Surat Pernyataan Kesanggupan Membayar Biaya Pendidikan

Jalur USM Periode Mei 2016

Prodi Pendidikan Dokter, Prodi Pendidikan Dokter Gigi, Prodi Farmasi dan Prodi Psikologi
(diisi dan ditandatangani oleh Orangtua/Wali)
Yang bertandatangan di bawah ini, saya :
Nama
Pekerjaan
Alamat Rumah Lengkap

:
:
:

....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
........................................................................................ Kode Pos : .........................................

Tlp rumah :.......... - ..................................... HP : .......................................................................

Selaku orang tua / wali *) dari Calon mahasiswa:
Nama Calon Mahasiswa
No. Referensi / No. Peserta
Asal SLTA / Jurusan
Nomor Telepon

:
:
:
:

....................................................................................................................................................
..................................................../......... 16-C ............................................................................
.......................................................................... / .....................................................................
Rumah : ......... - ......................................... HP : .......................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa :

1.

Sanggup membayar seluruh Biaya Pendidikan sesuai ketentuan yang berlaku bila diterima di UNJANI.

2.

Sanggup membayar Sumbangan Pendidikan (SP) + Sumbangan Pendidikan Tambahan (SPT) total sebesar:
a.

Rp ....................................... (terbilang : ............................................................................................................

...............................................................................................) bila diterima pada Program Studi Pendidikan Dokter.

b.

Rp ....................................... (terbilang : ..............................................................................................................

........................................................................................) bila diterima pada Program Studi Pendidikan Dokter Gigi.

c.

Rp ....................................... (terbilang : ..............................................................................................................

.................................................................................................................) bila diterima pada Program Studi Farmasi.

d.

Rp ....................................... (terbilang : ..............................................................................................................

.................................................................................................................) bila diterima pada Program Studi Psikologi.

3.

Sanggup membayar seluruh biaya pendidikan dan sumbangan sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan oleh pihak
UNJANI, dan tidak akan meminta dispensasi pembayaran dengan alasan apapun.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan/tekanan dari pihak manapun dan
akan saya penuhi sesuai dengan yang saya nyatakan.
............................. , ...... - ........................... 2016

Pembuat Pernyataan,
Meterai
Rp.600
0

Tanda Tangan & Nama Jelas

Keterangan, Biaya Sumbangan = SP (Sumbangan Pendidikan) + SPT (Sumbangan Pendidikan Tambahan)

Program Studi
Pend. Dokter
Pend. Dokter Gigi
Farmasi
Psikologi

SP
Rp45.000.000
Rp45.000.000
Rp6.000.000
Rp2.000.000

SPT
n X Rp5.000.000
n X Rp5.000.000
n X Rp1.000.000
n X Rp1.000.000

n=
n=
n=
n=

n
1, 2, 3 dst
1, 2, 3 dst
1, 2, 3 dst
1, 2, 3 dst

*) Coret yang tidak perlu

SURAT PERNYATAAN SUMBANGAN KHUSUS JALUR USM PERIODE MEI PMB UNJANI 2016

07032016