vagina tidak
ada varises, tidak ada benjolan/oedema,
infeksi tidak ada keputihan.

tidak ada tanda-tanda

105

Pemeriksaan penunjang, HB 12 gr/dl, protein urin (-). Glukosa

urine (-).
Assesment
Ny. S, 35 tahun, G3P2A0, hamil 34 minggu 1 hari. Janin tunggal
hidup, puka, presentasi kepala, belum masuk PAP.
Planning
Tanggal : 29 Oktober 2015
Pukul 15.20 WIB
1. Menginformasikan kepada ibu hasil pemeriksaan fisik yang telah
dilakukan agar ibu mengetahui kondisinya dan janin saat ini,
yaitu TD : 120/80 mmHg, Nadi : 83 x/menit, Pernafasan : 20
x/menit, Suhu : 36,7C, posisi janin normal, DJJ normal 132
x/menit, teratur. Ibu telah mengetahui kondisinya dan janinnya
saat ini.
2. Menganjurkan ibu untuk beristirahat yang cukup minimal sehari 8
jam, dan mengurangi pekerjaan yang berat untuk menjaga kondisi
ibu dan janin. Ibu akan beristirahat yang cukup dan mengurangi
pekerjaan berat.
3. Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi sayur sayuran yang
banyak dan buah buahan agar ibu dapat memenuhi kebutuhan
vitaminnya selama hamil. Ibu sudah mengetahui dan bersedia
untuk mengkonsumsi buah dan sayur.
4. Memberitahukan kepada ibu cara vulva hygiene yang baik dan
benar agar daerah vulva ibu tidak lembab yaitu mencuci daerah
vagina dari atas ke bawah atau dari depan ke belakang,
mengeringkan daerah vagina dengan tissue atau handuk bersih
setiap selesai BAB dan BAK. Ibu sudah mengerti dan bersedia
melakukannya di rumah.
5. Memberitahukan pada ibu tanda bahaya kehamilan trimester III
agar ibu mengetahuinya yaitu pergerakan janin berkurang,
penglihatan kabur, pusing yang hebat, sakit perut yang hebat,
oedema di muka dan kaki, perdarahan dan lain sebagainya. Ibu

106

sudah mengerti tanda bahaya kehamilan trimester III dan akan

segera datang ke klinik jika ada keluhan.
6. Menganjurkan ibu untuk minum obat terapi yang diberikan oleh
bidan untuk menjaga kondisi ibu dan janin selama hamil yaitu Fe
setiap hari sekali, diminum sebelum tidur malam untuk
menghindari rasa mual, dan juga mengingatkan ibu untuk minum
Kalsium setiap 1 kali sehari, dan juga multivitamin pehapral
setiap hari sekali. Ibu selalu minum Fe, Kalsium dan vitamin.
7. Menganjurkan ibu untuk datang kembali ke Puskesmas 2 minggu
untuk memantau perkembangan kondisi janin dan juga kondisi
ibu. Kunjungan ulang yaitu tanggal 12 November 2015 atau bisa
langsung datang ke puskesmas apabila ada keluhan. Ibu
mengatakan akan datang kembali sesuai dengan anjuran.
8. Mendokumentasikan
tindakan
yang
telah
dilakukan.
Pendokumentasian telah dilakukan.
3.1.2 Kunjungan ANC ke dua
Tanggal : 09 November 2015

Pukul : 13.00 WIB

Subjektif
Ibu datang ke puskesmas untuk melakukan kunjungan ulang
memeriksakan kehamilannya. Ibu mengatakan tidak ada keluhan.
Objektif
Tanggal 9 November 2015

Pukul 13.10 WIB

KU : Baik, Kesadaran : Compos Mentis, Keadaan Emosional :

Stabil. Tanda vital : TD : 110/80 mmHg, Nadi : 80 x/menit,
Pernafasan : 21 x/menit, Suhu : 36,0 C, BB :52 Kg.
Muka tidak tampak oedema dan. Pada mata : konjungtiva tidak
anemis, sclera tidak ikterik. Pada leher tidak ada pembesaran
kelenjar tiroid dan getah bening. Payudara simetris, tidak ada
benjolan dan tidak ada nyeri tekan.
Abdomen tidak ada bekas luka, TFU 29 cm. Leopold I : Pada
bagian fundus teraba bulat, lunak, tidak melenting (bokong).
Leopold II : Pada bagian kanan perut ibu teraba panjang, keras,

107

memapan (pungung), pada bagian kiri perut ibu teraba bagian-bagian

terkecil janin (ekstremitas). Leopold III : Pada bagian terbawah
janin teraba bulat, keras, melenting (kepala), kepala masih bisa
digoyangkan (belum masuk PAP). Leopold IV : Tak dilakukan
Djj 138 x/menit, teratur, punctum maksimum kuadran kanan
bawah pusat, kandung kemih teraba kosong, tidak ada nyeri tekan.
Pada ekstremitas atas tidak ada oedema dan tidak pucat. Pada
ekstremitas bawah tidak ada varises, tidak ada oedema dan tidak ada
kemerahan pada betis, reflek patella kanan (+), kiri (+). Pemeriksaan
penunjang tidak dilakukan.
Assesment
Ny. S, 35 tahun, G3P2A0, hamil 35 minggu 5 hari. Janin tunggal
hidup, puka, presentasi kepala, belum masuk PAP.
Planning
Tanggal : 9 Oktober 2015

Pukul : 13.30 WIB

1. Menginformasikan pada ibu hasil pemeriksaan agar ibu

mengetahuinya yaitu Tanda-tanda vital: TD 110/70 mmHg, nadi
76 x/m, pernafasan: 20 x/m, suhu 36,70C. Djj: 138x/menit,
pemeriksaan fisik dalam batas normal. Agar ibu mengetahuai
hasil pemeriksaanya saat ini. Ibu sudah mengerti hasil
pemeriksaan.
2. Mengingatkan kembali ibu untuk mengkonsumsi sayur sayuran
yang banyak dan buah buahan agar ibu dapat memenuhi
kebutuhan vitaminnya selama hamil. Ibu sudah mengetahui dan
bersedia untuk mengkonsumsi buah dan sayur.
3. Memberikan support kepada ibu agar tetap semangat menjalani
kehamilannya dan motivasi. Ibu akan tetap semangat menjalani
kehamilannya.

108

4. Mengingatkan kembali pada ibu tanda bahaya kehamilan

trimester III agar ibu mengetahuinya yaitu pergerakan janin
berkurang, penglihatan kabur, pusing yang hebat, sakit perut yang
hebat, oedema di muka dan kaki, perdarahan dan lain sebagainya.
Ibu sudah mengerti tanda bahaya kehamilan trimester III dan
akan segera datang ke klinik jika ada keluhan.
5. Mengingatkan kembali kepada ibu cara vulva hygiene yang baik
dan benar agar daerah vulva ibu tidak lembab yaitu mencuci
daerah vagina dari atas ke bawah atau dari depan ke belakang,
mengeringkan daerah vagina dengan tissue atau handuk bersih
setiap selesai BAB dan BAK. Ibu sudah mengerti dan bersedia
melakukannya di rumah.
6. Mengingatkan kembali pada ibu untuk selalu tetap minum obat
terapi yang diberikan oleh bidan untuk menjaga kondisi ibu dan
janin selama hamil yaitu Fe setiap hari sekali, diminum sebelum
tidur malam untuk menghindari rasa mual, Kalsium setiap 1 kali
sehari, dan juga multivitamin pehapral setiap hari sekali. Ibu
selalu minum Fe, Kalsium dan vitamin.
7. Menganjurkan ibu kunjungan ulang

untuk

memantau

perkembangan kehamilannya yaitu dua minggu kemudian tanggal

23-11-2014. Ibu sudah mengerti dan bersedia kunjungan ulang.
8. Mendokumentasikan
tindakan
yang
telah
dilakukan.
Pendokumentasian telah dilakukan.

