ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

R DENGAN POST NATAL

DI RUANG NIFAS (B3) OBSTETRI RSDK SEMARANG
Pengkajian

Tanggal masuk

Jam

Ruang

No. Reg

1.

Data Umum
Nama Klien

Alamat

Agama

Status perkawinan

Pendidikan terakhir

Diagnosa Medis

Penanggung Jawab

2.

Suami

Umur

Pekerjaan

Alamat

Riwayat Kesehatan
3.

Keluhan Utama
Klien melahirkan tanggal 10 januari 2005 jam 10.15 WIB, mules (+), nyeri
perineum (+), PPU norm

4.

Riwayat kesehatan Sekarang

Klien melahirkan tanggal 11 Januari 2005 jam 10.15 WIB. Partus spontan. Lahir ayi
laki-laki , BBL : 3300gr, As : 10-10-10. TerinjeksiOksitosinILampersalinan, Kala I -,
Kala II 10 menit, Kala III 5 menit, total 10 menit.
5.

Riwayat kesehatan masa lalu

Klien mempunyai riwayat asma, , DM, Hipertensi, riwayan sakit jantung
disangkal, riwayat KB suntik.

6.

Riwayat Obstetri
G P A

Riwayat Haid :
Riwayat KB

Riwayat ANC :
7.

Riwayat KB
Riwayat KB : suntik 3 bulanan, selama 8 tahun.
Rencana KB yang akan dating: mantap/steril/tubectomy.

B.

Pola Fungsional (Gordon)

1.

Pola manajemen kesehatan

Klien mengatakan bahwa setip anggota keluarga yang sakit selalu dibawa kedokter,
rumah sakit dan puskesmas
2.

Pola kebutuhan nutrisi

Sebelum hamil klien makan habis 1 porsi 3xsehari, pada kehamilan trimester I klien
makan hanya habis 5-7 sendok 3xsehari. Pada kehamilan trimester II dan III pola
makn klien meningkat, klien makan 3xsehari dengan teratur ditambah gizi yang
terpenuhi. Setelah dirawat dirumah sakit klien makan teratu3xsehari.
3.

Pola eliminasi

Sebelum hamil klien BAB dan BAK normal tidak ada keluhan. Pada kehamilan
trimester II klien sudah mulai sering BAK 4-7 kali sehari, BAB 2xsehari. Setelah
melahirkan klien BAK 7xsehari BAB 2xsehari
4.

Poal aktifitas

Sebelum hamil aktifitas klien tidak dibatasi. Saat hamil pada trimester II klien
membatasi aktifitasnya setelah melahirkan kebutuhan aktifitas klien semua tidak
dapat dipenui sendiri, selalu membutuhkan bantuan keluarga.
5.

Pola istirahat

Sebelum hamil klien tidur rata-rata 8 jam malam hari. Setelah hamil tidur rata-rata 6
jam mala
m hari. Setelah melahirkan klien tidur rata-rata 5 jam pada malam hari.

6.

Pola persepsi kognitif

Pendengaran, penglihatan, dan penciuman klien tidak mengalami gangguan

7.

Konsep diri dan persepsi

Setelah melahirkan klien merasa fisiknya lemah, sehingga utnuk melakukan segala
sesuatu sangat kesulitan dan memerlukan bantuan orang lain.
8.

Peran reproduksi dan seksual

Klien mempunyai 4 anak L-P-L-L, saat ini pasien mengalami masa nifas setelah
melahirkan
9.

Peran dan pola hubungan

Klien berperan sebagai ibu rumah tangga. Hubungan dengan suami tidak ada
masalah.
10.

Pola pertahan diri

Pertahanan diri klien terhadap kondisinya sekarang mempunyai respon positif,

selama ini klien berusaha sembuh dengan higien diri, makan teratur dan minum
obat.
11.

Pola keyakinan dan nilai

Klien beragama is

12.

lam, sehabis melahirkan klien tidak bisa menjalankan ibadahnya.

Pemeriksaan fisik
TTV
TD: 110/80, Nadi: 80x/menit, Pernafasan: 20x/menit, suhu tubuh: 370C
Keadaan umum: baik
Kesadaran compomentis
Kepala
1. Mata

2. Hidung :

3. Mulut

Leher :
Dada :

Payudara:
Abdomen:

Genetalia:
Ekstermitas:

13.

