Anda di halaman 1dari 16

FORMULIR MONITORING PASIEN DENGAN VENTILATOR

RUMAH SAKIT BUNDA


Nama
Ruang :
Bulan / Tahun :
Tgl MRS :
Diagnosa :

No Regist

Tanggal L
Tanggal

Ventilator Bundle Prevention Cheklist

PEEPmin (cmH2O) & FiO2min (%)

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

Beri tanda "" bila


dilakukan, tanda "-" bila
tidak dilakukan.

Intubation Date
Extubation Date
Oral care 2-3x/day
Head Of Bed 30
Daily Sedation Vacation (Tanpa Sedasi)
Daily Assesment of Readiness to Wean (Proces)
Daily Spontaneus Breathing Trial / T.Piece
Peptic Ulcer Drug Profilaksis
Deep Vein Trombosit Profilaksis

VENTILATOR ASSOCIATED EVENT


SKOR
Tulis skor harian sesuai tanda dan g

IVAC

VAC

Nilai PEEPmin (tulis angka terendah harian)


Nilai FiO2min (tulis angka terendah harian)

Selama 2 hari/lebih, nilai PEEPmin atau FiO2min harian stabil


atau turun (disebut periode stabil)

Setelah periode stabil, nilai PEEPmin naik 3cmH2O atau


FiO2min naik 20% dari nilai PEEPmin atau FiO2min pada
periode stabil

TEMPERATUR
36C - 38C
>38C
<36C
LEUKOSIT
4000 - 11.999/mm3
12000/mm3
4000/mm3
ANTIBIOTIK YANG DIBERIKAN
Nama Ab1 : .

0
1
1
0
1
1

Beri tanda pada antibiotik yang dib

VAP

Nama Ab2 : .
Nama Ab3 : .
SEKRESI TRACHEA (SPUTUM)
Tidak ada / ada non-purulen
Ada, purulent
Hasil Pemeriksaan Kultur sputum
Tidak ada pertumbuhan kuman (tumbuh yeast, Candida)
Ada pertumbuhan kuman selain yeast, Candida
Tumbuh kuman selain yeast, candida dengan jumlah 10 5
CFU/ml
Total Score

0
1
0
1
1

Keterangan :
Bila pasien terpasang ventilator, lengkapi form surveilans VAE sesuai kondisi harian pasien dan bundle preve
Bila Score 3, curiga VAP.
Observasi harian diperlukan untuk mengetahui secara pasti hari ke berapa pasien mengalami pneumonia
VAC: Ventilator Associated Condition
akibat pemasangan ventilator dan berapa lama tiap pasien terpasang ventilator.
IVAC: Infection-related Ventilator-Associated
Sebelum diserahkan, harap kolom total hari pemasangan diisi. Total hari pemasangan menjadi
Complication
denominator penghitungan.
VAP: Ventilator-Associated Pneumonia
Bila diperlukan, tulis data tambahan di bagian keterangan, misalnya nama kuman hasil kultur dan sensitifitas
Ref : CDC/NHSN Surveillance Definition of Healthcare-Associated Infection and Criteria for Specific Types of Infections in the Acute Care Setting (2013)

ORING PASIEN DENGAN VENTILATOR


AH SAKIT BUNDA
Nama

: ............................................(L/P)

No Register

: ...................................................

Tanggal Lahir : ....................................................


Tanggal

Total
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 (hari)

OCIATED EVENT
Tulis skor harian sesuai tanda dan gejala

Beri tanda pada antibiotik yang diberikan

KETR

surveilans VAE sesuai kondisi harian pasien dan bundle prevention yang dilakukan.
secara pasti hari ke berapa pasien mengalami pneumonia

Formula penghitungan angka kejadian VAP :


Jumlah psn dgn VAP
x 1000
Jumlah hari pemasangan ventilator
Dibuat oleh,
Mengetahui ,

eterangan, misalnya nama kuman hasil kultur dan sensitifitasnya.


