Anda di halaman 1dari 13

LAPORAN KASUS

Kista Ovarium
Diajukan untuk memenuhi syarat menempuh ujian kepaniteraan klinik
Ilmu Ilmu Kebidanan dan Kandungan
Rumah Sakit Umum Daerah Tarakan
Jakarta Pusat

Disusun oleh:
Fransisca Hilda Carolina Pratiwi ( 112014222) FK UKRIDA

Dosen Pembimbing:
dr. Doddy Gultom, Sp.OG

Bagian Ilmu Kebidanan dan Kandungan


Jakarta
Periode 23/05/2016 30/07/2016

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS OBSTETRI & GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Jl. Arjuna Utara No. 6. Kebon Jeruk- Jakarta Barat
SMF OBSGYN RSUD TARAKAN
Nama

: Fransisca Hilda CP

NIM

: 11.2014.222

Dr pembimbing / penguji

: dr. Doddy Gultom, Sp.OG

Tanda tangan

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : Nn. S
Umur : 15 tahun
Status perkawinan : Belum kawin
Pekerjaan :
Alamat : Simpang Perlang Koba, Bangka

Jenis kelamin : Perempuan


Suku bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Masuk Rumah Sakit : 24 Mei 2016

Tengah
Nama Ayah

: Tn. UD

Umur

: 40 tahun

Pekerjaan

: Pegawai Swasta

Alamat

: Simpang Perlang Koba, Bangka Tengah

Nama Ibu

: Ny. S

Umur

: 35 tahun

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Alamat

: Simpang Perlang Koba, Bangka Tengah

ANAMNESIS :
Diambil dari : Autoanamnesis Tanggal : 03 Juli 2016 ; Jam : 20:15 WIB
Keluhan utama :
Benjolan di perut bawah kiri dan kanan sejak 4 tahun
Riwayat Penyakit Sekarang :
OS perempuan berusia 15 tahun, datang dengan keluhan benjolan di perut bawah kiri
dan kanan sejak kurang lebih 4 tahun SMRS, benjolan yang dirasakan semakin lama

semakin membesar, benjolan teraba keras dan immobile, diameter benjolan 50 cm.
Nyeri perut ( - ), lemas ( + ). Sesak ( - ), mual ( - ), muntah ( - ), berat badan bertambah.
OS mengatakan riwayat menstruasi +, tapi sudah kurang lebih 3 tahun tidak
menstruasi. Saat menstruasi OS tidak merasakan nyeri pada perutnya, OS mengatakan
dalam sebulan menstruasi terjadi sebanyak 5x.
Pasien mengaku telah berobat ke dokter tetapi tidak di tangani lebih lanjut oleh RS
di Bangka, dan perut pasien semakin lama semakin besar. Nafsu makan pasien baik.
Tidak ada gangguan pada BAK ataupun BAB. OS tidak memiliki riwayat operasi
sebelumna, dan alergi di sangkal.

Riwayat Menstruasi

Menarche

: 12 tahun

Siklus haid

: tidak teratur

Dismenorrhea

:(-)

Lama haid

: 3 hari

Leukorrhea

:(-)

Menopause

:(-)

Riwayat Perkawinan
Belum menikah
Riwayat Kehamilan dan Kelahiran
Riwayat Kontrasepsi (Keluarga Berencana)
( - ) Pil KB

( - ) IUD

( - ) Suntikan 3 bulan

( - ) Lain-lain

( - ) Susuk KB

Riwayat Penyakit Dahulu


Hipertensi ( - )
Diabtes ( - )
Alergi ( - )
Riwayat Penyakit keluarga
Hipertensi ( - )
Diabtes ( - )
Alergi ( - )
Riwayat Operasi
Tidak ada
A. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Umum
Tekanan Darah

: 110/70 mmHg

Keadaan Umum

: Tampak Sakit Berat

Nadi

: 88x/ menit (kuat angkat, teratur)

Suhu

: 36,7 o C

Pernafasaan

: 20x/ menit.