2.1.3 Kunjungan ANC Ketiga

Tanggal 23 November 2015

Pukul : 08.30 WIB

Ibu mengatakan sering BAK, BAK terakhir 40 menit yang lalu,

berwarna jernih. Ibu makan sehari 3-4 kali, terakhir pukul 07.00
WIB dengan nasi, tempe, dan sayur sop, banyaknya satu porsi, , dan
minum sehari 8-9 gelas perhari, terakhir pukul 08.00 WIB sebanyak

109

250 cc dengan teh hangat. Ibu mengatakan BAB terakhir tadi pagi
pukul 06.40 WIB, konsistensi lunak.
Objektif
Tanggal 23 November 2015

Pukul 08.35 WIB

KU : Baik, Kesadaran : Compos Mentis, Keadaan Emosional :

Stabil. Tanda vital : TD : 120/80 mmHg, Nadi : 80 x/menit,
Pernafasan : 21 x/menit, Suhu : 36,5 C, BB : 53 Kg.
Muka tidak tampak oedema dan. Pada mata : konjungtiva tidak
anemis, sclera tidak ikterik. Pada leher tidak ada pembesaran
kelenjar tiroid dan getah bening. Payudara simetris, tidak ada
benjolan dan tidak ada nyeri tekan.
Abdomen tidak ada bekas luka, TFU 32 cm. Leopold I : Pada
bagian fundus teraba bulat, lunak, tidak melenting (bokong).
Leopold II : Pada bagian kanan perut ibu teraba panjang, keras,
memapan (pungung), pada bagian kiri perut ibu teraba bagian-bagian
terkecil janin (ekstremitas). Leopold III : Pada bagian terbawah
janin teraba bulat, keras, melenting (kepala), kepala masih bisa
sedikit digoyangkan (sudah masuk PAP). Leopold IV : Divergen
teraba 4/5 bagian.
Djj 141 x/menit, teratur, punctum maksimum kuadran kanan
bawah pusat, kandung kemih teraba kosong, tidak ada nyeri tekan.
Pada ekstremitas atas tidak ada oedema dan tidak pucat. Pada
ekstremitas bawah tidak ada varises, tidak ada oedema dan tidak ada
kemerahan pada betis, reflek patella kanan (+), kiri (+). Pemeriksaan
penunjang tidak dilakukan.
Assesment
Ny. S, 35 tahun, G3P2A0, hamil 37 minggu 5 hari. Janin tunggal
hidup, puka, presentasi kepala, sudah masuk PAP 1/5 bagian.
Planning Of Action

110

Tanggal 23 November 2015

Pukul 08.50 WIB
1. Menginformasikan hasil pemeriksaan kepada ibu, agar ibu
mengetahui keadaannya dan keadaan janinnya saat ini, yaitu TD
120/80 mmHg. Nadi 80 x/menit, pernapasan 21 x/menit, suhu
36.5 oC, posisi janin normal, DJJ 141 x/menit, teratur. Ibu telah
mengetahui keadaan dirinya dan keadaan janinnya saat ini.
2. Menganjurkan ibu untuk beristirahat yang cukup minimal sehari 8
jam, dan mengurangi pekerjaan yang berat untuk menjaga kondisi
ibu dan janin. Ibu akan beristirahat yang cukup dan mengurangi
pekerjaan berat.
3. Memberitahuibu bahwa keluhan yang dialaminya saat ini seperti
sering BAK adalah keadaan yang normal karena adanya
penurunan kepala bayi yang menekan kandung kemihnya, agar
ibu tidak cemas dengan kadaannya saat ini. Ibu sudah mengerti
tentang penjelasan Bidan.
4. Menganjurkan Ibu untuk tidak menahan BAK agar kepala bayi
dapat turun dan mengganti celana dalamnya bila terasa lembab.
Ibu mengerti penjelasan Bidan dan tidak akan menahan BAK.
5. Mengingatkan kembali kepada ibu tentang tanda-tanda persalinan
agar ibu dapat segera ke Puskesmas bila terjadi hal tersebut,
seperti keluar lendir bercampur darah, mulas semakin sering dan
keluar air-air yang tidak dapat di tahan dari jalan lahir. Ibu sudah
mengerti tanda-tanda persalinan.
6. Mengingatkan kembali pada ibu tentang tanda bahaya kehamilan
pada trimester III seperti sakit kepala yang hebat dan menetap,
penglihatan kabur, nyeri bawah pada bagian abdomen ibu,
ketuban pecah dini, gerakan janin berkurang, perdarahan
pervaginam, oedem pada wajah, kaki dan tangan. Ibu telah
mengetahui tanda bahaya kehamilan.
7. Menganjurkan ibu untuk minum obat terapi yang diberikan oleh
bidan untuk menjaga kondisi ibu dan janin selama hamil yaitu Fe
setiap hari sekali, diminum sebelum tidur malam untuk
menghindari rasa mual, dan juga mengingatkan ibu untuk minum

111

Kalsium setiap hari sekali, di minum pada pagi hari. Ibu selalu
minum Fe dan Kalsium.
8. Menganjurkan ibu kunjungan

ulang

untuk

memantau

perkembangan kehamilannya yaitu 2 minggu kemudian tanggal 7

Desember 2015 atau jika ada keluhan . Ibu sudah mengerti dan
bersedia kunjungan ulang.
9. Mendokumentasikan
kegiatan

dalam

bentuk

SOAP.

Pendokumentasian telah dilakukan.

2.1.4 Kunjungan ANC Keempat
Tanggal 7 Desember 2015

Pukul : 08.30 WIB

Subjektif
Ibu datang ke puskesmas untuk memeriksakan kehamilannya. Ibu
mengatakan sampai saat ini ibu belum merasakan mulas mulas. Ibu
mengatakan tidak ada keluhan yang dirasakan.

Objektif
Tanggal : 7 Desember 2015

Pukul : 08.35 WIB

KU : Baik, Kesadaran : Compos Mentis, Keadaan Emosional :

Stabil. Tanda vital : TD : 120/70 mmHg, Nadi : 78 x/menit,
Pernafasan : 21 x/menit, Suhu : 36,5 C, BB : 54 Kg.
Muka tidak tampak oedema dan. Pada mata : konjungtiva tidak
anemis, sclera tidak ikterik. Pada leher tidak ada pembesaran
kelenjar tiroid dan getah bening. Payudara simetris, tidak ada
benjolan dan tidak ada nyeri tekan.
Abdomen tidak ada bekas luka, TFU 31 cm. Leopold I : Pada
bagian fundus teraba bulat, lunak, tidak melenting (bokong).
Leopold II : Pada bagian kanan perut ibu teraba panjang, keras,

112

memapan (pungung), pada bagian kiri perut ibu teraba bagian-bagian

terkecil janin (ekstremitas). Leopold III : Pada bagian terbawah
janin teraba bulat, keras, melenting (kepala), kepala masih bisa
sedikit digoyangkan (sudah masuk PAP). Leopold IV : Divergen
teraba 3/5 bagian.
Djj 152 x/menit, teratur, punctum maksimum kuadran kanan
bawah pusat, kandung kemih teraba kosong, tidak ada nyeri tekan.
Pada ekstremitas atas tidak ada oedema dan tidak pucat. Pada
ekstremitas bawah tidak ada varises, tidak ada oedema dan tidak ada
kemerahan pada betis, reflek patella kanan (+), kiri (+). Pemeriksaan
penunjang tidak dilakukan.
Asessment
Tanggal : 7 Desember 2015

Pukul: 08.45 WIB

Ny. S, umur 35 tahun, G3P2A0, hamil 39 minggu 5 hari, janin tunggal

hidup, punggung kanan, presentasi kepala, Sudah masuk PAP 2/5
bagianPlanning
Tanggal : 7 Desember 2015

Pukul : 08.45 WIB

1. Menginformasikan hasil pemeriksaan kepada ibu agar ibu

mengetahui keadaan diri dan janinnya bahwa ibu dan janinnya
dalam keadaan baik. Dengan hasil : TD: 120/70 mmHg, N: 78x/mnt,
RR: 21x/mnt, S: 36,50C, keadaan janin baik DJJ 140x/menit. Saat
ini usia kehamilan ibu sudah 39 minggu lebih 5 hari. Ibu sudah
mengetahui hasil kondisinya saat ini.
2. Memberikan support kepada ibu agar ibu tidak khawatir terhadap
kehamilannya menjelaskan bahwa proses persalinan bisa lebih
cepat dan bisa lebih lama dari tafsiran persalinan kecuali sudah
masuk usia 42 minggu atau lebih itu sudah dikatakan persalinan
lewat bulan dan juga kondisi ibu dan janin saat ini masih dalam
keadaan baik. Ibu sudah mengerti penjelasan yang diberikan

