Wanita Muda Menderita Abortus Iminens

Enrico Esbianto Syahputra

102011216
Fakultas KedokteranUniversitas Kristen Krida Wacana
Jalan Arjuna Utara No. 6 Jakarta Barat 11510
Pendahuluan
Kata abortus (aborsi, abortion) bersalah dari bahasa latin aboriri-keguguran (to miscarry).
Menurut New Shorter Oxford Dictionary (2002), abortus adalah pesalinan kurang bulan
sebelum usia janin yang memungkinkan untuk hidup, dan dalam hal ini kata bersinonim
dengan keguguran. Abortus juga berarti menginduksi penghentian kehamilan untuk
menghancurkan janin. Meskipun dalam konteks medis kedua kata tersebut dapat
dipertukarkan, pemakaian kata abortus oleh orang awam mengisyaratkan penghentian
kehamilan secara sengaja. Karena itu, banyak orang cenderung memakai kata keguguran
untuk menunjukkan kematian janin spontan sebelum janin dapat hidup (viable). Yang
mungkin membigungkan, pemakaian sonografi dan pengukuran kadar gonadotropin korion
manusia (hCG) secara luas memungkinkan kita mengidentifikasi kehamilan pada tahap yang
sangat dini bersama dengan istilah-istilah untuk menjelaskan hal-hal diatas. Beberapa contoh
adalah early pregnancy loss atau early pregnancy failure. Di sepanjang buku ini, kami
menggunakan semua kata-kata ini pada satu atau lain waktu. 1
Durasi kehamilan juga digunakan untuk mendefinisikan dan mengklasifikasikan
abortus untuk kepentingan statistic dan legal. World Health Organization mendefinisikan
abortus

sebagai penghentian kehamilan sebelum gestasi 20 minggu atau dengan janin

memiliki berat lahir kurang dari 500 g. Meskipun demikian, definisi tetap bervariasi sesuai
hukum yang beralaku di masing-masing negara bagian. 1
Anamnesis
Autoanamnesis. Antara yang bisa ditanyakan kepada pasien ini adalah: 1
1

Ditanyakan tentang identitas pasien. Keluhan utama pasien. Apakah keluhan yang

membawa pasien datang ke klinik?

Menanyakan keluhan tambahan pasien.

Menanyakan tentang riwayat haid pasien. Kapan pertama kali menarche? Biasanya

siklus haid pasien berapa lama? Kapan haid terakhir?

Menanyakan tentang riwayat perkahwinan. Sudah berapa lama menikah?

Bagaimana hubungan dengan suami.

Menanyakan tentang riwayat kehamilan. Ditanyakan ini kehamilan ke berapa?
Berapa usia gestasi pasien? Menanyakan apakah ada keluar cairan dari vagina?
Kalau ada apakah lender atau darah? Tanyakan konsistensinya, banyak atau tidak

dan lain- lain yang berkaitan.

Apakah ada perdarahan? Darah yang keluar apakah sedikit atau banyak atau hanya

7
8
9

berupa bercak-bercak?
Menanyakan apakah ada gatal pada vulva?
Menanyakan mengenai BAK dan BAB.
Ditanyakan kepada pasien tentang riwayat kontrasepsi. Apakah pasien pernah atau

sedang kontrasepsi?
10 Apakah sebelum ini pernah menderita infeksi pada vagina atau panggul?
11 Ditanyakan apakah pasien pernah terlibat dalam prosedur pembedahan ginekologis
sebelumnya?
12 Ditanyakan riwayat keluarga. Apakah ada ahli keluarga yang menderita penyakitpenyakit serius seperti diabetes, hipertensi, stroke dan lain- lain.
13 Ditanyakan juga kebiasaan merokok, pemakaian obat terlarang, dan konsumsi
minuman yang beralkohol.
Pemeriksaan fisik
1. Tanda-tanda vital

Tekanan darah (TD)110/60 mmHg, Nadi (HR) 86x/menit, Pernapasan (RR)16x/menit,

dan Suhu (T) 37,00 C .

Keadaan umum : Tampak sakit sedang, Kesadaran Compos mentis.

2. Pemeriksaan fisik
Inspeksi
Kepala leher : konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, lainnya dalam batas
normal
Abdomen rata, tidak ada bekas operasi
Pemeriksaan klinik mengenai adanya perdarahan pada kulit atau mukosa, hal ini
memang sudah didapat di dalam anamnesa, namun kita tentu dapat
memeriksanya dengan inspeksi untuk melihat kemungkinan-kemungkinan
perdarahan. Genitlia luar dalam batas normal
Palpasi
Palpasi abdomen terasa nyeri pada bagian bawah

 Pemeriksaan dalam vagina : cervix 1 jari sempt, (-) nyeri goyang, corpus uteri
kecil, tidak ada massa benjolan pada uterus, (+) nyeri tekan pada suprapubic,
adnexa tidak teraba, (+) darah pada jari pemeriksa.
Pemeriksaan Penunjang
1

Pemeriksaan darah lengkap.