Kesadaran

: Compos mentis

Tinggi Badan

: 159 cm

Berat Badan

: 56 kg

Kulit
Warna kuning langsat, Turgor Kulit baik, Ikterus(-)
Kepala
Normocephali, Rambut hitam, distribusi merata
Mata
Pupil isokor 3mm, reflek cahaya (+/+), Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-),
Edema palpebra (-/-)
Telinga
Selaput pendengaran utuh, Serumen (-), Perdarahan (-)
Hidung
Sekret (-), Deviasi septum (-), Pernapasan cuping hidung (-), epistaksis (-)
Mulut
Lidah dalam batas normal, mukosa bucal merah muda.

Leher
Tidak terdapat pembesaran Tiroid dan KGB, Deviasi trachea ()
Dada (Thorax)
Inpeksi

Bentuk

: Normal, pernafasan torako-abdominal

Buah dada

: Simetris, tidak ada massa

Paru-paru (Pulmo)
Kanan
Inspeksi

Kiri

Anterior

BENTUK
- Dalam batas normal
- Sela iga tidak melebar
- Retraksi (-)
PERGERAKAN : Simetris saat statis dan dinamis
KULIT : Warna sawo matang
PERNAPASAN : Torakoabdomial
BENTUK

Posterior

Vertebra: Normal
KULIT

Tidak ada lesi patologis


- Tidak ada nyeri tekan

Palpasi

Anterior

- Sela iga paru tidak melebar


PERGERAKAN : Simetris saat statis dan dinamis

Perkusi
Auskultasi

Posterior

- FREMITUS : simetris kanan kiri


- tidak nyeri tekan

Anterior
Posterior
Anterior

FREMITUS: simetris kanan kiri


Sela iga 1-6 sonor
Sela iga 1-6 sonor
Linea skapularis : Sonor
Linea skapularis : Sonor
Vesikuler, Rhonki (-), Whezing (-)
Vesikuler, Rhonki (-),

Posterior

Vesikuler, Rhonki (-), Whezing (-)

Whezing (-)
Vesikuler, Rhonki (-),
Whezing (-)

Jantung (Cor)
Inspeksi

: ictus cordis tidak tampak

Palpasi

: ictus cordis teraba pada sela iga V, 2 cm medial dari linea midclavicularis
sinistra

Perkusi

: Batas atas : Pada sela iga II garis parasternal kiri


Batas kiri

: Pada sela iga V, 2 cm medial dari garis midclavicularis kiri

Batas kanan: Pada sela iga V, pada garis parasternal kiri.


Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, tidak terdengar murmur maupun gallop
Perut (Abdomen)
Inspeksi

Bentuk : membuncit, tampak benjolan pada dinding abdomen

Lesi luka post operasi (-)

Palpasi

: teraba massa dengan diameter 50 cm di kuadran kanan dan kiri

bawah, batas tegas , permukaan licin, immobile, nyeri ( - )


Hati

: Tidak teraba

Limpa

: Tidak teraba

Perkusi

: Timpani

Auskultasi

: Bising usus tidak terdengar

Anggota gerak : Tangan Edema -/-, kaki edema -/-, sianosis -/-, clubbing finger -/Kelenjar getah bening
Submandibula

: tidak ditemukan pembesaran

Supraklavikula

: tidak ditemukan pembesaran

Lipat paha

: tidak ditemukan pembesaran

Leher

: tidak ditemukan pembesaran

Ketiak

: tidak ditemukan pembesaran

Aspek kejiwaan
Tingkah laku

: tenang

Alam perasaan

: biasa

Proses pikir

: wajar

Pemeriksaan Ginekologi
Pemeriksaan Luar
Wajah

: Chloasma gravidarum (-)

Payudara : Pembesaran payudara (-), puting susu menonjol, cairan dari mammae (-)
Abdomen : Inspeksi

: membuncit , linea nigra (-), strie livide (-), strie albicans (-),
bekas operasi (-).