IPCLN

Head Nurse/ICN-Incharge

Pasien Terpasang
Kateter Urin

Data Surveilans Pemakaian Alat Invasif Kateter Urin Me


RUMAH SAKIT BUNDA

Ruang :
Bulan / Tahun :
Tgl MRS :
Diagnosa :
Jenis cath

Item Pencegahan ISK

Tanggal
1

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Pasang
Lepas
Pemasangan dengan teknik aseptik
Folley
.. Fiksasi dg baik
Urin bag di bawah bladder
Urin bag tidak menyentuh lantai
Tidak dilakukan bladder training dgn klem
Tidak membuka sambungan antara cath dan
Nomer Cath
selang urin bag

Silikon

6
8
10
12
14
16
18
20
22

Perineal / MUE hygiene dg air dan sabun


Gelas ukur terpisah antar pasien
Masih ada indikasi pemakaian kateter urin
GEJALA ISK
Demam 38 C
Nyeri supra-pubic
Urgency
a. Frequency
Dysuria
Nyeri costovertebral angle
b. Kuman biakan urine 105/ml
c. Pyuria (10 leukosit urin)

Isi kolom dengan tanda bila ditemukan gejala dan tanda 0 bila tdk ditemukan gejala pada kolom yan

Observasi harian diperlukanuntuk mengetahui secara pasti hari keberapa pasien mengalami ISK akibat pemasangan kateter dan berapa lama t

Bila ditemukan kriteria ISK (minimal salah satu gejala di item a dan b) saat memakai kateter dan 2 hari setelah pelepasan

Sebelum diserahkan tiap awal bulan, harap kolom total hari pemasangan diisi / dilengkapi, Total hari pemasangan menjadi denominator penghitu
Kolom keterangan dapat diisi dengan informasi yang penting.
Dibuat oleh,
Formula penghitungan angka kejadian Ca-UTI
x 1000
Jumlah psn Ca-UTI
Jumlah hari pemasangan Kateter Urine
IPCLN
Ref : Guideline Preventing CAUTI/2009/www.cdc.gov; CAUTI Event/2011/www.cdc.gov

ter Urin Menetap


Nama : ..............................(L/P)
No Register
: ....................................
Tanggal
Lahir
: ....................................
Total
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

(hari)

Ketr

ada kolom yang tersedia


dan berapa lama tiap pasien terpasang kateter.

elah pelepasan kateter, hubungi IPCN

nominator penghitungan akhir.


Dibuat oleh,

IPCLN

Mengetahui ,

Head Nurse
FRM/039/Rev.00/RI/2014

Pasien Terpasang
CVC

Data Surveilans Pemakaian Alat Invasif CVC


RUMAH SAKIT BUNDA

Ruang :
Bulan / Tahun :
Tgl MRS :
Diagnosa :

Lokasi

Item Pencegahan BSI


(Blood Stream Infection)

Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

Cephalic Disinfeksi hub CVC dg alkohol 70%


. Teknik aseptik saat injeksi/sambung tubing
Subclavia Pasang
Jugularis Lepas
Femuralis Pemasangan dengan teknik aseptik

No. CVC

Kondisi dressing baik (bersih, fiksasi baik)

Infus terpasang sesuai standar


12 4
7 3
Spoel : PZ heparin
GEJALA BSI
5 ..
a.
Kuman pd kultur drh*
Demam 38C

Jenis CVC

4 lumen
3 lumen
2 lumen
1 lumen

Hipothermi 36C

b.

Hipotensi
Apneu
Bradicardi

* Hasil pemeriksaan kultur darah tidak berkaitan dengan infeksi lain


Isi kolom dengan tanda bila ditemukan sesuai kriteria dan tanda 0 bila tdk ditemukan gejala pada kolom yang tersedia
Bila ditemukan kriteria BSI (minimal gejala a dan salah satu gejala item b) saat memakai CVC dan 2 hari setelah pelepasan C
Observasi harian diperlukan untuk mengetahui secara pasti hari keberapa pasien mengalami infeksi akibat pemasangan CVC dan b
Sebelum diserahkan tiap awal bulan, harap kolom total hari pemasangan dihitung / dilengkapi. Total hari pemasangan menjadi deno
Kolom keterangan dapat diisi informasi penting.
Dibuat ole
Formula penghitungan angka kejadian CLBSI
Jumlah psn dgn CLBSI
x 1000
Jumlah hari pemasangan CVC
IPCLN
Ref : Guideline Preventing BSI/2011/www.cdc.gov; CLABSI Event/2011/www.cdc.gov

n Alat Invasif CVC

BUNDA
Nama : .....................................(L/P)
No Register
: .............................................