113

3. Memberikan support kepada ibu agar lebih tenang menghadapi

kehamilannya saat ini karna jika ibu terlalu khawatir dan
menyebabkan stress dapat berpengaruh terhadap kondisi janinnya.
Ibu sudah mengerti penjelasan yang diberikan dan mencoba
untuk tidak terlalu mengkhawatirkan kondisinya.
4. Mengingatkan pada ibu untuk selalu tetap minum obat terapi yang
diberikan oleh bidan untuk menjaga kondisi ibu dan janin selama
hamil yaitu Fe setiap hari sekali, diminum sebelum tidur malam
untuk menghindari rasa mual, Kalk setiap hari sekali, dan juga
multivitamin pehapral setiap hari sekali. Ibu selalu minum Fe,
Kalk dan vitamin.
5. Mengingatkan ibu kembali tentang tanda-tanda persalinan agar
ibu mengetahui bahwa tanda persalinan itu ibu akan merasakan
mulas yang semakin lama semakin sering dirasakan menjalar dari
pinggang ke perut, keluarnya lender bercampur darah, dan keluar
air-air yang tidak dapat ditahan/pecahnya ketuban. Ibu telah
mengetahui tanda persalinan dan dapat menyebutkannya kembali
dengan baik.
6. Mendokumentasikan

tindakan

yang

telah

dilakukan.

Pendokumentasian telah dilakukan.

3.2

Asuhan Kebidanan pada Ibu Bersalin

3.2.1 Persalinan Kala I Fase Aktif
Subjektif
Tanggal 11 Desember 2015
Pukul 23.30 WIB
Ibu datang ke Puskesmas pukul 23.30 WIB, dengan keluhan
mulas

sejak

jam

09.00

WIB,

kekuatan

sedang,

lokasi

ketidaknyamanan pinggang dan bawah perut, dan keluar lendir

darah. Ibu mengatakan makan terakhir pukul 17.30 WIB dengan
nasi, tahu tempe, dan sayur bayam, banyaknya satu porsi, dan
minum terakhir pukul 20.30 WIB sebanyak 250 cc dengan air
putih. Ibu mengatakan BAB terakhir tadi pagi pukul 08.00 WIB,
konsistensi lunak, BAK terakhir 30 menit yang lalu, berwarna jernih.
Objektif

114

Tanggal 11 Desember 2015

Pukul 23.35 WIB
Dilakukan pemeriksaan pada ibu keadaan umum baik, kesadaran
compos mentis. Tanda-tanda vital tekanan darah 120/80 mmHg,
nadi 82 x/mnt, pernafasan 21 x/mnt, suhu 36,6C,. Pada muka tidak
tampak pucat dan tidak oedema. Pada mata, konjungtiva tidak
anemis, pada sklera tidak ikterik.
Pada abdomen, pembesaran perut sesuai usia kehamilan, TFU
31 cm. Leopold I : di bagian fundus uteri teraba bulat, lunak, tidak
melenting (bokong).

Leopold II : dibagian kanan abdomen ibu

teraba keras, panjang, seperti papan (punggung),dibagian kiri

abdomen ibu teraba bagian-bagian kecil (ekstremitas). Leopold III :
dibagian bawah abdomen ibu teraba bulat, keras melenting (kepala)
sudah masuk PAP.

Leopold IV : divergent, teraba 3/5 bagian.

Kontraksi ada, kekuatan adekuat, frekuensi 3x1035.Detak jantung

janin (DJJ) tunggal 140x/mnt teratur di kuadran kanan bawah
abdomen ibu.

Pada genitalia ibu, vulva atau vagina tidak ada

varises, tidak ada benjolan/oedema, tidak ada tanda-tanda infeksi,

pada pemeriksaan dalam, dinding vagina teraba luas tidak ada massa,
portio tipis, lunak pembukaan 6 cm, ketuban positif, bagian terendah
janin kepala, penurunan hodge II-III, tidak ada moulase.

Tidak

dilakukan pemeriksaan penunjang.

Assesment
Tanggal : 12 Desember 2015

Pukul : 23.45 WIB

Ny. S, 35 tahun, G3P2A0, hamil 40 minggu 2 hari. Inpartu kala I fase

Aktif. Janin tunggal hidup, puka, presentasi kepala sudah masuk PAP
Hodge II-III.
Planning Of Action
Tanggal : 11 Desember 2015

Pukul : 23.45 WIB

1. Menginformasikan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga

agar mengetahui keadaan ibu dan janin baik, dengan TD : 120/80
mmHg, nadi 82x/mnt, pernafasan 21x/mnt, suhu 36,60C, DJJ :

115

140x/mnt, saat ini sudah pembukaan 6 cm. Ibu telah mengetahui

hasil pemeriksaan.
2. Melakukan informed consent untuk persetujuan tindakan
selanjutnya yaitu tindakan asuhan persalinan normal.Ibu dan
keluarga telah menyetujui tidakan selanjutnya.
3. Memberikan dukungan emosional kepada ibu agar ibu dapat
lebih tenang seperti menganjurkan suami atau keluarga lain untuk
terus

mendampingi

ibu,

serta

memijat

punggung

ibu.

Suami/keluarga mengerti dan akan melakukan saran yang

dianjurkan.
4. Mengajarkan ibu tekhnik relaksasi agar ibu merasa nyaman yaitu
apabila terasa sakit tarik nafas panjang dari hidung, perlahan
keluarkan dari mulut, dan setiap ada mulas lakukan relaksasi
tersebut karena ibu tidak diperbolehkan mengedan karena
pembukaan belum lengkap. Ibu sudah mengerti dan akan
mencoba saran yang diberikan untuk tidak mengedan jika ada
mulas.
5. Menganjurkan ibu untuk tidak menahan BAB atau BAK agar
tidak

menggangu

kontraksi dan penurunan kepala.

Ibu

mengatakan tidak menahan BAB atau BAK.

6. Menganjurkan ibu untuk tetap makan dan minum untuk
persiapan tenaga saat prosess persalinan nanti seperti makan
makanan ringan dan minum karena dengan makan dan minum
dapat mencegah dehidrasi dan kontraksi pun semakin baik. Ibu
bersedia untuk makan dan minum.
7. Menganjurkan ibu untuk tetap mobilisasi agar ibu tidak merasa
pegal, ibu boleh tidur miring kiri atau kanan, tapi lebih
dianjurkan miring kiri agar bayi mendapatkan oksigen maksimal
dari ibu. Ibu mengatakan akan tidur miring kiri.
8. Menyiapkan alat partus untuk kebutuhan persalinan seperti partus
set (2 pasang handscoon steril, 1/2 koher, gunting epis, 2 klem
tali pusat, gunting tali pusat, benang tali pusat, kassa steril, spuit,

116

kateter urine), hecting set, dan obat obatan esensial seperti

oksitosin, vitamin .K. Alat partus telah disiapkan.
9. Mengobservasi kemajuan persalinan untuk untuk mengontrol
kondisi janin dan kenajuan dari persalinan.Observasi sudah
dilakukan.

Tabel 3.1
Hasil Observasi Kala I Fase Aktif
Kandung
Kemih

Pukul

Djj

Kontraksi

TD

Nadi

23.30

140x/
menit

3x1035

120/80
mmHg

78x/
menit

Kosong

00.00

145x/
menit

4x10'39

78x/
menit

Kosong

00.30

147x/
menit

4x10'38

83x/
menit

100cc

01.00

150x/
menit

4x1040

80x/
menit

Kosong

01.30

145x/
menit

5x1043

83x/
menit

Kosong

02.00

147x/
menit

5x1046

82x/
menit

Kosong

02.30

154x/
menit

5x10'48

83x/
menit

Kosong

120/80
mmHg

Suhu
36,6o
C

36,60
C

Keterangan
Vulva vagina tidak ada kelainan,
portio tipis lunak, ketuban
utuh, pembukaan 6 cm, perununan
bagian terendah janin kepala,
tidak ada molase, UUK kiri depan,
Hodge II-III

Vulva vagina tidak ada kelainan,

perineum elastis, vagina teraba luas,
tidak ada benjolan, portio tidak
teraba, pembukaan 10 cm, ketuban
pecah spontan, jernih, presentasi
belakang kepala, ubun-ubun kecil

117

kanan depan, penurunan kepaala

hodge III+, tidak ada molase.