- Khas adanya trombositopenia (nilai normal trombosit 150000/l- 400000/l) pada
pasien trombosit 270.00/l 0, Hematokrit 32%, eritrosit, MCV, MCH, MCHC,
-

RDW.
Leukosit 7.200/l
Kadar Hemoglobin (Hb) 11.0 g/dL

USG Transvaginal dan Observasi Denyut Jantung Janin1

Pemeriksaan USG transvaginal penting untuk menentukan apakah janin viabel atau

non viabel dan membedakan antara kehamilan intrauteri, ekstrauteri, mola, atau missed
abortion. Jika perdarahan berlanjut, ulangi pemeriksaan USG dalam tujuh hari kemudian
untuk mengetahui viabilitas janin. Jika hasil pemeriksaan meragukan, pemeriksaan dapat
diulang 1-2 minggu kemudian. USG dapat digunakan untuk mengetahui prognosis.Pada umur
kehamilan tujuh

minggu, fetal poledan aktifi tas jantung janin dapat terlihat. Aktivitas

jantung seharusnya tampak dengan USG saat panjang fetal pole minimal lima milimeter. Bila
kantong gestasi terlihat, keguguran dapat terjadi pada 11,5% pasien. Kantong gestasi kosong
dengan diameter 15mm pada usia tujuh minggu dan 21mm pada usia gestasi delapan minggu
memiliki angka keguguran 90,8%.Apabila terdapat yolk sac, angka keguguran 8,5%; dengan
embrio 5mm, angka keguguran adalah 7,2%; dengan embrio 6-10mm angka keguguran
3,2%; dan apabila embrio 10mm, angka keguguran hanya 0,5%. Angka keguguran setelah
kehamilan 14 minggu kurang lebih 2,0%. Pemeriksaan ukuran kantong gestasi transvaginal
berguna untuk menentukan viabilitas kehamilan intrauteri.3 Diameter kantong rata-rata lebih
dari 13mm tanpa yolk sac atau diameter

rata-rata lebih dari 17mm tanpa mudigah

diprediksikan nonviabilitas pada semua kasus dengan spesifi sitas dan nilai prediksi positif
100%.Adanya hematoma subkorionik tidak berhubungan dengan prognosis buruk.
3

Biokimia serum ibu

Kadar human chorionic gonadotropin (hCG) kuantitatif serial Evaluasi harus

mencakup pemeriksaan hCG serial kecuali pasien mengalami kehamilan intauterin yang
terdokumentasi dengan USG, untuk mengeliminasi kemungkinan kehamil-an ektopik.Kadar
hCG kuantitatif serial diulang setelah 48 jam digunakan untuk mendiagnosis kehamilan

ektopik, mola, abortus imminens, dan missed abortion.Kadar hCG serum wanita hamil yang
mengalami keguguran diawali dengan gejala abortus imminens pada trimester pertama, lebih
rendah dibandingkan wanita hamil dengan gejala abortus imminens yang kehamilannya
berlanjut atau dengan wanita hamil tanpa gejala abortus imminens. 3,4 Sebuah penelitian
prospektif menunjukkan bahwa nilai batas hCG bebas 20 ng/ml dapat digunakan untuk
membedakan antara normal (kontrol dan abortus imminens namun kehamilan berlanjut) dan
abnormal (abortus

imminens yang mengalami keguguran dan kehamilan tuba), dengan

sensitifi tas angka prediksi positif 88,3% dan 82,6%. Rasio bioaktif serum imunoreaktif
hCG, pada wanita yang mengalami abortus imminens namun kehamilannya berlanjut, lebih
tinggi dibandingkan pada wanita yang akhirnya mengalami keguguran. Namun penelitian
hanya melibatkan 24 wanita dengan abortus imminens dan tidak memberikan data tentang
aktivitas jantung janin.
4

Pemeriksaan kadar progesteron

Kadar hormon progesteron relatif stabil pada

trimester pertama, sehingga

pemeriksaan tunggal dapat digunakan untuk menentukan apakah kehamilan viabel; kadar
kurang dari 5 ng/mL menunjukkan prognosis kegagalan kehamilan dengan sensitivitas 60%,
sedangkan nilai 20 ng/mL menunjukkan kehamilan yang viabel dengan sensitivitas 100%.1
Diagnosis Kerja
Abortus Imminens
Vagina bercak atau perdarahan yang lebih berat umumnya terjadi selama kehamilan
awal dan dapat berlangsung selama beberapa hari atau minggu serta dapat mempengaruhi
satu dari empat atau lima wanita hamil.
Abortus iminens didiagnosa bila seseorang wanita hamil kurang daripada 20 minggu
mengeluarkan darah sedikit pada vagina. Perdarahan dapat berlanjut beberapa hari atau dapat
berulang, dapat pula disertai sedikit nyeri perut bawah atau nyeri punggung bawah seperti
saat menstruasi. Polip serviks, ulserasi vagina, karsinoma serviks, kehamilan ektopik, dan
kelainan trofoblast harus dibedakan dari abortus iminens karena dapat memberikan
perdarahan pada vagina. Pemeriksaan spekulum dapat membedakan polip, ulserasi vagina
atau karsinoma serviks, sedangkan kelainan lain membutuhkan pemeriksaan ultrasonografi.1
Epidemiologi

Prevelensi abortus spontan bervariasi sesuai kriteria yang digunakan untuk

mengidentifikasinnya. Yang penting dengan menggunakan pemeriksaan yang sangat spesifik
untuk mendeteksi gonadotropon korian manusia (-hCG) dalam kadar sangat sedikit dalam
serum, dua pertiga dari kematian dini ini dianggap asimtomatik. 1
Sejumlah faktor memperngaruhi angka abortus spontan, tetapi belum diketahui saat
ini apakah abortus yang asimtomatik dipengaruhui oleh sebagian dari faktor ini. Sebagai
contoh, keguguran sintomatik meningkat seiring dengan paritas serta usia ibu dan ayah.
Frekuensi berlipat dua dari 12% pada wanita berusia kurang 20 tahun menjadi 26% pada
mereka yang berusia lebih dari 40 tahun. Untuk perbandingan yang sama pada usia ayah,
frekuensi meningkat dari 12 menjadi 10 %. Namun kembali lagi belum diketahui apakah
keguguran yang tidak disadari juga dipengaruhi oleh usia dan paritas. 1
Etiologi

