Anda di halaman 1dari 1

DEWAN PIMPINAN PUSAT

PERSATUAN SMK KESEHATAN INDONESIA

(PERSEMKI)
Sekretariat : Jl. K.H. Samanhudi No.93 Sondakan, Laweyan, Surakarta Jawa Tengah
Email: persemki@yahoo.co.id/persemki@gmail.com, Telp.0271-731576, fax 0271 - 724926

SURAT PERNYATAN
KESANGGUPAN MENGIKUTI PELATIHAN ASSESOR LSP PERSEMKI
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama
: .......................................................................................................... (L/P)
Sekolah / Yayasan

: ..........................................................................................................

Alamat SMK

: ..........................................................................................................
..........................................................................................................

Jabatan

: ..........................................................................................................

Kompetensi Keahlian

: ..........................................................................................................

Masa Kerja Bidang Keahlian : ..........................................................................................................


No. Telp. Sekolah

: ..........................................................................................................

No. Hp Peserta

: ..........................................................................................................

Menyatakan

1. Bersedia mengikuti pelatihan secara penuh dari awal sampai akhir.


2. Bersedia menjadi Assesor LSP PERSEMKI setelah dinyatakan lulus sebagai Assesor
Kompeensi oleh BNSP.
Demikian PERNYATAN ini saya buat dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

.. , .. 2015
Menyetujui,
Kepala Sekolah / Ketua Yayasan

Yang Membuat Pernyataan,

( )

( )

Catatan: Apabila peserta berhalangan atau tidak dapat mengikuti pelatihan kami, harap segera mencari peserta pengganti
dan melaporkan ke Sekretariat Persemki. Konfirmasi Surat Pernyataan ini harap dikirim melalui email
persemki@gmail.com atau Fax 0271-724926 sebelum tanggal 3 Oktober 2015.

Anda mungkin juga menyukai