3.2.2

Persalinan Kala II
Tanggal: 12 Desember 2015
Pukul : 02.30 WIB
Data Subjektif
Ibu mengatakan mulas yang semakin sering dan kuat serta ada
dorongan ingin mengedan seperti BAB keras.
Data Objektif
Tanggal 12 Desember 2015
Pukul 02.33 WIB
Keadaan umum baik, kesadaran compos mentis, keadaan
emosional stabil, tekanan darah 120/80 mmHg.

Dilakukan

pemeriksaan pada abdomen, kontraksi 5x10 menit lamanya 48

detik, DJJ 154x/menit, kandung kemih teraba kosong. Dilakukan
pemeriksaan genitalia tidak tampak tanda-tanda infeksi, melihat
adanya tanda-tanda persalinan kala II, adanya tekanan pada anus,
vulva membuka dan perineum menonjol. Dilakukan pemeriksaan
dalam, dinding vagina elastis, tidak teraba masa, portio sudah tidak
teraba, pembukaan lengkap (10 cm) ketuban sudah pecah kira-kira
banyak nya 700 CC, warna jernih, bau khas ketuban, presentasi
kepala denominator ubun-ubun kecil kanan depan, teraba sutura,
tidak ada moulase, tidak teraba bagian yang menumbung,
penurunan kepala di hodge III+. Perdarahan kala II 30 cc.
Assesment
Ny. S, usia 35 tahun G3P2A0, hamil 40 minggu 2 hari, inpartu kala
II.Janin tunggal, hidup, punggung kanan, presentasi kepala, sudah
masuk PAP Hodge III+
Planning Of Action
Tanggal 12 Desember 2015
Pukul 02.40 WIB
1. Menginformasikan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga
agar mengetahui keadaan ibu dan janin baik, dengan TD :

118

120/80 mmHg, DJJ : 154x/mnt, pembukaan 10 cm. Ibu telah

mengetahui hasil pemeriksaan.
2. Memberikan support pada ibu agar ibu tetap merasa tenang
dalam proses persalinan dengan cara selalu memuji ibu dan
selalu menggunakan bahasa yang sopan.

Ibu sudah merasa

tenang dengan suport yang diberikan

3. Mengajarkan ibu cara meneran yang baik yaitu, ibu meneran
apabila ada kontraksi atau mulas saja, dan tarik nafas panjang
dari hidung, gigi bertemu gigi dan pandangan mata ibu keperut,
jangan mengangkat bokong dan kedua tangan memegang paha.
Ibu mengerti yang diajarkan dan dapat melakukannya dengan
baik.
4. Mendekatkan peralatan partus yaitu partus set, hecting set,
resusitasi dan obat-obatan kedekat pasien, dan menyiapkan duk
steril ketika kepala sudah terlihat didepan vulva. Alat partus
telah disiapkan.
5. Menggunakan Alat Pelindung Diri (APD) untuk mencegah
infeksi dan mencegah terjadinya kontaminasi seperti memakai
apron, sendal/sepatu, mencuci tangan dan memakai sarung
tangan sterill. APD telah dipakai
6. Membimbing ibu meneran saat ada kontraksi dan memberikan
asupan hidrasi saat disela-sela his. Ibu mau minum teh manis
dan diselingi dengan air mineral . ibu minum kira kira 80 cc.
7. Menolong persalinan dengan cara meletakan tangan di perineum
dialasi duk ketika kepala bayi 5-6 cm didepan vulva, tangan kiri
berada diatas perineum untuk mengarahkan kepala bayi agar
tidak terjadi defleksi maksimal setelah kepala bayi keluar,
periksa lilitan tali pusat di leher bayi, dan menunggu putaran
paksi luar, pegang kepala bayi biparietal lahirkan bahu anterior
lalu bahu posterior, setelah lahir tangan kiri menyusuri badan
bayi (sanggah susur) untuk melahirkan seluruh tubuh bayi. Bayi
lahir spontan jam 03.00 WIB.

119

8. Mengeringkan dan menilai sepintas, tubuh bayi agar bayi bersih

dan hangat dengan menggunakan kain bersih dan kering serta
mengeluarkan lendir agar bayi dapat bernafas memersihkan
lendir menggunakan dilli pada bagian mulut dan hidung. Bayi
telah dikeringkan dan dihisap lendir dan bayi telah dinilai
sepintas menangis kuat,

warna kulit kemerahan, tonus otot

baik.
9. Mengucapkan selamat kepada ibu atas kelahiran bayi lakilakinya. Ibu senang dengan kelahiran bayinya.
3.2.3

Persalinan Kala III

Tanggal : 12 Desember 2015
Pukul 03.01 WIB
Data subjektif
Ibu mengatakan senang karena bayinya telah lahir dan ibu merasa
perutnya masih terasa sedikit mulas.
Data objektif
Tanggal 12 Desember 2015
Pukul 03.02 WIB
Bayi lahir spontan pukul 03.00 WIB, langsung menangis, gerakan
aktif, kulit kemerahan, jk: laki-laki, A/S: 9/10.
Keadaan ibu baik, kesadaran compos mentis, TFU: sepusat,
kontraksi baik, tidak ada janin kedua. Kandung kemih kosong.
Tampak tali pusat di depan vulva, perdarahan kala II 40 cc, tandatanda pelepasan plasenta: uterus globuler, tali pusat memanjang,
semburan darah tiba-tiba.
Assesment
Ny. S, usia 35 tahun, P3A0, Partus kala III
Planning Of Action
Tanggal 12 Desember 2015

Pukul 03.03 WIB

1. Menginformasikan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga

bahwa plasenta akan segera dikeluarkan . Ibu sudah mengetahui
keadaanya.

120

2. Memastikan tidak adanya janin kedua dengan meraba perut ibu.

Hasil pemeriksaan tidak ada janin ke dua.
3. Meminta persetujuan ibu untuk penyuntikkan oksitosin agar ibu
dapat mengetahui bahwa dirinya disuntik untuk memperbagus
kontraksinya. Ibu telah bersedia untuk di suntik.
4. Menyuntikan oksitosin 10 IU ke 1/3 paha bagian luar ibu secara
IM segera setelah bayi lahir, aspirasi terlebih dahulu agar
oksitosin tidak masuk kepembuluh darah.

Oksitosin telah

disuntikan.
5. Melakukan pemotongan tali pusat dengan cara klem tali pusat
pada jarak 3 cm dari pusat bayi dan klem ke dua 2 cm dari klem
pertama, dan pegang tali pusat diantara klem pertama dan kedua
untuk melindungi tubuh bayi lakukan pemotongan tali pusat
serta ikat tali pusat dengan benang tali pusat steril. Tali pusat
telah di potong dan diikat.
6. Melakukan Peregangan Tali Pusat Terkendali yaitu dengan
mindahkan klem arteri ke 5 cm depan vulva lakukan
peregangan tali pusat (PTT) dengan memperhatikan tandatanda pelepasan plasenta yaitu uterus globuler, tali pusat
memanjang dan semburan darah tiba-tiba, ketika plasenta
tampak di depan vulva lahirkan plasenta dengan kedua tangan
putar searah selaput hingga placenta terlepas. Plasenta lahir
pukul 03.10 wib.
7. Melakukan massase fundus uteri segera setelah plasenta lahir
selama 15 detik agar kontraksi tetap bagus, dengan cara letakan
tangan pada perut ibu gerakan memutar secara halus tapi tekan.
Massase sudah dilakukan, kontraksi baik.
3.2.4

Persalinan Kala IV
Tanggal : 12 Desember 2015

Pukul :03.11 WIB.

Data subjektif
Ibu mengatakan masih merasa mulas dan lelah setelah melahirkan.

121

Data objektif
Tanggal : 12 Desember 2015

Pukul :03.12 WIB.

Keadaan umum baik, keadaan emosional stabil. Kesadaran compos

mentis. Pemeriksaan tanda-tanta vital dengan hasil TD: 110/70
mmHg, N:78x/mnt, R: 21x/mnt, S: 37,60c, TFU 2 jari di bawah
pusat, kontraksi baik, konsistensi keras, kandung kemih teraba
kosong, perdarahan kala III +120 cc.
Assesment
Ny. S, usia 35 tahun, P3A0, Partus kala IV
Planning Of Action
Tanggal : 12 Desember 2015

Pukul :03.25 WIB.

1. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga

agar ibu dan keluarga mengetahui kondisi ibu saat ini bahwa ibu
dalam keadaan baik dengan hasil pemeriksaan tekanan darah
110/70 mmHg, nadi 78x/mnt, pernafasan 21x/mnt, suhu 37,60c,
TFU 2 jari di bawah pusat, kontraksi baik. Ibu telah mengetahui
hasil pemeriksaan.
2. Melakukan pemeriksaan plasenta untuk memastikan bahwa
plasenta lengkap agar tidak ada sisa plasenta yang tertinggal,
Pemeriksaan plasenta, selaput amnion dan korion utuh,
kotiledon lengkap, tebalnya 2,5 cm, diameter +25 cm, insersi
tali pusat sentralis panjang tali pusat +55 cm, terdapat 2 arteri
dan satu vena. Plasenta lahir lengkap
3. Melakukan pemeriksaan laserasi untuk memastikan ada atau
tidaknya robekan dengan menekan perineum dan bagian dalam
menggunakan kassa. Tidak terdapat robekan
4. Membersihkan ibu dengan air DTT agar ibu merasa nyaman
untuk beristirahat serta membantu ibu untuk memakaikan
pakaian/kain dan memakaikan pembalut dan celana dalam. Ibu
sudah dalam keadaan bersih dan mengatakan sudah nyaman.

122

5. Mengajarkan ibu tekhnik massase fundus uteri dengan cara

meletakan tangan diatas perut, gerakan tangan dengan lembut
dan mantap dengan arah memutar . Ibu dapat melakukannya
dengan baik.
6. Memberitahukan kepada ibu bahwa rasa mulas yang masih ibu
rasakan itu adalah hal yang fisiologis atau wajar karena rahim
sedang bekerja untuk kembali kebentuk dan ukuran semula jadi
ibu tidak usah khawatir. Ibu mengerti dengan apa yang
dijelaskan oleh bidan.
7.

Mengingatkan kepada ibu tidak perlu untuk menahan buang air

air kecil karena itu akan mengganggu proses pengembalian
rahim ke ukuran semula. ibu mengerti dengan penjelasan bidan.

8.

Menganjurkan keluarga agar memberikan ibu asupan nutrisi

yaitu makan dan minum, agar ibu tidak merasa lemas setelah
proses persalinan. Ibu mau makan nasi + lauk dan minum teh
manis.

9.

Mengobservasi kala IV yaitu tanda-tanda vital, kontraksi,

kandung kemih juga perdarahan setiap 15 menit sekali pada satu
jam pertama pasca persalinan dan setiap 30 menit sekali pada
jam kedua pasca persalinan . observasi telah dilakukan

10. Mendekontaminasikan semua alat-alat bekas pakai yang telah

direndam dengan larutan klorin 0,5 % selama 10 menit lalu cuci
dengan

deterjen

dan

bersihkan

dengan

air

mengalir.

Dekontaminasi alat sudah dilakukan.

11. Memberikan obat pada pukul 03.30 WIB seperti amoxicillin 500
mg (3 kali sehari ) untuk antibiotik ibu agar ibu terhindar dari
risiko infeksi pasca persalinan,

dan obat-obatan untuk

menambah nutrisi ibu pasca melahirkan seperti tablet Fe setiap

hari sekali, dan vitamin A 200.000 IU (1 kali sehari),

dan

diminum setelah ibu makan. ibu mau untuk meminum obat yang
telah disediakan

123

12. Melengkapi pendokumentasian dengan partograf. Dokumentasi

sudah dilakukan
Tabel 3.2
Observasi kalaIV

Jam
ke

Kontraksi
uterus

Kandun
g kemih

Perdaraha
n

2 jr
bwh pst

Baik

Kosong

30 cc

78

2 jr
bwh pst

Baik

Kosong

20 cc

110/70

78

2 jr
bwh pst

Baik

Kosong

20 cc

04.10

110/80

80

2 jr
bwh pst

Baik

Kosong

20 cc

04.40

110/80

80

2jr

Baik

Penuh

15 cc

Baik

Kosong

15 cc

Waktu

TD

TFU

03.25

110/70

78

37,6

03.40

110/70

03.55

36,8

Bwh
pst

II
05.10

110/80

82

2jr bwh
pst

3.3 Pendokumentasian Asuhan Kebidanan Pada Masa Nifas

3.3.1 Kunjungan I (6jam)
Tanggal : 12 Desember 2015
Pukul : 09.00 WIB
Data subjektif :
Ibu mengatakan bahagia karena telah melahirkan bayinya secara normal
dan mengatakan perutnya masih merasa sedikit mulas.
Data objektif
Tanggal : 12 Desember 2015
Pukul : 09.01 WIB
Keadaan umum baik, kesadaran compos mentis, keadaan emosional
stabil, tanda vital, tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 80x/mnt, suhu
36,80c, RR 20x/mnt. Pada muka tidak tampak pucat, konjungtiva tidak

124

tampak pucat, sclera tidak kuning.Pada dada, jantung : bunyi jantung I

dan II tunggal tidak ada kelainan, pada paru suara paru vesicular tidak
ada kelainan, payudara simetris tidak ada benjolan, puing menonjol,
areola hyperpigmentasi, sudah ada pengeluaran ASI kolostrum. Pada
abdomen TFU 2 jari bawah pusat, kontraksi baik, adekuat, konsistensi
keras, kandung kemih teraba kosong tidak ada nyeri tekan.

Vulva

vagina : tidak ada tanda-tanda infeksi, tidak ada pembengkakan kelenjar

bartholini dan tidak ada hemoroid, pengeluaran darah berwarna merah
(lochea rubra), volume + 20 cc, bau khas. Tidak dilakukan pemeriksaan
penunjang.
Assesment
Ny. S, usia 35 tahun P3A0, Post Partum 6 Jam.
Planning Of Action
Tanggal : 12 Desember 2015
Pukul : 09.10 WIB
1. Menginformasikan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga agar ibu
mengetahui keadaannya baik dengan hasil tekanan darah 120/80 mm.
Ibu dan keluarga telah mengetahui hasil pemeriksaan.
2. Menganjurkan ibu untuk mobilisasi agar tidak terjadi kram, apabila ibu
sudah dapat miring kearah kiri dan kanan, kemudian coba untuk duduk
jika tidak terasa pusing maka ibu dapat mencoba turun dari tempat
tidur. Ibu dapat melakukan mobilisasi.
3. Memberikan ibu vitamin dan obat untuk pemulihan ibu yaitu amoxillin
3 kali sehari dan Paracetamol 3kalisehari diminum dengan air putih
sehabis makan. Ibu mengatakan akan meminum obat dan vitamin.
4. Memberitahukan tanda bahaya nifas agar ibu dapat waspada, yaitu
demam tinggi perdarahan pervaginam banyak dan berbau busuk, nyeri
perut, bengkak pada wajah dan kaki, payudara membengkak. Ibu telah
mengetahui tanda bahay nifas dan dapat menyebutkan kembali dengan
benar.
5. Memberikan ibu pengetahuan kesehatan yaitu :
a) Memberitahukan ibu tentang nutrisi bagi ibu setelah melahirkan
dianjurkan makan makanan bergizi seimbang seperti karbohidrat
terdapat di nasi dan umbi-umbian, protein untuk mempercepat

125

penyembuhan luka terdapat pada makan seperti ikan, tempe, tahu

dan telur, vitamin dan mineral bisa didapatkan pada sayuran, buahbuahan dan minum air putih minimal 8 gelas sehari. Ibu sudah
mengerti tentang penjelasan bidan
b) Memberitahukan ibu tentang Personal hygiene pada masa nifas ibu
rentan terkena infeksi oleh karena itu penting menjaga kebersihan
badan dengan cara bersihkan alat genitalia dari bagian depan
kebelakang dan keringkan dengan handuk, selaintu juga mengganti
pembalut minimal 2 kali sehari atau jika sudah terasa tidak nyaman.
Selain itu juga ibu harus istirahat cukup sesuai dengan kebutuhan
ibu. Ibu mengerti dan akan melakukan saran yang diberikan.
6. Mendokumentasikan
hasil
kegiatan
dalam
bentuk

soap.