Tanggal
20 21 22 23 24

Tanggal Lahir
:..............................................
Total
Keterangan
25 26 27 28 29 30 31 (hari)

a kolom yang tersedia


hari setelah pelepasan CVC, hubungi IPCN
bat pemasangan CVC dan berapa lama tiap pasien terpasang CVC.
pemasangan menjadi denominator penghitungan akhir.
Dibuat oleh,
Mengetahui ,

IPCLN

Head Nurse
FRM/040/Rev.00/RI/2014

DURANTE OPS

Sirkulasi Udara OP

Air Count OP

Kelembaban Ruang OP

Antibiotik Tambahan S

x / jam

..........................

..........................

Ya, Nama Obat : ............

Tekanan Udara

Jamur AC

Drain

(+)

(+)

Ya, Jenis .. NA

(-)

(-)

Dosis : ...........

Suhu Ruang

Implant

......... C

Ya, Jenis : ..
Sterilisasi CSSD : Ya

Post Op hari ke-

Tidak
Jumlah Staf

NA
Tidak

. Orang

Beri tanda "" sesuai tindakan dan gejala. Beri tanda "0" jika tid
1

10

11

12 13 14

15

16 17 18 19 20 21

Rwt Luka
Dressing : Transparan
Hypavix
Buang cairan/membuka drain

POST OPS

Aff drain
Angkat Jahitan
Antibiotik
KRS
Kontrol Poli

Identifikasi ILO
Nyeri lokal dan sakit
Demam ( 38C)
Kemerahan
Drainase purulen / pus
Bengkak terlokalisir
Kuman pada kultur pus
Ada abses saat re-operasi
/pemeriksaan radiologi/PA
Diagnosa Dokter : SSI

BILA TERJADI INFEKSI, Beri tanda pada kotak yan


Jenis Lokasi Infeksi

Superfisial
Dalam (Fascia/Otot)

Lokasi Spesifik Untuk Infeksi Organ / Rongga

Organ/Rongga Sal Gastrointestinal


Intra-Abdominal
Sal.genital perempuan Endokardium

Definisi Tingkat Kontaminasi Daerah Operasi


1. Bersih : Luka operasi tidak infeksi, tidak ada inflamasi dan tidak membuka traktus
respiratorius/orofaring, traktus gastrointestinal/biliar, traktus genitourinarius
dimana kasus luka operasi ini ditutup secara primer serta sistem drainase tertutup.
2. Bersih Terkontaminasi : Luka operasi yang memasuki / membuka traktus respiratorius,
pencernaan/biliar, appendiks, vagina dan orofaring.
Formula penghitungan angka kejadian SSI
Jumlah psn dgn SSI
x 100
Jumlah total operasi dengan luka insisi

3. Terkontaminasi : Luk
ovarium dan nyata t

insisi yang akut < 6

4. Luka kotor : Luka tra


infeksi atau perfora

tibiotik Tambahan Saat Op

Disinfeksi Kulit

Chlorhexidine Alkohol 70%


Povidone iodine ................

Ya, Nama Obat : ...................


Pukul : ..........

Indikator Instrumen/Alat Steril

Internal
External

Tidak ada

eri tanda "0" jika tidak ditemukan gejala


22

23

24

25

26

27

28

29

Keterangan (Isi info penting /


30

Beri tanda )

Drain : Tertutup Terbuka


Aff Oleh : Perawat

Dokter

i tanda pada kotak yang sesuai

Organ / Rongga

Sendi / Bursa
Peri/miokardium

Vaginal Cuff
..

3. Terkontaminasi : Luka operasi yang membuka semua sistem traktus kecuali


ovarium dan nyata terjadi pencemaran (perforasi) baru dan luka trauma dan

insisi yang akut < 6 jam - inflamasi non purulen.


4. Luka kotor : Luka traumatik > 6 jam dengan hilangnya jaringan dan tampak
infeksi atau perforasi viseral.

FRM/041/Rev.00/RI/2014

Ruang :
Periode :
Tanggal MRS :
Tanggal KRS :
Diagnosa Awal :
Diagnosa Akhir :

RUMAH SAKIT BUNDA

FORMULIR PENGUMPULAN DATA SURVEILLANS HOSPITAL ACQU

BUNDLE PREVENTION

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Cuci tangan 5 momen


Memakai APD bila kontak darah, cairan tubuh
Segera melepas APD selesai tindakan
Pastikan semua alat sudah dibersihkan sebelum digunakan
Kamar & peralatan dibersihkan secara rutin
GEJALA
Demam (> 38C)
Hipotermia (< 36,5C)
Leukositosis ( 12.000)
Leukopenia (< 4000)
Sputum purulen
Batuk / dyspnea / tachipnea
Suara nafas rales / bronchial
PaO2/FiO2 240
Saturasi O2 < 94%
Bradikardi (<100x/mnt)
Tachikardi (>170x/mnt
Batuk darah/hemoptysis
Pleuritic chest pain
FOTO THORAX
Ada Infiltrat
Konsolidasi
Kavitasi
Pneumatoceles
HASIL LAB
Ada pertumbuhan kuman pada kultur darah/cairan pleura
Ada pertumbuhan kuman pada kultur sputum