Faktor Janin

Abortus spontan dini sering memperlihatkan kelainan perkembangan zigot, mudigah,

janin, atau kadang placenta. Dari 1000 abortus spontan separuh memperlihatkan mudigah
yang mengalami degenerasi atau tidak mengandung mudigah-blighted ovum seperti yang
dijelaskan sebelumnya. Pada 50-60% mudigah dan janin dini yang mengalami abortus
spontan, kalainan jumlah kromsom merupakan penyebab utama. Kelainan

kromosom

menjadi lebih jarang dijumpai seiring dengan kemajuan kehamilan dan ditemukan pada
sekitar sepertiga kematian trimester kedua, tetapi hanya 5% dari lahir mati trimester ketiga.2

Infeksi

Infeksi jarang menjadi penyebab abortus dini. Sejumlah infeksi spesifik telah diteliti.
Sebagai contoh, meskipun Brucella abortus dan Campylobacter fetus menyebabkan abortus
pada sapi keduanya tidak menyebabkan hal yang sama dengan manusia. Juga tidak tetdapat
bukti bahwa Listeria monocytogenes atau Chlamydia trchomatis merangsang abortus pada
manusia. Dalam sebuah penelitian studi prospektif, infeksi oleh virus herpes simpleks pada
awal kehamilan juga tidak meningkatkan insiden abortus. Bukti bahwa Toxoplasma gondii
menyebabkan abortus pada manusia masih belum pasti.2

Diabete Melitus

Angka arbutus spontan dan malformasi congenital mayor meningkat pada wanita
dengan diabetes bergantung-insulin. Resiko tampaknya berkaitan dengan derajat kontrol
metabolic pada awal kehamilan. Kurangnya kontrol glukosa menyebabkan meningkatnya
mencolok angka abortus. Diabetes overt adalah penyebab keguguran berulang.2

Nutrisi

Defisiensi salah satu nutrient dalam makanan atau defisiensi moderat semua nutrient
tampaknya bukan penyebab penting abortus. Bahkan pada tingkat ekstrim, hiperemis
gravidarum disertai penurunan berat yang signifikan, jarang diikuti oleh keguguran.2

Lingkungan

Lingkungan Diperkirakan 1-10 persen malformasi janin akibat dari paparan obat, bahan
kimia, atau radiasi dan umumnya berakhir dengan abortus.Rokok diketahui mengandung
ratusan unsur toksik, antara lain nikotin yang telah diketahui mempunyai efek vasoaktif
sehingga menghambat sirkulasi uteroplasenta.Karbon monoksida juga menurunkan pasokan
oksigen ibu dan janin serta memacu neurotoksin.Dengan terjadinya gangguan pada sistem
sirkulasi fetoplasenta dapat terjadi gangguan pertumbuhan janin yang berakibat terjadinya
abortus.2
Klasifikasi Abortus 3

Abortus Imines

Abortus tingkat permulaan dan merupakan ancaman terjadinya abortus, ditandai

perdarahan pervaginam, ostium uteri masih tertutup dan hasil konsepsi masih baik dalam
kandungan. Diagnosis abortus iminens biasanya diawali dengan keluhan perdarahan
pervaginam pada umur kehamilan kurang dari 20 minggu. Penderita mengeluh mulas sedikit
atau tidak ada keluhan sama sekali kecuali perdarahan pervaginam. Ostium uteri masih
tertutup besarnya uterus masih sesuai dengan umur kehamilan dan tes kehamilan urin masih
positif. Untuk menentukan prognosis abortus iminens dapat dilakukan dengan melihat kadar
hormon hCG pada urin dengan cara melakukan tes urin kehamilan menggunakan urin tanpa
pengenceran dan pengenceran 1/10.3
Bila hasil tes urin masih positif keduanya maka prognosisnya adalah baik, bila
pengenceran 1/ 10 hasilnya negatif maka prognosisnya dubia ad malam. Pengelolaan

penderita ini sangat tergantung pada Informed concent yang diberikan. Bila ibu ini masih
menghendaki kehamilan tersebut, maka pengelolaan harus maksimal untuk mempertahankan
kehamilan ini. Pemeriksaan USG diperlukan untuk mengetahui pertumbuhan janin yang ada
dan mengetahui keadaan plasenta apakah sudah terjadi pelepasan atau belum. Diperhatikan
ukuran biometri janin/kantong gestasi apakah sesuai dengan umur kehamilan berdasarkan
HPHT. Denyut jantung janin dan gerakan janin diperhatikan di samping ada tidaknya
hematoma retroplasenta atau pembukaan kanalis servikalis. Pemeriksaan USG dapat
dilakukan baik secara transabdominal maupun transvaginal. Pada USG transabdominal
jangan lupa pasien harus tahan kencing terlebih dahulu untuk mendapatkan window yang
baik agar rincian hasil USG dapat jelas. 3
Penderita diminta untuk melakukan tirah baring sampai perdarahan berhenti. Bisa
diberi spasrnolitik agar uterus tidak berkontraksi atau diberi tambahan hormone progesteron
atau derivatnya untuk mencegah terjadinya abortus. Obat-obatan ini walaupun secara statistik
kegunaannya tidak bermakna, tetapi efek psikologis kepada penderita sangat menguntungkan.
Penderita boleh dipulangkan setelah tidak terjadi perdarahan dengan pesan khusus tidak
boleh berhubungan seksual dulu sampai lebih kurang 2 minggu.3