pendokumentasian telah dilakukan

3.3.2 Kunjungan II (1 Minggu)
Tanggal : 18 Desember 2015
Pukul : 11.30 WIB
Subjektif
Ibu mengatakan tidak ada keluhan, nafsu makan baik, saat ini
masih menyusui, pengeluaran ASI banyak.
Data objektif
Tanggal : 18 Desember 2015
Pukul : 11.32 WIB
Keadaan umum baik, kesadaran compos mentis, keadaan
emosional stabil. Tanda vital : TD : 120/80 mmHg, Nadi 72x/mnt, S :
36,50c, RR : 20x/mnt, pada muka tidak tampak pucat, tidak oedema,
konjungtiva tidak pucat, sclera tidak tampak kuning,Pada dada,
jantung : bunyi jantung I dan II tunggal tidak ada kelainan, pada paru
suara paru vesicular tidak ada kelainan, payudara simetris tidak ada
benjolan, puting menonjol, areola hyperpigmentasi, sudah ada
pengeluaran. Pada abdomen TFU pertengahan symfisis pusat,
kontraksi baik, adekuat, konsistensi keras, kandung kemih teraba
kosong tidak ada nyeri tekan. Vulva vagina : tidak ada tanda-tanda
infeksi, tidak ada pembengkakan kelenjar bartholini dan tidak ada
hemoroid, pengeluaran lochea sanguilenta, warna merah kecoklatan,
volume 5 cc, bau khas. Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang.

126

Assesment
Ny. S, usia 35 tahun P3A0, Post Partum 1 minggu.
Planning of action
Tanggal : 18 Desember 2015
Pukul : 11.35 WIB
1. Menginformasikan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga agar
ibu mengetahui keadaannya bahwahasil pemeriksaan dalam
keadaan baik tekanan darah 120/80 mmHg, luka laserasi sudah
kering.Ibu dan keluarga telah mengetahui hasil pemeriksaan.
2. Memberikan penkes perawatan payudara yaitu dengan menjaga
payudara tetap bersih dengan cara selalu membersihkan terutama
bagian putting dan areola, menggunakan bra yang menyokong
payudara, apabila putting susu lecet oleskan dengan asi sebelum
dan sesudah diberikan kepada bayi. Ibu mengerti dengan
penjelasan bidan.
3. Memberitahukan ibu untuk memberikan asi saja pada bayinya
tanpa tambahan apapun sampai umur bayi 6 bulan (ASI ekslusif)
karena dengan asi saja kebutuhan bayi sudah sangat tercukupi. Ibu
mengerti dengan penjelasan bidan dan mengatakan akan
memberikan asi saja pada bayinya.
4. Mengingatkan kembali tanda bahaya nifas agar ibu dapat waspada,
yaitu demam tinggi perdarahan pervaginam banyak dan berbau
busuk, nyeri perut, bengkak pada wajah dan kaki, payudara
membengkak. Ibu telah mengetahui tanda bahaya nifas dan dapat
menyebutkan kembali dengan benar.
5. Mengingatkan ibu untuk terus meminum obat dan vitamin yang
telah diberikan. Ibu mengatakan akan meminum obat sesuai
anjuran bidan.
6. Memberitahukan jadwal kunjungan ulang pada tanggal 25
Desember 2015. Ibu mengatakan akan berkunjung ulang.
7. Mendokumentasikan hasil kegiatan dalam bentuk
Pendokumentasian telah dilakukan.

SOAP.

127

3.3.3 Kunjungan III (2 Minggu )

Tanggal : 25 Novemember 2015
pukul : 09.30 WIB
Data Subjektif
Ibu mengatakan tidak ada keluhan, dapat menyusui dengan baik.
Data Objektif
Keadaan umum baik, kesadaran compos mentis, keadaan
emosional stabil. Tanda vital : TD : 110/80 mmHg, Nadi 79x/mnt, S :
36,5c, RR : 20x/mnt, pada muka tidak tampak pucat, tidak oedema,
konjungtiva tidak pucat sclera tidak tampak kuning, pada dada,
jantung : bunyi jantung I dan II tunggal tidak ada kelainan, pada paru
suara paru vesicular tidak ada kelainan, payudara simetris tidak ada
benjolan, puting menonjol, areola hyperpigmentasi, sudah ada
pengeluaran. Pada abdomen TFU tidak teraba, kandung kemih teraba
kosong tidak ada nyeri tekan. Vulva vagina : tidak ada tanda-tanda
infeksi, tidak ada pembengkakan kelenjar bartholini dan tidak ada
hemoroid, pengeluaran lochea serosa, warna kekuningan, volume + 5
cc, bau khas. Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang.
Assesment
Ny. S, usia 35 tahun P3A0, Post Partum 2 minggu.
Planning of action
Tanggal : 25 Desember 2015
Pukul : 09.40 WIB
1. Menginformasikan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga
agar ibu mengetahui keadaannya bahwa hasil pemeriksaan dalam
keadaan baik tekanan darah 110/80 mmHg, luka laserasi sudah
kering. Ibu dan keluarga telah mengetahui hasil pemeriksaan.
2. Mengingatkan kembali mengenai nutrisi bagi ibu menyusui,
perawatan payudara dan perawatan bayi. Ibu masih mengingat
dan akan mengikuti saran dari bidan.
3. Mengingatkan kembali ibu untuk memberikan ASI saja pada
bayinya tanpa tambahan apapun sampai umur bayi 6 bulan (ASI
ekslusif) karena dengan asi saja kebutuhan bayi sudah sangat

128

tercukupi.

Ibu

mengerti

dengan

penjelasan

bidan

dan

mengatakan akan memberikan asi saja pada bayinya.

4. Mengingatkan kembali tanda bahaya nifas agar ibu dapat
waspada, yaitu demam tinggi perdarahan pervaginam banyak dan
berbau busuk, nyeri perut, bengkak pada wajah dan kaki,
payudara membengkak. Ibu telah mengetahui tanda bahaya nifas
dan dapat menyebutkan kembali dengan benar.
5. Mengingatkan ibu untuk terus meminum obat dan vitamin yang
telah diberikan. Ibu mengatakan akan meminum obat sesuai
anjuran bidan.
6. Memberitahukan jadwal kunjungan ulang pada tanggal 21 Januari
2015. Ibu mengatakan akan berkunjung ulang.
7. Mendokumentasikan hasil kegiatan dalam

bentuk

SOAP.

Pendokumentasian telah dilakukan.

3.3.4 Kunjungan IV (40 hari)
Subjektif
Tanggal : 21 Januari 2016

Pukul : 15.00 WIB

Ibu mengatakan sudah tidak keluar darah lagi dari alat genitalianya.
Ibu mengatakan makan sehari 3-4 kali, terakhir pukul 13.00 WIB
dengan nasi,sayur sop dan tahu dan tempe, banyaknya satu porsi,
dan minum sehari 9 gelas perhari, terakhir pukul 14.10 WIB
sebanyak 250 cc dengan air putih. Ibu mengatakan BAB terakhir
tadi pagi pukul 07.40 WIB, konsistensi lunak, BAK terakhir
pukul12.40 WIB, berwarna jernih.

Objektif
Tanggal : 21 Januari 2016

Pukul : 15.10 WIB

Keadaan umum: Baik. Keadaan emosional: Stabil. Tanda vital:

Tekanan darah 120/80 mmHg, denyut nadi 80 x/menit, pernapasan
20 x/menit, suhu tubuh 36oC. Muka: tidak ada oedema. Mata:
konjungtivatidak tampak pucat, sclera tidak tampak menguning.

