FORMULIR PENDAFTARAN

PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU SMA NEGERI

DI LINGKUNGAN DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN MOJOKERTO
TAHUN PELAJARAN 2016-2017

KABUPATEN

: MOJOKERTO

TEMPAT PENDAFTARAN

: SMA NEGERI 1 PURI

UNTUK PANITIA
1. Nomor Pendaftaran

: ---------------------- (di isi Panitia)

2. Nama Calon Peserta Didik

: ----------------------------------------------------------------------------------------------

3. N I S N

: -----------------------------------------------------------------------------------------------

4. Tempat / Tanggal Lahir

: -----------------------------------------------------------------------------------------------

5. Nama Orang Tua / Wali

: -----------------------------------------------------------------------------------------------

6. Alamat Rumah

: -----------------------------------------------------------------------------------------------

7. No.Telp./HP orang tua/wali

: -----------------------------------------------------------------------------------------------

8. Pekerjaan Orang Tua

: -----------------------------------------------------------------------------------------------

9. Asal Sekolah

: -----------------------------------------------------------------------------------------------

10. Jumlah NUN

: ----------,-------------, (----------------------------------- , ------------------------------------)

Pernyataan :

L / P

Dengan ini kami menyatakan akan menerima dan tunduk kepada keputusan
Panitia Penerimaan Peserta Didik Baru
Mengetahui/Menyetujui
Orang Tua/Wali

Mojokerto,.........Juni 2016
Yang bersangkutan,

---------------------------------

---------------------------------------

----------------------------------------------------------------POTONG DISINI-----------------------------------------------------------

KARTU TANDA PESERTA

KABUPATEN MOJOKERTO

1. Nomor Pendaftaran

SMA NEGERI 1 ......................................

(di isi Panitia)

: ----------------------

2. Nama Calon Peserta Didik : -----------------------------------------------------

L / P

FOTO 3X4

3. Asal Sekolah

: ------------------------------------------------------------------

4. N I S N

: ------------------------------------------

5. Jumlah NUN

: --------,--------- (------------------------------ , ------------------------------)

Keterangan :
1. KARTU PESERTA harap dibawa saat tes
2. Bagi YANG DITERIMA tanda pendaftaran ini
Dipergunakan untuk MENDAFTAR ULANG
3. Bagi YANG TIDAK DITERIMA tanda pendaftaran
Ini dipergunakan untuk mengambil berkas
pendaftaran

Mojokerto,...............................2016
Panitia PPDB

-------------------------------------