Abortus insipiens

Abortus yang sedang mengancam yang ditandai dengan serviks telah mendatar dan
ostium uteri telah membuka, akan tetapi hasil konsepsi masih dalam kavum uteri dan dalam
proses pengeluaran. Penderita akan merasa mulas karena kontraksi yang sering dan kuat,
perdarahannya bertambah sesuai dengan pembukaan serviks uterus dan umur kehamilan.
Besar uterus masih sesuai dengan umur kehamilan dengan tes urin kehamilan masih positif.
Pada pemeriksaan USG akan didapati pembesaran uterus yang masih sesuai dengan umur
kehamilan, gerak janin dan gerak jantung janin masih jelas walau mungkin sudah mulai tidak
normal, biasanya terlihat penipisan serviks uterus atau pembukaannya. Perhatikan pula ada
tidaknya pelepasan plasenta dari dinding uterus. 3
Pengelolaan penderita ini harus memperhatikan keadaan umum dan perubahan
keadaan hemodinamik yang terjadi dan segera lakukan tindakan evakuasi/pengeluaran hasil
konsepsi disusul dengan kuretase bila perdarahan banyak. Pada umur kehamilan di atas 12
minggu, uterus biasanya sudah melebihi telur angsa tindakan evakuasi dari kuretase harus
hati-hati, perlu dilakukan evakuasi dengan cara digital yang kemudian disusul dengan

tindakan kuretase sarnbil diberikan uterotonika. Hal ini diperlukan untuk mencegah
terjadinya perforasi pada dinding uterus. Pasca tindakan perlu perbaikan keadaan umum,
pemberian uterotonika, clan antibiotika prolaksis. 3

Abortus Inkomplit

Sebagian hasil konsepsi telah keluar dari kavum uteri dan masih ada yang tertinggal.
Batasan ini juga masih terpancang pada umur kehamilan kurang dari 20 minggu atau berat
janin kurang dari 500 gram. Sebagian jaringan hasil konsepsi rnasih tertinggal di dalam
uterus di mana pada pemeriksaan vagina, kanalis servikalis masih terbuka dan teraba jaringan
dalam kavum uteri atau menonjol pada ostium uteri ekstemum. Pendarahan biasanya masih
terjadi jumlahnya pun bisa banyak atau sedikit bergantung pada jaringan yang tersisa, yang
menyebabkan sebagian placental site masih terbuka sehingga pendarahan berjalan terus.
Pasien dapat jatuh dalam keadaan anemia atau syok hemoragik sebelum sisa jaringan
konsepsi dikeluarkan. Pengelolaan pasien harus diawali dengan perhatian terhadap keadaan
umum dan mengatasi gangguan hemodinamik yang terjadi untuk kemudian disiapkan
tindakan kuretase. Pemeriksaan USG hanya dilakukan bila kita ragu dengan diagnosis secara
klinis. Besar uterus sudaj lebih kecil dari umur kehamilan dan kantong gestasi sudah sulit
dikenali, di kavum uteri tampak massa hiperekoik yang bentuknya tidak beraturan. 3
Bila terjadi pendarahan yang hebat, dianjurkan segela melakukan pengeluaran sisa
hasil konsepsi secara manual agar jaringan yang mengganjal terjadi kontraksi uterus segera
dikeluarkan, kontraksi uterus dapat berlangsung baik dan pendarahan bisa berhenti.
Selanjutnya dilakukan tindakan kuretase. Tindakan kuretase harus dilakukan secara hati-hati
sesuai keadaan umum ibu dan besarnya uterus. Tindakan yang dianjurkan ialah dengan karet
vakum menggunakan kanula dari plastik. Pasca tindakan perlu diberikan uterotonika
parenteral ataupun per oral dan antibiotika.3

Missed abortion
Abortus yang ditandai dengan embrio atau fetus telah meninggal dalam kandungan
sebelum kehamilan 20 minggu dan hasil konsepsi seluruhnya masih tertahan dalam
kandungan. Penderita missed abortion biasanya tidak merasakan keluhan apa pun kecuali
merasakan pertumbuhan kehamilannya tidak seperti yang diharapkan. Bila kehamilan di atas