129

Leher: kelenjar tiroid tidak ada pembesaran, kelenjar getah bening

tidak ada pembesaran. Dada: bentuk simetris, bunyi jantung I dan II
terdengar tunggal, paru-paru terdengar vesikuler, mammae simetris,
benjolan tidak ada, areola ada hiperpigmentasi, putting susu
menonjol. Abdomen: tidak ada bekas luka, TFU tidak teraba.
kandung kemih teraba kosong, tidak ada nyeri tekan. pengeluaran
lochea: sudah tidak ada, tidak ada hemoroid
Assesment
Ny. S, 35 tahun, P3A0, Postpartum 40 hari
Planning Of Action
Tanggal : 21 Januari 2016
Pukul : 15.25 WIB
1. Menginformasikan pada ibu tentang hasil pemeriksaan. Keadaan
ibu baik dengan tanda vital: TD 120/80 mmhg, N 80 x/menit,
pernapasan 20 x/menit, S 36o C, Ibu telah mengetahui hasil
2.

pemeriksaan.
Mengingatkan kembali ibu untuk memberikan ASI saja pada
bayinya tanpa tambahan apapun sampai umur bayi 6 bulan (ASI
ekslusif) karena dengan asi saja kebutuhan bayi sudah sangat
tercukupi. Ibu mengerti dengan penjelasan bidan dan

3.

mengatakan akan memberikan asi saja pada bayinya.

Menganjurkan ibu untuk memilih tentang alat kontrasepsi yang
akan ibu gunakan setelah masa nifas ini agar kehamilan ibu
selanjutnya dapat terjarak dan terencana dengan baik. Ibu telah
mengerti dan memilih alat kontasepsi yaitu KB suntuk 3 bulan
dan bersedia untuk melakukan suntik KB di puskesmas ataupun

4.

posyandu.
Mendokumentasikan hasil kegiatan dalam bentuk SOAP.
Pendokumentasian telah dilakukan.

130

3.4 Pendokumentasian Asuhan Kebidanan Pada Bayi

3.4.1 Asuhan Bayi Baru Lahir I Jam
Tanggal : 12 Desember 2015

Pukul : 04.00 WIB

Data Subjektif
Ibu mengatakan bayinya tidak ada keluhan.
Data Objektif
Tanggal : 12 Desember 2015

Pukul : 04.03 WIB

Dilakukan pemeriksaan fisik pada bayi, keadaan umum bayi baik,

kesadaran compos mentis, tanda-tanda vital heart rate 137x/menit,
pernafasan 45x/menit, suhu 36,60c.

Pada pemeriksaaan antropometri

berat badan lahir 3600 gram, panjang badan 51 cm, lingkar kepala 34 cm,
lingkar dada 32 cm.Pada pemeriksaan sistematis, pada kepala tidak
teraba benjolan dan tidak terdapat kelainan bawaan, pada ubun-ubun
besar tampak cekung dan ubun-ubun kecil tampak cembung, tampak ada
sutura, tidak ada molase. Pada pemeriksaan muka tampak tidak ada

131

kelainan. pada telinga tampak simetris kiri dan kanan, sejajar dengan
mata.

Pada pemeriksaan mulut, bibir tampak simetris dan berwarna

merah muda, tidak ada kelainan.

Pada pemeriksaan leher tidak ada

pembengkakan kelenjar thyroid dan kelenjar getah bening. Pada

pemeriksaan dada, gerak dinding dada tampak simetris dengan gerak
abdomen saat bernafas, puting susu terbentuk baik menonjol,bunyi nafas
vesikuler tidak ada tambahan seperti ronchi dan wheezing, bunyi jantung
tidak ada tambahan. Pada pemeriksaan bahu, lengan dan tangan tampak
bergerak bebas dan simetris, tidak ada polidaktili dan sidaktili di jari-jari
tangan. Pada abdomen dan tali pusat tidak tampak perdarahan pada tali
pusat, tali pusat di ikat kuat, tidak ada kelainan. Pada pemeriksaan
genitali testis sudah turun kedalam skrotum jumlahnya dua buah, lubang
penis terletak diujung tengah penis. Pada kaki dan tungkai tampak
bergerak bebas, kedua kaki tampak simetris dan tidak ada polidaktil dan
sidaktil pada jari-jari kaki.

Pada pemeriksaan punggung, tulang

punggung lurus dan mudah fleksi, tidak ada spinabifida dan meningokel,
anus positif (sudah keluar meconium). Pada kulit tampak lanugo di
sekitar bahu, verniks caseosa di lipatan ketiak, tidak terdapat tanda lahir.
Pada pemeriksaan refleks rooting saat bayi IMD bayi mencoba mencari
putting ibu dan menggerakan mulut seperti menghisap, refleks tonick
neck positif ditandai

bayi memberikan respons memfleksikan lengan

kearah muka yang di tolehkan dan lengan sebelahnya ekstensi, refleks

graphs positif ditandai dengan bayi menggenggam tangan pemeriksa
ketika meletakan jari di telapak tangan bayi. Refleks stapping positif
ditandai dengan bayi merespons seperti gerakan berjalan ketika badan
bayi diangkat menyerupai berdiri dan refleks babinski positif ditandai
dengan bayi merespon saat tangan pemeriksa menggoreskan telapak kaki
bayi dari ujung kaki ke jempol bayi. Pola eliminasi: bayi sudah BAB,
belum BAK. Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang.
Assesment

132

Tanggal : 12 Desember 2015

Pukul : 04.20

Bayi Ny. S,usia 1 jam, Neonatus cukup bulan, Sesuai Masa kehamilan.
Planing Of Action
Tanggal : 12 Desember 2015

Pukul: 04.20 WIB

1. Menginformasikan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga agar

ibu dan keluarga mengetahui kondisi bayinya saat ini bahwa bayi
dalam keadaan baik dengan hasil pemeriksaan berat badan lahir 3600
gram, panjang badan 51 cm. Ibu telah mengetahui hasil pemeriksaan.
2. Melakukan perawatan tali pusat agar tidak terjadi infeksi pada tali
pusat dengan cara menutup tali pusat dengan menggunakan kasa steril
tanpa membubuhkan apapun. Tali pusat sudah tertutup kassa.
3. Memakaikan antibiotik mata agar bayi terhindar dari infeksi dengan
memberikan tetrasiklin 1 % kedua belah mata. Bayi sudah dipakaikan
salep mata.
4. Memberikan vitamin K secara IM kepada bayi agar terhindar dari
pendarahan otak. Bayi telah diberikan vitamin K.
5. Menjaga kehangatan bayi agar bayi tidak hipotermi dengan cara
memakaikan pakaian dan penutup kepala. Bayi sudah dipakaikan
pakaian.
6. Melakukan

pendokumentasian

dalam

bentuk

SOAP.

Pendokumentasian telah dilakukan.

3.4.2 Asuhan Bayi 1 hari
Tanggal : 13 Desember 2015

Pukul : 15.00 WIB

Data Subjektif
Ibu mengatakan bisa menyusui bayinya dengan baik, dan tidak ada
keluhan pada bayinya.
Data Objektif
Tanggal : 13 Desember 2015

Pukul : 15.00 WIB

133

Keadaan umum bayi baik, kesadaran composmentis, pernafasan

47x/menit, denyut jantung 132x/menit, suhu 36,70C, Berat badan
sekarang: 3600 gram, Beratbadan saat lahir 3600 gram, reflek isap
positif kuat, dan perut bayi tidak tampak kembung, tidak tampak
kemerahan disekitar talipusat. Kulit bayi tidak tampak kemerahan. Bayi
dapat menyusu dengan baik. Bayi miksi pukul: 08.30 wib jumlah 10
cc, konsistensi cair berwarna jernih dan BAB pukul: 09.00 wib, warna
coklat kehitaman.
Assasment
Tanggal : 13 Desember 2015
Pukul : 15.10 WIB
By. Ny S, Usia 1 hari, Neonatus Cukup Bulan Sesuai Masa Kehamilan.
Planning Of Action
Tanggal : 13 Desember 2015

Pukul : 15.10 WIB

1. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu agar ibu dapat

mengetahui kondisi bayinya saat ini yaitu bayi dalam keadaan
baik, HR 132x/menit, RR 47x/menit, suhu 36,7oC.Ibu sudah
mengetahui hasil pemeriksaan yang telah dilakukan
2. Memandikan bayi dengan air hangat, sabun, serta waslap agar
kebersihan tubuh bayi dapat tetap terjaga. Bayi telah dimandikan.
3. Memeriksakan kembali kondisi tali pusat bayi untuk melihat
adanya perdarahan pada talipusat. Pemeriksaan telah dilakukan
dan tidak ada perdarahan pada talipusat.
4. Melakukan perawatan talipusat bayi dengan cara membungkus
talipusat bayi dengan kasa steril tanpa ditambahkan apapun agar
talipusat cepat puput dan untuk mencegah infeksi pada talipusat
bayi. Perawatan talipusat bay itelah dilakukan.
5.

