Lampiran : 1 (satu)berkas

Perihal

Kepada

: Permohonan Izin Belajar

Yth. Bupati Parigi Moutong

diParigi

Dengan Hormat :
Yang Bertanda Tangan dibawah ini :
Nama

: Haryono

NIP

: 19791025 200404 1 024

Pangkat/Gol. Ruang

: Pengatur, II/c

Jabatan

: Staf Puskesmas Tinombo

Unit Kerja

: Puskesmas Tinombo

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak, kiranya saya dapat disetuju atau
diberikan izin untuk mengikuti Pendidikan S1 Kesehatan Masyarakat di Sekolah Tinnggi
Ilmu Kesehatan Indonesia Jaya Palu Propinsi Sulawesi Tengah Tahun Akademik
2008/2009. bersama ini saya lampirkan :
1. Foto Copy SK Terakhir
2. Foto Copy Rekomendasi Wakil Bupati Parigi Moutong
3. Foto Copy Rekomendasi Kepala Dinas Kesehatan
4. Ijazah Terakhir;
5. DP3 Terakhir;
Demikian permohonan ini saya buat atas kebijakan serta bantuan Bapak saya ucapkan
terima kasih.
Parigi, 07 Desember 2007
Yang Bermohon

HARYONO
NIP. 19791025 200604 1 024

PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG

DINAS KESEHATAN
Jl. Mata lemo Bambalemo Telp. /Faxs. (0450) 22243

P A R I G I - 94371

R E K O M E N D A S I
NOMOR :814/

/Diskes

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama
Nip
Pangkat/Gol
Jabatan

: dr. Muhammad Jusri Amran, M.Kes

: 19550422 198012 1 002
: Pembina Utama Muda. IV/c
: Kepala Dinas Kesehatan Kab. Parigi Moutong

Dengan memberikan Rekomendasi Pegawai Negeri Sipil dibawah ini:

Nama
Nip
Pangkat/Gol
Jabatan

: Haryono
: 19791025 200604 1 024
: Pengatur,II/c
: Staf Puskesmas Tinombo

Bahwa pada prinsipnya kami memberikan izin pegawai tersebut diatas untuk mengikuti
Pendidikan S1 Kesehatan Masyarakat di Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Masyarakat Indonesia
Jaya di Palu Tahun Akademik 2008. Dengan ketentuan tetap melaksanakan tugas selama
mengikuti proses perkuliahan dan semua biaya yang dikeluarkan selama mengikuti pendidikan
menjadi beban dan tanggung jawab sendiri.
Demikan Rekomendasi ini dibuat untuk diketahui.
Parigi, 30 November 2007
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Parigi Moutong

dr. Muhammad Jusri Amran, M.Kes

Pembina Utama Muda
NIP.19550422 198012 1 002

Tembusan Kepada Yth:

1. Bupati Parigi Moutong (sebagai laporan) di Parigi
2. Kepala Badan Kepagawaian Daerah Kab.Parigi Moutong di Parigi

Lampiran : 1 (satu)berkas
Perihal

Kepada

: Permohonan Izin Belajar

Yth. Bupati Parigi Moutong

diParigi

Dengan Hormat :
Yang Bertanda Tangan dibawah ini :
Nama

: Syalfiah

NIP

: 19750704 200604 2 030

Pangkat/Gol. Ruang

: Pengatur Muda, II/a

Jabatan

: Bidan Desa Dusunan

Unit Kerja

: Puskesmas Tinombo

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak, kiranya saya dapat disetuju atau
diberikan izin untuk mengikuti Pendidikan Diploma Tiga (D3) Kebidanan di Akademi
Kebidanan Kawatuna di Palu Propinsi Sulawesi Tengah Tahun Akademik 2009/2010.
bersama ini saya lampirkan :
6. Foto Copy SK Terakhir
7. Foto Copy Rekomendasi Wakil Bupati Parigi Moutong
8. Foto Copy Rekomendasi Kepala Dinas Kesehatan
9. Ijazah Terakhir;
10. DP3 Terakhir;
Demikian permohonan ini saya buat atas kebijakan serta bantuan Bapak saya ucapkan
terima kasih.
Parigi, 07 Desember 2009
Yang Bermohon

SYALFIAH
NIP. 19750704 200604 2 030

PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG

DINAS KESEHATAN
Jl. Mata lemo Bambalemo Telp. /Faxs. (0450) 22243

P A R I G I - 94371

R E K O M E N D A S I
NOMOR :814/

/Diskes

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama
Nip
Pangkat/Gol
Jabatan

: dr. Muhammad Jusri Amran, M.Kes

: 19550422 198012 1 002
: Pembina Utama Muda. IV/c
: Kepala Dinas Kesehatan Kab. Parigi Moutong

Dengan memberikan Rekomendasi Pegawai Negeri Sipil dibawah ini:

Nama
Nip
Pangkat/Gol
Jabatan

: Syalfiah
: 19750704 200604 2 030
: Pengatur Muda,II/a
: Bidan Desa Dusunan Puskesmas Tinombo

Bahwa pada prinsipnya kami memberikan izin pegawai tersebut diatas untuk mengikuti
Pendidikan DIII Kebidanan di Akedemi Kebidanan Kawatuna di Palu Tahun Akademik 2009.
Dengan ketentuan tetap melaksanakan tugas selama mengikuti proses perkuliahan dan semua
biaya yang dikeluarkan selama mengikuti pendidikan menjadi beban dan tanggung jawab sendiri.
Demikan Rekomendasi ini dibuat untuk diketahui.
Parigi, 30 November 2009
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Parigi Moutong

dr. Muhammad Jusri Amran, M.Kes

Pembina Utama Muda
NIP.19550422 198012 1 002

Tembusan Kepada Yth:

1. Bupati Parigi Moutong (sebagai laporan) di Parigi
2. Kepala Badan Kepagawaian Daerah Kab.Parigi Moutong di Parigi