14 minggu sampai 20 minggu penderita justru merasakan rahimnya semakin mengecil

dengan tanda-tanda kehamilan sekunder pada payudara mulai menghilang. 3
Kadangkala missed abortion juga diawali dengan abortus iminens yang kernudian
merasa sembuh, tetapi pertumbuhan janin terhenti. Pada pemeriksaan tes urin kehamilan
biasanya negatif setelah satu minggu dari terhentinya pertumbuhan kehamilan. Pada
pemeriksaan USG akan didapatkan uterus yang mengecii, kantong gestasi yang mengecil,
dan bentuknya tidak beraturan disertai gambaran fetus yang tidak ada tanda-tanda kehidupan.
Bila missed abortion berlangsung lebih dari 4 minggu harus diperhatikan kemungkinan
terjadinya gangguan penjendalan darah oleh karena hipofibrinogenemia sehingga perlu
diperiksa koagulasi sebelum tindakan evakuasi dan kuretase. 3
Pengelolaan missed abortion perlu diutarakan kepada pasien dan keluarganya secara
baik karena risiko tindakan operasi dan kuretase ini dapat menimbulkan komplikasi
pendarahan atau tidak bersihnya evakuasi/kuretase dalam sekali tindakan. Faktor mental
penderita perlu diperhatikan, karena penderita umumnya merasa gelisah setelah tahu
kehamilannya tidak tumbuh atau mati. Pasien umur kehamilan kurang dari 12 rninggu
tindakan evakuasi dapat dilakukan secara langsung dengan melakukan dilatasi dan kuretase
bila serviks uterus memungkinkan. Bila umur kehamilan di atas 12 minggu atau kurang dari
20 minggu dengan keadaan serviks uterus yang masih kaku dianjurkan untuk melakukan
induksi terlebih dahulu untuk mengeluarkan janin atau mematangkan kanalis servikalis.
Beberapa cara dapat dilakukan antara lain dengan pemberian infuse intravena cairan
oksitosin dimulai dari dosis 10 unit dalam 500 cc dekstrose 5 % tetesan 20 tetes per menit
dan dapat diulangi sampai total oksitosin 50 unit dengan tetesan dipertahankan untuk
mencegah terjadinya resistensi cairan tubuh. Jika tldak berhasil, penderita diistirahatkan satu
hari dan kemudian induksi diulangi biasanya maksimal 3 kali. Setelah janin atau jaringan
konsepsi berhasil keluar dengan induksi ini dilanjukan dengan tindakan kuretase sebersih
mungkin.
Pada dekade belakangan ini banyak tulisan yang telah menggunakan prostaglandin
atau sintetisnya untuk melakukan induksi pada missed abortion. Salah satu cara yang banyak
disebutkan adalah dengan pemberian mesoprostol secara sublingual sebanyak 400 mg yang
dapat diulangi 2 kali dengan jarak enam jam. Dengan obat ini akan terjadi pengeluaran hasil
konsepsi atau terjadi pembukaan ostium serviks sehingga tindakan evakuasi dan kuretase
dapat dikerjakan untuk mengosongkan kavum uteri. Kemungkinan penyulit pada tindakan

missed abortion ini lebih besar rnengingat jaringan plasenta yang menempel pada dinding
uterus biasanya sudah lebih kuat. Apabila terdapat hipofibrinogenemia perlu disiapkan
transfusi darah segar atau fibrinogen. Pasca tindakan kalau perlu dilakukan pemberian infus
intravena cairan oksitosin dan pemberianan antbiotika.

Diagnosis Banding 4
Kehamilan ektopik
Kehamilan ektopik ialah suatu kehamilan yang berbahaya bagi wanita yang
bersangkutan berhubung dengan besarnya kemungkinan terjadi keadaan yang gawat.
Kehamilan ektopik terjadi bila telur yang dibuahi berimplantasi dan tumbuh di luar
endometrium kavum uteri. Termasuk dalam kehamilan ektopik adalah kehamilan tuba,
kehamilan ovarial, kehamilan intraligamenter, kehamilan servikal, dan kehamilan abdominal
primer atau sekunder.6 Kehamilan intrauterin dapat ditemukan bersamaan dengan kehamilan
ekstrauterin. Dalam hal ini dibedakan dua jenis, yaitu combined ectopoc pregnancy di mana
kehamilan intra-uterin terdapat pada waktu yang sama dengan kehamilan ekstra-uterin dan

compound ectopic pregnancy yang merupakan kehamilan intrauterin pada wanita dengan
kehamilan ekstra-uterin lebih dahulu dengan janin sudah mati dan menjadi litopedion.

Gambar 1. Tempat dan Frekuensi Terjadinya Kehamilan Ektopik

Keterangan:
(A) Ampulla, 80% (B) Ismika, 12% (C) Fimbrial, 5% (D) Interstitial, 2%
(E) Abdominal, 1.4% (F) Ovarium 0.2% (G) Serviks 0,2%
Etiologi
Faktor-faktor yang memegang peranan dalam hal ini ialah berikut:5

Faktor dalam lumen tuba

Endosalpingitis dapat menyebabkan perlekatan endosalping, sehingga
lumen tuba menyempit atau membentuk kantong buntu
Pada hipolpasia uteri lumen tuba sempit dan berkeluk-keluk dan hal ini
sering disertai gangguan fungsi silia endosalping
Operasi plastik tuba dan sterilisasi yang tak sempurna dapat menjadi sebab
lumen tuba menyempit

Faktor pada dinding tuba

Endometriosis tuba dapat memudahkan implantasi telur yang dibuahi dalam
tuba
Divertikel tuba kongenital atau ostium assesorius tubae dapat menahan

telur yang dibuahi di tempat itu

Faktor di luar dinding tuba
Perlekatan peritubal dengan distorsi atau lekukan tuba dapat menghambat

perjalanan telur
Tumor yang menekan dinding tuba dapat menyempitkan lumen tuba
Faktor lain:
Migrasi luar ovum, yaitu perjalanan dari ovarium kanan ke tuba kiri-atau
sebaliknya-dapat memperpanjang perjalanan telur yang dibuahi ke uterus;
pertumbuhan telur yang berlalu cepat dapat menyebabkan implantasi
prematur
Fertilisasi in vitro
Patofisiologi