Memberikan imunisasi Hb0 untuk pencegahan penyakit hepatitis

dengan menyuntikan Hb0 di paha kanan secara IM. Bayi sudah
diberkan imunisasi hepatitis

6.

Menganjurkan ibu untuk memberikan ASI secara ekslusif yaitu

bayi hanya diberikan ASI sampai usia 6 bulan tanpa makanan

134

pendamping apapun. Ibu

mau

melaksanakan

anjuran

yang

diberikan.
7.

Menganjurkan ibu untuk menjaga kebersihan dan kesehatan

bayinya dengan

memandikan bayinya setiap hari dan tidak

membubuhkan apapun pada talipusat bayi seperti alkohol atau

betadine. Ibu mau menjaga kebersihan bayinya dan tidak
menambahkan apapun pada talipusat bayi.
8.

Menjaga kehangatan bayi agar bayi tidak hipotermi dengan cara

memakaikan pakaian dan penutup kepala. Ibu sudah mengerti
untuk menjaga kehangatan bayi.

9.

Mengajarkan dan menganjurkan ibu untuk membersihkan daerah

kemaluan bayi setelah BAB dan BAK dengan menggunakan kapas
yang

diberi air bersih, sebaiknya bayi tidak diberikan bedak

karena dapat

menyebabkan

alergi

mengetahui cara membersihkan

pada
daerah

setelah BAB dan BAK dan mau melaksanakan

bayi.

Ibu

sudah

kemaluan

bayi

anjuran yang

diberikan.
10. Menmberitahukan kepada ibu tentang tanda-tanda bahaya pada
bayi baru lahir, agar ibu segera datang ke bidan apabila terdapat
salah satu tanda bahaya bayi baru lahir. Tanda bahaya pada bayi
baru lahir yaitu: Tidak dapat menyusu, kejang, mengantuk atau
tidak sadar, napas cepat (>60x/menit), merintih, tali pusat merah,
bengkak, keluar cairan, bau busuk atau berdarah. Ibu sudah
mengetahui tentang tanda-tanda bahaya pada bayi baru lahir dan
akan segera memberitahukan bidan jika terdapat salah satu tandatanda tersebut pada bayinya.
11. Menganjurkan pada ibu untuk kunjungan ulang 1 minggu untuk
mengetahui perkembangan kondisi bayinya yaitu pada tanggal 20
November 2014. Ibu bersedia untuk datang kembali.
3.4.3 Kunjungan Bayi 1 minggu
Tanggal :18 Desember 2015

Pukul : 12.00 WIB

135

Data Subjektif
Ibu mengatakan bayinya menyusu kuat, aktif. Tali pusat telah puput
pada tanggal 18 Desember 2015
Data Objektif
Tanggal : 18 Desember 2015
Pukul : 12.02 WIB
Keadaan umum bayi baik, kesadaran compos mentis, pernafasan 46
x/menit, denyut jantung 140x/menit, suhu 36,5 0C, BB: 3600 gram, BB
saat lahir 3600 gram, PB: 51 cm. Pada mata sclera tidak ikterik, tidak
ada tanda infeksi, hidung bersih tidak ada secret, mulut tidak ada
sianosis, leher tidak ada pembesaran kelenjar getah bening atau vena
jugularis, abdomen tidak ada benjolan, tali pusat sudah puput, Kulit
bayi tidak tampak kuning, reflek isap positif kuat. Tidak dilakukan
pemeriksaan penunjang.
Assasment
By. Ny S, Usia 1 Minggu, Neonatus Cukup Bulan Sesuai Masa
Kehamilan.
Planning Of Action
Tanggal :18 Desember 2015
Pukul : 12.12 WIB
1. Memberitahukan kepada ibu tentang pemeriksaan yang telah
dilakukan agar ibu mengetahui tentang keadaan bayi baik,
pernafasan 46 x/menit, HR: 140x/menit, suhu 36,5 0C, BB: 3600
gram, reflek isap positif.Ibu telah mengetahui tentang hasil
2.

pemeriksaan.
Menganjurkan ibu untuk memberikan ASI pada bayinya setiap 2-3
jam sekali atau sesuai kebutuhan bayi.Ibu mengerti dan bersedia

3.

untuk melakukannya.
Menganjurkan ibu untuk mengganti popok bayi ketika popok bayi
basah agar tidak terjadi ruam popok.Ibu mengerti dan akan segera
menggantinya apabila popok bayinya terlihat basah.

136

4.

Mengingatkan kepada ibu tentang tanda-tanda bahaya pada bayi

baru lahir, agar ibu segera datang ke bidan apabila terdapat salah
satu tanda bahaya bayi baru lahir. Tanda bahaya pada bayi baru
lahir yaitu: Tidak dapat menyusu, kejang, mengantuk atau tidak
sadar, napas cepat (>60x/menit), dan merintih. Ibu sudah
mengetahui tentang tanda-tanda bahaya pada bayi baru lahir dan
akan segera memberitahukan bidan jika terdapat salah satu tanda-

5.

tanda tersebut pada bayinya.

Menganjurkan kepada ibu untuk memberikan ASI eksklusif pada
bayinya, yaitu memberikan hanya ASI saja selama 6 bulan tanpa
makanan pendamping apapun dan tetap memberikan ASI sampai
bayi berusia 2 tahun. Ibu telah mengerti dan berjanji akan

6.

memberikan ASI eksklusif pada bayinya.

Menganjurkan pada ibu untuk kunjungan ulang 1 minggu untuk
mengetahui perkembangan kondisi bayinya yaitu pada tanggal 25
November 2014. Ibu bersedia untuk datang kembali.

3.4.4 Kunjungan Bayi 2 Minggu

Tanggal: 25 Desember 2015
Pukul: 10.00 WIB
Data Subjektif
Ny. S, mengatakan bahwa banyinya menyusu dengan kuat dan hanya
diberikan ASI saja, buang air besar dan buang air kecil normal.
Data Objektif
Tanggal: 25 Desember 2015
Pukul: 10.05 WIB
Keadaan umum bayi baik, kesadaran compos mentis, pernafasan 42
x/menit, denyut jantung 134x/menit, suhu 36,70C, BB: 3700 gram, BB
saat lahir 3600 gram, PB: 52 cm. Pada mata sclera tidak kuning, tidak
ada tanda infeksi, hidung bersih tidak ada secret, mulut tidak ada
sianosis, leher tidak ada pembesaran kelenjar getah bening atau vena
jugularis, abdomen tidak ada benjolan, tali pusat sudah puput, Kulit

137

bayi tidak tampak kuning, reflek isap positif kuat. Tidak dilakukan
pemeriksaan penunjang.

Assasment
By. Ny S, Usia 2 Minggu, Neonatus Cukup Bulan Sesuai Masa
Kehamilan.
Planning Of Action
Tanggal: 25 Desember 2015
Pukul: 10.15 WIB
1. Memberitahukan ibu tentang hasil pemeriksaan yang telah dilakukan
agar ibu mengetahui tentang keadaan bayi ibu baik, berat badan saat
ini 3700 gram. Ibu telah mengetahui tentang keadaan umum bayinya
dan terlihat senang.
2. Menganjurkan ibu untuk menjaga kebersihan dan kesehatan bayinya
dengan

memandikan bayinya setiap hari dengan membersihkan

tubuh bayi menggunakan sabun antiseptik bayi. Ibu mau menjaga

kebersihan bayinya dan ibu sudah diberikan sabun antiseptik bayi
3. Memberitahukan kembali tanda bahaya pada bayi agar ibu dapat
waspada akan keadaan bayinya. Ibu masih ingat tanda bahaya
bayidan dapat menyebutkannya dengan baik.
4. Memberitahukan ibu untuk kunjungan ulang bayi pada usia bayi 1
bulan agar bayi mendapatkan imunisasi BCG untuk mencegah
penyakit paru-paru. Ibu mengatakan akan membawa bayi untuk
kunjungan imunisasi.
5. Mendokumentasikan

kegiatan

Pendokumentasian telah dilakukan.

dalam

bentuk

SOAP.