Psikososial
Status emosi:

Interaksi:

G. Therapi

H. Analisa data
No tgl/jam
1.
12/01/06 Ds:
j. 11:00

Data fokus

Etiologi
Trauma perineum

Klien mengatakan nyeri daerah proses kelahiran

Masalah
gangguan rasa nyaman
nyeri akut

perineum, rasa seperti ditusuk dan involusi uterus

skala nyeri 5
Do:
Wajah klien meringis
2.

12/01/06 Ds:
j.11:05

Kurangnya
Klien

bertanya

perawatan
nifas/setelah

tentang informasi

diri
melahirkan

masa

Kurangnya pengetahuan
tentang perawatan post
partum

itu

bagaimana
Do:
wajah klien tampak cemas

I. Diagnosa keerawatan
-

Gangguan rasa nyaman, nyeri akut b/d trauma perineum, proses kelahiran,
payudara bengkak, dan involusi uterus

Kurangnya pengetahuan tentang perawatan post partum b/d kurangnya informasi

J. Rencana Intervensi
No

Tgl/jam

DP

Tujuan

Intervensi

1.

12/01/0

Setelah dilakukan tindakan 1.

keperawatan

diharapkan

j. 11:10

nyeri berkurang atau hilang 2.

untuk beristirahat

dengan KH:

ajarkan

tindakan

Klien tidak mengeluh 3.

Kaji skala nyeri

ekspresi

Ajarkan

non

invasive, sperti relaksasi

wajah 4.

tenang

metode

destraksi

selama muncul nyeri akut

skala

nyeri

dalam 5.

batas normal
2.

Berikan individu kesempatan

beri posisi yang nyaman pada

pasien

6.

12/01/0

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan

j. 11:15

mengungkapkan pemahaman 2.

klien

genik

dapat 1.

tentang perawatan diri post

partum

Kolaborasi pemberian anal

lakukan vulva higiene
Beritahu menstruasi akan kembali 6 8
minggu setelah perawatan.

3.

Tekankan pentingnya diet nutrisi.

4.

Anjurkan pasien untuk menghindari

mengangkat apapun yang lebih berat dan
bayi selama 2 -3 minggu.

5.

Beritahu menstruasi akan kembali 6 8

minggu setelah perawatan.

K. Implementasi
Tgl/jam

DP

Implementasi

Respon

ttd

12/01/06 1

1.

j. 11:20

memberikan individu kesempatan untuk beristirahat

2.

kooperatif

mengajarkan tindakan non invasive, sperti relaksasi

Skala nyeri
klien 5

3.

mengkaji skala nyeri

4.

mengajarkan

metode

destraksi

selama muncul nyeri akut

5.

Klien

klien
mengatakan nyeri seperti
ditusuk-tusuk

memberi posisi yang nyaman pada

pasien

6.

mengkolaborasikan pemberian anal

genik

12/01/06 2

1.

melakukan vulva higiene.

j. 11:35

2.

menekankan

pentingnya

diet nutrisi.
3.

menganjurkan pasien untuk menghindari mengangkat apapun yang

lebih berat dan bayi selama 2 -3 minggu. -

4.

memberitahukan menstruasi
tidak dialami lagi karena telah KB steril.

Klien respon
dan kooperatif
Klien
mengatakan sudah
paham dan akan
melakukan sesuai
dengan anjuran

L. Catatan Perkembangan
Tgl/jam

DP

Catatan Perkembangan

TTD

12/01/06 1

S: Klien mengatakan nyeri berkurang

j. 13:00

O: Skala nyeri 3, ekspresi wajah klien tenang dan klien tidak

mengeluh nyeri lagi
A: Masalah teratasi
P: Hentikan intervensi

12/01/06 2
j. 13:15

S: Klien mengatakan akan mengikuti sesuai anjuran yang

diberikan oleh perawat
O: Klien tidak cemas lagi dengan memberikan senyuman ucapan
terima kasih
A: Masalah teratasi
P: Hentikan intervensi, Pasien diperbolehkan untuk pulang

LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN POST NATAL PADA Ny. S

DI RUANG NIFAS (B3) OBSTETRI RSDK SEMARANG

DISUSUN OLEH :

ANGGUN WIDA PRAWIRA

1.1.10480

PRODI KEPERAWATAN SEMARANG

POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG
2006