Proses implantasi ovum yang dibuahi, yang terjadi di tuba pada dasarnya sama
dengan halnya di kavum uteri. Telur di tuba bernidasi secara kolumner atau interkolumner.
Pada yang pertama telur berimplantasi pada ujung atau sisi jonjot endosalping.
Perkembangan selanjutnya dibatasi oleh kurangnya vaskularisasi dan biasanya telur mati
secara dini dan kemudian direabsorpsi. Pada nidasi secara interkolumner telur bernidasi
antara 2 jonjot endosalping. Setelah tempat nidasi tertutup, maka telur dipisahkan dari lumen
tuba oleh lapisan jaringan yang menyerupai desidua dan dinamakan pseudokapsularis.
Karena pembentukan desidua di tuba tidak sempurna malahan kadang-kadang tidak tampak,
dengan mudah villi korialis menembus endosalping dan masuk ke dalam lapisan otot-otot tua
dengan merusak jaringan dan pembuluh darah. Perkembangan janin selanjutnya bergantung
pada beberapa faktor, seperti tempat implantasi, tebalnya dinding tuba, dan banyaknya
perdarahan yang terjadi oleh invasi trofoblas. 5
Di bawah pengaruh hormon estrogen dan progesteron dari korpus luteum graviditatis
dan trofoblas, uterus menjadi besar dan lembak; endometrium dapat berubah pula menjadi
desidua. Dapat pula ditemukan perubahan-perubahan pada endometrium yang disebut
fenomena Arias-Stella. Sel epitel membesar dengan intinya hipertrofik, hiperkromatik,
lobuler, dan berbentuk tak teratur. Sitoplasma sel dapat berlubang-lubang atau berbusa, dan
kadang-kadang ditemukan mitosis.Perubahan tersebut hanya ditemukan pada sebagian
kehamilan ektopik.5
1

Faktor-faktor resiko:
Pernah mengalami kehamilan ektopik sebelumnya
Pembedahan pada saluran telur / sterilisasi
Pemaparan oleh/ terkena pengaruh DES dalam kehidupan intrauterine
Pemakaian alat kontrasepsi dalam rahim
Pernah terkena infeksi genitalia/pelvis
Merokok
Pada usia dini (< 18tahun) terjadi hubungan seksual pertama
Manifestasi klinik
Manifestasi klinik kehamilan ektopik yaitu: 5
Amenore
Gejala kehamilan muda
Nyeri perut bagian bawah. Pada ruptur tuba nyeri terjadi tiba-tiba dan hebat,
menyebabkan penderita pingsan sampai syok. Pada abortus tuba nyeri mula

mula pada satu sisi, menjalar ke tempat lain.

Perdarahan pervaginam berwarna coklat tua
Pada pemeriksaan vagina terdapat nyeri goyang bila serviks digerakkan, nyeri
pada perabaan, dan kavum Douglasi menonjol karena ada bekuan darah

Penatalaksanaan
Pasien dirujuk ke rumah sakit. Di rumah sakit dilakukan: 5
Laparotomi
Salpingoektomi/salpingostomi/reanastomosis tuba
Kemoterapi dengan metotreksat 1 mg/kg intravena dan faktor sitrovorum 0,1
mg/kg intramuskular berseling-seling selama 8 hari bila kehamilan di pars
ampularis tuba belum pecah.

Mola hidatidosa
Mola hidatidosa adalah suatu kehamilan yang berkembang tidak wajar di mana tidak
ditemukan janin dan hampir seluruh villi korialis mengalami hidropik belum diketahui pasti.
Ada yang menyatakan akibat infeksi, defisiensi makanan.

Gambar 2. Pemeriksaan dari hasil patologi anatomi mola hidatidosa 5

Etiologi
Kejadian mola juga yang berkaitan dengan kromosom. Mola hidatidosa berkaitan
dengan kromosom. Mola hidatidosa komplet bersumber dari fertilisasi ovum tanpa nukleus
atau nukleusnya tidak aktif sehingga tumbuh-kembangnya berlangsung atas dominasi inti
spermatozoa. Oleh karena itu, gambaran kromosom pada mola hidatidosa komplet adalah
46XX. Mola hidatidosa parsial terjadi karena ovum tanpa nukleus mengalami fertilisasi
ganda sehingga gambaran kromosomnya 46XY.
Tidak berfungsinya atau hilangnya inti ovum dikaitkan dengan masalah sosial
ekonomi yang disertai rendahnya nilai nutrisi, kekurangan protein, dan defisiensi vitamin A. 6
Patofisiologi
Sebagian dari vili berubah menjadi gelembung-gelembung berisi cairan jernih.
Biasanya tidak ada janin, hanya pada mola partialis kadang-kadang ada janin. Gelembung itu
sebesar butir kacang hijau sampai sebesar buah anggur. Gelembung ini dapat mengisi seluruh
cavum uteri. Di bawah mikroskopik namapak degenerasi hidropik dari stroma jonjot, tidak
adanya pembuluh darah dan proliferasi trofoblast. Pada pemeriksaan chromosom didapatkan
poliploidi dan hampir pada semua kasus mola susunan sex chromatin adalah wanita. Pada
mola hidatidosa, ovaria dapat mengandung kista lutein kadang-kadang hanya pada satu

ovarium kadang-kadang pada kedua-duanya. Kista ini berdinding tipis dan berisikan cairan
kekuning-kuningan dan dapat mencapai ukuran sebesar tinju atau kepala bayi.6
Manifestasi klinik
Mola hidatidosa berkembang dari trofoblas ekstraembrionik. Mola hidatidosa terbagi
menjadi:7
mola hidatidosa komplet (klasik), jika tidak ditemukan janin
mola hidatidosa inkomplet (parsial), jika disertai janin atau bagian janin