Palpasi

: teraba massa dengan diameter 50 cm di kuadran kanan dan


kiri bawah, batas tegas , permukaan licin, immobile, nyeri ( - )

Pemeriksaan Dalam
Tidak dilakukan pemeriksaan
Pemeriksaan Penunjang

tanggal 30 juni 2016

Darah rutin
Hemoglobin

12,2 g/dL

(N: 11 16,5)

Leukosit

8,464

(N: 4.000 10.000)

Hematokrit

40,9 %

(N: 35-45)

Trombosit

404.200

(N: 150.000-450.000)

Basophil

0%

(N: 0-1)

Eosinophil

2%

(N: 1-2)

Batang

0%

(N: 2-6)

Neutrophil

57%

(N: 54-82)

Limfosit

36%

(N: 25-33)

Monosit

5%

(N: 3-7)

LED

89

(N:0-20)

W. Pendarahan/ BT

(N: <5 menit)

CT

12

(N:<15 menit)

Natrium ( Na )

140

(N:135-150)

Kalium ( K )

3.2

(N:3.6-5.5)

Clorida ( Cl )

99

(N:94-111)

Hitung jenis

Hemostasis

Kimia klinik
Elektrolit

Gula Darah

Gula Darah Sewaktu

95 mg/dL

(N: <140)

Fungsi hati
SGOT

21 U/L

(N: <32)

SGPT

12 U/L

(N: <33)

Albumin

3.69g/dL

(N:3.5-5.2)

Fungsi ginjal
Ureum

25 mg/dL

(N: 15-50)

Kreatinin

0.83 mg/dL

(N: 0.6-1.3)

HBsAG Kualitatif

non reaktif

non reaktif

Anti HCV

non reaktif

non reaktif

Anti HIV

non reaktif

non reaktif

Alfa Feto Protein ( AFP )

10.62

<15

CA 125

99.60

(N:0-35.0)

HCG

<0.50

Imunoserologi

USG
Hepar :bentuk dan ekhostruktur normal
Ukuran membesar
Sistem bilier dan vaskular normal.
KE dan lien : sulit dinilai
Pankreas : tidak tampak kelainan
Kedua ginjal : bentuk normal, ukuran mengecil, batu ( - ), korteks dan medula tampak
normal. Kalsifikasi (-)
Buli-buli dan uterus terinduksi oleh massa kistik
Tampak massa kistik bersepta mengisi sebagian besar rongga pelvis dan abdomen
Ukuran kista tidak tercakup oleh transducer
Perkiraan besar kista : AP : 40,41 cm, trans : 42,30 cm
Kesan:
Kista bersepta intraabdominal dengan kista ovarium
Hepatomegali
Suspek PNC bilateral
Lampiran

Pemeriksaan CT-Scan
Tampak lesi kistik bersepta besar ( uk AP 30 x LL 32 x CC 48 cm ) yang memenuhi kavum
abdomen dan kavum pelvis serta mendesak hepar, paru ke superior, bowel ke lateral dan
ginjal kanan ke posterior. Paska injeksi kontras, tak tampak enhancement.

Tampak lesi kistik kecil pada adneksa kiri (uk 2,2 cm). Paska injeksi kontras, tak tampak
enhancement.
Hepar :bentuk dan ukuran normal (uk CC 10,6 cm), densitas parenkim normal, permukaan
reguler, liver tip lancip, sistem vaskular dan bilier intra hepatal tak melebar, tak tampak
nodul/massa. Paska injeksi kontras, tak tampak enhancement patologis.
Vesika fellea : bentuk dan ukuran normal, dinding baik, tidak tampak batu/massa.
Pankreas :bentuk normal, parenkim homogen, tidak tampak nodul/massa.
Lien : bentuk dan ukuran normal (uk CC 8,9 cm), parenkim homogen, tidak tampak
nodul/massa.
Aorta : kaliber normal, tak tampak kalsifikasi.
Ginjal kanan kiri : bentuk dan ukuran normal, sistem pelviokalises tidak melebar, tak tampak
batu/SOL
Vesika urinaria : bentuk normal, dinding reguler, tidak tampak batu/massa.
Uterus : bentuk normal, parenkim homogen, tidak tampak nodul/masa.
Tak tampak ascites maupun efusi pleura.
KESAN :
Complex cyst besar (uk AP 30 X LL 32 X CC 48 cm ) yang memenuhi kavum abdomen dan
kavum pelvis serta mendesak hepar, paru ke superior, bowel ke lateral,ginjal kanan ke
posterior serta simple cyst pada adneksa kiri (uk 2,2 cm), cenderung berasal dari organ
ginekologik.
Tak tampak kelainan lainnya pada pemeriksaan MSCT abdomen.