Keterangan : Lengkapi formulir setiap hari selama pasien MRS. Beri tanda bila sesuai kriteria, beri tanda - bila tidak se

Nama : ............................. (L/P)


No Register

: ......................................

Tanggal Lahir: ......................................

LLANS HOSPITAL ACQUIRED PNEUMONIA (HAP)

Tanggal
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

a, beri tanda - bila tidak sesuai kriteria.


FRM/042/Rev.00/RI/2014

Data Surveilans Pemakaian IV Chateter

IV Chateter

RUMAH SAKIT BUNDA

Ruang
:
Bulan / Tahun :
Tgl MRS
:
Diagnosa

Item Pencegahan Phlebitis

Lokasi

Median Antebrachial

Pasang
Lepas
Pemasangan dengan teknik aseptik
Disinfeksi Kulit dengan alkohol 70%
Teknik aseptik saat injeksi/sambung tubing

.............................

Kondisi dressing baik (bersih, fiksasi baik)

No.IV Chat
26
20

Infus terpasang sesuai standar

Median Cubiti
Cephlalic
Metacarpal
Brachilic

24

18

22

16

Tanda / Skala Phlebitis


0.

Jenis Cairan
1a.

Isotonis

Tanggal

Tidak ada nyeri, tidak ada kemerahan,tidak bengkak, tidak


ada pengerasan dan tidak ada pengeluaran cairan
Tidak ada nyeri, tampak sedikit kemerahan < 2,5 cm,tidak ada
pengerasan dan tidak ada pengeluaran cairan

Nyeri lokasi IV, tampak sedikit kemerahan < 2,5 - 4cm,


1b. bengkak 2,5 tidak ada pengerasan dan tidak ada
pengeluaran cairan

Hipertonis

Nyeri lokasi IV, kemerahan 4-7,5 cm,bengkak < 7,5 cm, garis
kemerahan/pengerasan yang meluas sepanjang vena < 7,5
cm dari titik insersi, dan tidak ada pengeluaran cairan

Hipotonis

Nyeri lokasi IV, kemerahan 4-7,5 cm,bengkak > 7,5 cm, garis
kemerahan/pengerasan yang meluas sepanjang vena > 7,5
cm dari titik insersi, dan tidak ada pengeluaran cairan

Lain-lain

Nyeri lokasi IV, kemerahan 4-7,5 cm,bengkak > 7,5 cm, garis
kemerahan/pengerasan yang meluas sepanjang vena > 7,5
cm dari titik insersi, dan ada pengeluaran cairan yang purulen

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

* Hasil pemeriksaan kultur darah tidak berkaitan dengan infeksi lain


Isi kolom dengan tanda bila ditemukan sesuai kriteria dan tanda 0 bila tdk ditemukan gejala pada kolom yang tersedia
Bila ditemukan kriteria phlebitis (nilai/skala 2) saat memakai IV chateter, hubungi IPCN
Observasi harian diperlukan untuk mengetahui secara pasti hari keberapa pasien mengalami infeksi akibat pemasangan infus dan berapa lama tiap pasien terpasang infus.
Sebelum diserahkan tiap awal bulan, harap kolom total hari pemasangan dihitung / dilengkapi. Total hari pemasangan menjadi denominator penghitungan akhir.
Kolom keterangan dapat diisi informasi penting.
Dibuat oleh,
Formula penghitungan angka kejadian phlebitis
Jumlah pasian phlebitis
x 1000
Jumlah hari pemasangan infus
IPCLN
Ref : Guideline Preventing BSI/2011/www.cdc.gov

ter
Nama : ................................ (L/P)
No Register
: ........................................

Tanggal
22 23 24

Tanggal Lahir
: ........................................
Total
Keterangan
(hari)
25 26 27 28 29 30 31

ap pasien terpasang infus.


Dibuat oleh,

Mengetahui ,

Head Nurse