Gambar 8. Mola Hidatidosa Komplit dan Inkomplit

Manifestasi klinik mola hidatidosa:6
Amenore dan tanda-tanda kehamilan
Perdarahan pervaginam berulang. Darah cenderung berwarna coklat. Pada keadaan
lanjut kadang keluar gelembung mola.
Pembesaran uterus lebih besar dari usia kehamilan. Tidak teraba bagian janin pada
palpasi dan tidak terdengarnya bunyi jantung janin sekalipun uterus sudah membesar
setinggi pusar atau lebih
Peningkatan kadar HCG
Gambaran USG berupa badai salju atau sarang lebah
Preeklampsia atau eklampsia yang terjadi kehamilan 24 minggu
Patofisiologi
Abortus biasanya disertai oleh perdarahan ke dalam desidua basalis dan nekrosis di
jaringan dekat tempat perdarahan. Ovum menjadi terlepas, dan hal ini memicu kontraksi
uterus yang menyebabkan ekspulsi. Apabila kantung dibuka, biasanya dijumpai janin kecil
yang mengalami maserasi dan dikelilingi oleh cairan. Pada kehamilan awal sering tidak
terlihat fetus yang dinamakan blighted ovum. 6
Pada abortus tahap lebih lanjut, janin yang tertahan dapat mengalami maserasi.
Tulang-tulang tengkorak kolaps dan abdomen kembung oleh cairan yang mengandung darah.
Kulit melunak dan terkelupas in utero, janin mengering dan cairan amnion berkurang
sehingga menjadi gepeng membentuk fetus kompresus.

Penatalaksanaan
Penatalaksanaan abortus imminens terdiri atas:7
o Istirahat-baring. Tidur berbaring merupakan unsur penting dalam pengobatan,
karena cara ini menyebabkan bertambahnya aliran darah ke uterus dan
berkurangnya rangsang mekanik.
o Periksa denyut nadi dan suhu badan dua kali sehari bila pasien tidak panas dan
tiap empat jam bila pasien panas.
o Tes kehamilan dapat dilakukan bila hasil negatif, mungkin janin sudah mati.
Pemeriksaan USG untuk menentukan apakah janin masih hidup.
o Berikan obat penenang, biasanya fenobarbital 3x 30 mg. Berikan preparat
hematinik misalnya sulfat ferosus 600-1000 mg
o Diet tinggi protein dan tambahan vitamin C
o Bersihkan vulva minimal dua kali sehari dengan cairan antiseptik untuk
mencegah terutama saat masih mengeluarkan cairan coklat.
Penatalaksanaan abortus insipiens:7
o Bila perdarahan tidak banyak, tunggu terjadinya abortus spontan tanpa
pertolongan selama 36 jam dengan diberikan morfin
o Pada kehamilan kurang dari 12 minggu, yang biasanya disertai perdarahan,
tangani dengan pengosongan uterus memakai kuret vakum atau cunam
abortus, disusul dengan kerokan memakai kuret tajam. Suntikkan ergometrin
0,5 mg intramuskular.
o Pada kehamilan lebih dari 12 minggu, berikan infus oksitosin 10 IU dalam
dektrose 5% 500 ml dimulai 8 tetes per menit dan naikkan sesuai kontraksi
uterus sampai terjadi abortus komplit.
o Bila janin sudah keluar, tetapi plasenta masih tertinggal, lakukan pengeluaran
plasenta secara manual
o Untuk mengurangi nyeri karena his boleh diberikan sedative
Penatalaksanaan abortus inkomplit:
o Bila disertai syok karena perdarahan, berikan infus cairan NaCl fisiologis atau
ringer laktat dan selekas mungkin ditransfusi darah
o Setelah syok diatasi, lakukan kerokan dengan kuret tajam lalu suntikkan
ergometrin 0,2 mg intramuskular
o Bila janin sudah keluar, tetapi plasenta masih tertinggal, lakukan pengeluaran
plasenta secara manual
o Berikan antibiotik untuk mencegah infeksi
Penatalaksanaan abortus komplit:
o Bila kondisi pasien baik, berikan ergometrin 3x1 tablet selama 3 sampai 5 hari
o Bila pasien emia, berikan hematinik seperti sulfat ferosus satau transfusi darah

o Berikan antibiotik untuk mencegah infeksi

o Anjurkan pasien diet tinggi protein, vitamin, mineral
Penatalaksanaan missed abortion:
o Bila kadar fibrinogen normal, segera keluarkan jaringan konsepsi dengan
cunam ovum lalu dengan kuret tajam
o Bila kadar fibrinogen rendah, berikan fibrinogen kering atau segar sesaat
sebelum atau ketika mengeluarkan konsepsi
o Pada kehamilan kurang dari 12 minggu, lakukan pembukaan serviks dengan
gagang laminaria selama 12 jam lalu dilakukan dilatasi serviks dengan
dilatator Hegar. Kemudian hasil konsepsi diambil dengan cunam ovum lalu
dengan kuret tajam
o Pada kehamilan lebih dari 12 minggu, berikan dietilstilbesterol 3x5 mg lalu
infus oksitosin 10 IU dalam dektrose 5% sebanyak 500 ml mulai 20 tetes per
menit dan naikkan dosis sampai ada kontraksi uterus. Oksitosin dapat
diberikan sampai 100 IU dalam 8 jam. Bila tidak berhasil, ulang infus
oksitosin setelah pasien istirahat satu hari
o Bila tinggi fundus uteri sampai 2 jari bawah pusat, keluarkan hasil konsepsi
dengan menyuntik larutan garam 20% dalam kavum uteri melalui dinding
perut
Cara kuretase