B. RINGKASAN (RESUME)
OS perempuan berusia 15 tahun, datang dengan keluhan benjolan di perut bawah kiri
dan kanan sejak 4 tahun SMRS, benjolan yang dirasakan semakin lama semakin
membesar, benjolan teraba keras dan immobile, diameter benjolan 50 cm. Nyeri perut
( - ), lemas ( + ). Sesak ( - ), mual ( - ), muntah ( - ), berat badan bertambah.
OS mengatakan riwayat menstruasi +, tapi sudah kurang lebih 3 tahun tidak
menstruasi. Saat menstruasi OS tidak merasakan nyeri pada perutnya, OS mengatakan
dalam sebulan menstruasi terjadi sebanyak 5x.
Pemeriksaan Fisik
Tekanan Darah

: 110/70 mmHg

Keadaan Umum

: Tampak sakit sedang

Nadi

: 88x/ menit (kuat angkat, teratur)

Suhu

: 36,7 o C

Pernafasaan

: 20x/ menit.

Kesadaran

: Compos mentis

Tinggi Badan

: 159 cm

Berat Badan

: 56 kg

Perut (Abdomen)
Inspeksi

Bentuk : membuncit, tampak benjolan pada dinding abdomen

Lesi luka post operasi (-)

Palpasi

: teraba massa dengan diameter 50 cm di kuadran kanan dan kiri

bawah, batas tegas , permukaan licin, immobile, nyeri ( - )


Hati

: Tidak teraba

Limpa

: Tidak teraba

Perkusi

: Timpani

Auskultasi

: Bising usus tidak terdengar

Hasil Pemeriksaan Penunjang :


USG: Tampak massa kistik bersepta mengisi sebagian besar rongga pelvis dan abdomen
Ukuran kista tidak tercakup oleh transducer
Perkiraan besar kista : AP : 40,41 cm, trans : 42,30 c, Hepatomegali, Suspek PNC bilateral

Pemeriksaan CT-Scan : Complex cyst besar (uk AP 30 X LL 32 X CC 48 cm ) yang


memenuhi kavum abdomen dan kavum pelvis serta mendesak hepar, paru ke superior, bowel
ke lateral,ginjal kanan ke posterior serta simple cyst pada adneksa kiri (uk 2,2 cm), cenderung
berasal dari organ ginekologik.
DIAGNOSIS
Diagnosis kerja : Kista Ovarium
Dasar diagnosis :

- Teraba masa di perut kuadran bawah kiri dan kanan batas tegas ,
permukaan licin, immobile, nyeri ( - )
- USG: gambaran kista bersepta intraabdominal
- CT-scan : complex kista besar yang memenuhi kavum abdomen dan
kavum pelvis

Diagnosis banding
1. Ca ovarium
Pemeriksaan yang dianjurkan
-

MRI

Histologi

FNAB

C. PENATALAKSANAAN

IVFD RL/D5 20 tetes per menit

Imboose 1x1

Biosanbe 1x1

Rencana pengelolaan :
-

Observasi keadaan pasien

D. PROGNOSIS
Ad vitam

: dubia ad bonam

Ad fungsionam

: dubia ad malam

Ad sanationam

: dubia

FOLLOW UP

1. 01 Juli 2016
S

: tidak ada keluhan

O : Keadaan umum baik, kesadaran compos mentis , p/v (-), abdomen membesar,
TD : 90/60 N : 96x/m Rr : 20x/m, S:37C
A

: kista ovarium

: observasi K/U,kesadaran, TTV

2. 02 Juli 2016
S

: perut terasa begah

O : keadaan umum baik, kesadaran compos mentis, TD 100/70 mmHg, suhu 36.5oC,
nadi 80x/menit, RR 20x/menit
A

: kista ovarium

: observasi K/U, kesadaran, TTV


CT-Scan abdomen dengan kontras

3. 03 Juli 2016
S : tidak ada keluhan
O : Keadaan umum baik, kesadaran compos mentis , p/v (-), abdomen membesar,
TD : 90/60 N : 96x/m Rr : 20x/m, S:37C
A : kista ovarium
P: lapor hasil CT-scan
Observasi K/U , kesadaran, TTV