Kepada :

Yth. BAPAK WALI KOTA PAREPARE

di PAREPARE
LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA
1. Yang bertanda tangan di bawah ini :
a. Nama
: SURIANTI, S.Kep
b. NIP
: 19821127 200902 2 008
c. Pangkat Golongan Ruang
: Penata Muda / IIIa
d. Jabatan / Pekerjaan
: Perawat Pertama / PNS
e. Satuan Organisasi
: RSUD. A. MAKKASAU KOTA PAREPARE
f. Instansi
: PEMERINTAH KOTA PAREPARE
g. Tempat dan Tanggal Lahir : Kulo, Sidrap, 27-11-1982
h. Jenis Kelamin
: Perempuan
i. Agama
: Islam
j. Alamat
: Perumahan Villa Taman Sari Block C/16 Rt.003 Rw. 009
Kel. Bukit Indah Kec. Soreang Kota Parepare
Dengan ini memberitahukan dengan hormat bahwa saya :
a. Pada Tanggal
: 08 April 2015
b. Bertempat di
: Kulo, Kabupaten Sidenreng Rappang
Telah melangsungkan perkawinan dengan Pria sebagai tersebut dibawah ini :
a. Nama
: MUHAMMAD TAQDIR AMIN, SE
b. NIP
:c. Pangkat Golongan Ruang
:d. Jabatan / Pekerjaan
:e. Satuan Organisasi
:f. Tempat dan Tanggal Lahir : Parepare, 20 oktober 1977
g. Agama
: Islam
h. Alamat
: Perumahan Villa Taman Sari Block C/16 Rt.003 Rw. 009
Kel. Bukit Indah Kec. Soreang Kota Parepare
2. Sebagai tanda bukti, bersama ini Kami lampirkan :
a. Salinan sah Surat Nikah/Akte Perkawinan
b. Pas Photo Suami Ukuran 2x3 sebanyak 2 (dua) lembar
3. Berhubung dengan ini Saya mengharap agar :
a. Dicatat perkawinan tersebut dalam dahtar keluarga saya
b. Diselesaikan pemberian KARSU (Kartu Suami) bagi Suami saya.
4. Demikian laporan ini saya buat, dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Parepare, 04 Maret 2016
MENGETAHUI
Plt. Direktur
Hormat Saya,
RSU. A. Makkasau Kota Parepare
Dr. MUHAMMAD YAMIN
NIP. 19620602 199001 1 002

SURIANTI, S. Kep
NIP. 19821127 200902 2 2008

DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

I.

KETERANGAN PERORAGAN :
1. Nama
: SURIANTI, S.Kep

2. NIP
3. Pangkat Golongan Ruang
4. Jabatan / Pekerjaan
5. Satuan Organisasi
6. Instansi
7. Tempat dan Tanggal Lahir
8. Jenis Kelamin
9. Agama
10. Alamat
II.

: 19821127 200902 2 008

: Penata Muda / IIIa
: Perawat Pertama / PNS
: RSUD. A. MAKKASAU KOTA PAREPARE
: PEMERINTAH KOTA PAREPARE
: Kulo, Sidrap, 27-11-1982
: Perempuan
: Islam
: Perumahan Villa Taman Sari Block C/16 Rt.003 Rw. 009
Kel. Bukit Indah Kec. Soreang Kota Parepare

SUSUNAN KELUARGA :
A. ISTRI/SUAMI

N
NAMA
O
.
1
2
1 MUH. TAQDIR AMIN, SE
.

TANGGA
L LAHIR

TANGGAL
PERKAWI
NAN
3
4
20-10-1977 08-04-2015

ALAMAT

TANDA
TANGAN
SUAMI
6

KET

Perumahan Villa Taman

Sari Block C/16 Rt.003
Rw. 009 Kel. Bukit Indah
Kec.
Soreang
Kota
Parepare
Kel. Bukit Indah Kec.
Soreang Kota Parepare

B. ANAK
N
O.
1
1.

NAMA
2
NUR AUFA RABBANI

JENIS
KELAMIN
3
PEREMPUAN

TANGGAL
LAHIR
4
06-01-2016

NAMA IBU/AYAH

KET

SURIANTI, S.Kep /
MUH. TAQDIR AMIN, SE
Kel. Bukit Indah Kec. Soreang
Kota Parepare
Parepare, 04 Maret 2016

MENGETAHUI
Plt. Direktur
RSU. A. Makkasau Kota Parepare

Hormat Saya,

Dr. MUHAMMAD YAMIN

NIP. 19620602 199001 1 002

SURIANTI, S. Kep
NIP. 19821127 200902 2 2008