Pasien dalam posisi litotomi

Suntikkan valium 10 mg dan atropin sulfat 0,25 mg intravena
Tindakan asepsis dan anti sepsis genitalia externa, vagina dan serviks
Kosongkan kandung kemih
Pasangkan spekulum vagina, selanjutnya serviks dipresentasikan dengan tenakulum
menjepit dinding depan porsio pada jam 12. Angkat spekulum depan dan spekulum

belakang dipegang oleh seorang asisten.

Masukkan sonde uterus dengan hati-hati untuk menentukan besar danarah uterus.
Keluarkan jaringan dengan cunam abortus, dilanjutkan dengan kurettumpul secara
sistematis menurut putaran jarum jam. Usahakanseluruh kavum uteri dikerok.
Setelah diyakini tak ada perdarahan, tindakan dihentikan. Awasi tanda vital 15-30 menit
pasca tindakan. 7
Komplikasi

Perdarahan dapat diatasi dengan pengosongan uterus dari sisa-sisa hasil konsepsi dan
jika perlu pemberian tranfusi darah. Kematian karena perdarahan dapat terjadi apabila
pertolongan tidak diberikan pada waktunya.

Perforasi uterus pada kerokan dapat terjadi terutama pada uterus dalam posisi
hiperretrofleksi. Jika terjadi peristiwa ini, penderita perlu diamat-amati dengan teliti.
Jika ada tanda bahaya, perlu segera dilakukan laparotomi dan tergantung dari luas dan

bentuk perforasi, penjahitan luka perforasi atau perlu histerektomi.

Infeksi
Shock pada abortus bisa terjadi karena perdarahan (syok hemoragik) dan karena
infeksi berat (syok endoseptik). 7

Pencegahan

Usia ibu hamil lebih baik tidak < 20 tahun dan tidak > 35 tahun.
Melakukan pemeriksaan dini sebelum hamil (TORCH).
Kenali tanda-tanda kehamilan lebih dini.
Kehamilan harus direncanakan (sudah siap secara fisik dan emosional).
Jarak antara kehamilan tidak terlalu dekat.
Selama hamil harus cukup gizi.
Menghindari trauma.
Tidak mengkonsumsi obat-obatan yang sembarangan.
Jalani pemeriksaan kandungan secara rutin.
Kontrol penyakit kronis yang diderita seperti DM, hipertensi.
Skrinning gen untuk meminimalisir adanya abnormalitas kromosom
Jangan merokok dan minum alkohol.

Tatalaksana7
Penanganan abortus imminen terdiri atas :
1

Istirahat berbaring. Tidur berbaring merupakan unsur penting dalam pengobatan,

karena cara ini menyebabkan bertambahnya aliran darah ke uterus dan

bertambahnya rangsang mekanik.

Pemberian hormon progesterone pada abortus imminens masih menjadi
perdebatan. Hormon progesterone dapat diberikan jika pada pemeriksaan

didapatkan adanya kekurangan hormon progesterone.

Pemeriksaan ultrasonografi penting untuk mengetahui apakah janin masih hidup
atau tidak.

Prognosis 7
Prognosis tergantung pada jenis abortus yang dialami, dan ditentukan lamanya
perdarahan , jika perdarahan berlangsung lama, mules- mules yang disertai pendataran
serviks menandakan prognosis yang buruk.

Kesimpulan
Dari hasil anamnesis seorang wanita usia 20 tahun dengan keluar darah dari jalan lahirnya
sejak 1 jam yang lalu dinyatakan menderita Abortus Iminens di mana abortus ini adalah
perdarahan yang berasal dari intra uterine sebelum usia kehamilan kurang dari 20 minggu
dengan atau tanpa kontraksi, tanpa dilatasi cerviks. Haid terakhir tanggal 21 Maret 2016.
HCG (+). Pada pemeriksaan didapat T 100/60, N 86/m, S: 37/C. Dari vagina tampak
mengalir darah sedikit, tanggal pemeriksaan 23 Mei 2016.

Daftar Pustaka
1

Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Spong. Williams obstetrics. Ed.23. Jakarta:

EGC;2013.h.226-35.
Prawirohardjo S, Wiknjosastro H. Ilmu kandungan. Edisi 2 Jakarta: Yayasan Bina

Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2011.h.132-69.

Hadijanto B. Pendarahan pada kehamilan;abortus. Dalam: Ilmu kebidanan sarwono

prawirohardjo. Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2012.h.460-72.

Williams obstetrics. In: Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse

DJ, Spong CY, editors. 24rd ed. Ohio: McGraw-Hill; 2014. hal 350-55
William Manual of Pregnancy Complications. Kenneth J. Leveno, MD, editor. 23 rd

ed. McGraw-Hill; 2013. hal 2-3

Departemen Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Padjajaran.

Obstetri patologi. Bandung: Elstar Offset; 2011.h.7-45.

Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth, Spong. Williams obstetrics. Ed.23.
Jakarta:EGC;2013.h. 579.