DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

RUMAH SAKIT UMUM PUSATHAJI ADAM MALIK KOTA MEDAN / FK USU

Jalan Bunga Lau No. 17 Tel.(061) 8331118 Medan 20136

Nomor
Sifat
Lampiran
Perihal

:
/I / IKK/VER / 2016
: Rahasia
::Hasil pemeriksaan mayat
An. Rostini Br sianturi

Medan, 26 Februari 2016

VISUM ET REPERTUM
PRO JUSTITIA
Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Rita Mawarni,Sp.F, dokter pada Departemen Ilmu
Kedokteran Forensik dan Medikolegal Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan,
menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari An.Kepala Kepolisian Sektor Sunggal, tertanggal
dua puluh enam februari dua ribu enam belas, No. Pol: B/ 09/ II / 2016 / Lantas, yang ditanda
tangani oleh Luhut Bapit Sihombing, SH , atas nama kepala kepolisian sektor Sunggal, pangkat
IPTU selaku penyidik, NRP 71060197, maka pada tanggal , pukul dua puluh sati lewat empat puluh
menit Waktu Indonesia Barat, bertempat di Departemen Forensik dan Medikolegal Rumah Sakit
Umum Pusat Haji Adam Malik Medan, telah dilakukan pemeriksaan luar atas mayat yang
berdasarkan surat permintaan tersebut diatas dengan identitas sebagai berikut:.................................
Nama
: Rostini Br Sihombing..............................................................................................
Jenis Kelamin
: Perempuan .............................................................................................................
Umur
: Lima puluh empat Tahun.........................................................................................
Pekerjaan
: Mengurus Rumah Tangga.......................................................................................
Alamat
: jl. Perjuangan Gg. Elang, desa mulyo rejo kec.Sunggal........................................
Warga Negara
: Indonesia.................................................................................................................
HASIL PEMERIKSAAN..........................................................................................................................
Dari pemeriksaan luar atas tubuh jenazah tersebut ditemukan fakta-fakta sebagai berikut.................:
a. Pembungkus jenazah: Tidak Ada.................................................................................................
b. Penutup jenazah: Tidak Ada........................................................................................................
c. Benda disamping jenazah: Tidak Ada..........................................................................................
d. Pakaian mayat:.............................................................................................................................
Memakai baju blose warna biru lengan pendek..........................................................................
Memakai Rok pendek kaos warna biru gelap..............................................................................
Memakai Celana dalam warna cream.........................................................................................
e. Perhiasan:
Tidak memakai perhiasan............................................................................................................
A. IDENTITAS JENAZAH :................................................................................................................
1. Identitas Umum:..........................................................................................................................
a. Jenis kelamin: Perempuan .................................................................................................
b. Umur : Lima puluh empat tahun..........................................................................................
c. Berat badan: - .....................................................................................................................
d. Panjang badan: seratus empat puluh tujuh sentimeter.......................................................
e. Warna kulit: Sawo matang...................................................................................................
f. Warna pelangi mata: Coklat kehitaman ..............................................................................
g. Ciri rambut : lurus dan panjang, warna hitam serta tidak mudah dicabut...........................
h. Keadan gizi: sedang ...........................................................................................................
2. Identitas Khusus..........................................................................................................................
a. Jaringan parut: Tidak ada...................................................................................................
b. Tanda lahir: Tidak ada.........................................................................................................
c. Tahi lalat: Tidak ada............................................................................................................
d. Cacat fisik: Tidak ada..........................................................................................................

B. TANDA KEMATIAN.......................................................................................................................
1. Lebam mayat : Tidak dijumpai.....................................................................................................
2. Kaku mayat: Tidak dijumpai.........................................................................................................
......................................................................................................................................................
3. Pembusukan: Tidak dijumpai.......................................................................................................
C. PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR....................................................................................
Permukaan Kulit Tubuh:...................................................................................................................
a. Kepala:.........................................................................................................................................
1. Daerah berambut: Dijumpai ukuran panjang rambut depan tiga puluh dua sentimeter,
samping kanan dua puluh satu sentimeter, samping kiri dua puluh satu sentimeter,
dan bagian belakang lima belas sentimeter, jenis rambut lurus, warna rambut hitam
dan tidak mudah dicabut...................................................................................................

b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.

2. Wajah : simetris.................................................................................................................
Mata :Simetris. Terbuka 1 cm................................................................................
Hidung : Simetris. Keluar darah dari hidung. Pada perabaan tidak dijumpai
tanda-tanda patah tulang hidung.............................................................................
Dahi : robek
dijumpai tanda tanda patah tulang pada tulang tengkorak dan keluarnya
jaringan otak ..........................................................................................................
Pipi :Simetris, pada perabaan tidak dijumpai tanda-tanda patah tulang pipi kiri
dan kanan................................................................................................................
Mulut : Simetris., tertutup........................................................................................
Dagu/rahang : Simetris............................................................................................
Pada perabaan tidak dijumpai tanda-tanda patah tulang........................................
Telinga : Simetris, kedua telinga berwarna pucat. Dijumpai keluar darah dari
kedua lubang telinga................................................................................................
Leher:
- Tidak dijumpai kelainan..........................................................................................................
- Pada perabaan tidak dijumpai tanda-tanda patah tulang leher..............................................
Bahu: Pada perabaan tidak dijumpai tanda-tanda patah pada tulang bahu kanan dan kiri........
Dada:
- Pada perabaan dijumpai patah tulang iga sebelah kiri dan kanan.........................................
Punggung: Tidak dijumpai kelainan. Pada perabaan tidak dijumpai tanda-tanda patah tulang
punggung......................................................................................................................................
Perut: Simetris. Tidak dijumpai kelainan......................................................................................
Pinggang : Tidak dijumpai kelainan, Pada perabaan tidak dijumpai tanda-tanda patah tulang
punggung belakang......................................................................................................................
Pinggul : Tidak Simetris. Pada perabaan dijumpai tanda-tanda patah tulang............................
Dubur
:Tidak dijumpai kelainan...............................................................................................
Anggota gerak:.............................................................................................................................
1. Anggota gerak atas:..........................................................................................................
Kanan: Tidak dijumpai kelainan. Pada perabaan tidak dijumpai tanda tanda
patah tulang.............................................................................................................
Kiri :Tidak dijumpai kelainan. Pada perabaan tidak dijumpai tanda-tanda patah
tulang.......................................................................................................................
Dijumpai ujung ujung jari kanan dan kiri berwarna kebiruan................................
2. Anggota gerak bawah:......................................................................................................
Kanan: Tidak dijumpai kelainan, pada perabaan tidak dijumpai tanda-tanda
patah tulang.............................................................................................................
Kiri : Dijumpai luka lecet pada paha bgian luar dengan panjang empat belas
sentimeter dan lebar dua belas sentimeter, jarak dari patah kaki dengkul enam
sentimeter dan jarak dari panggul tiga puluh dua sentimeter. Pada perabaan
tidak dijumpai tanda-tanda patah tulang..................................................................

 Dijumpai ujung ujung jari kanan dan kiri berwarna kebiruan................................

k. Alat kelamin: Perempuan, tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan.
D. PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN DALAM:.....................................................................................
Tidak dilakukan pemeriksaan tubuh bagian dalam sesuai dengan permintaan visum et repertum, No.
Pol: B/ 09/ II / 2016 / Lantas tertanggal dua puluh enam februari dua ribu enam belas........................
E. PEMERIKSAAN TAMBAHAN : -.......................................................................................................
KESIMPULAN.........................................................................................................................................
Berdasarkan temuan dari pemeriksaan atas jenazah tersebut maka saya simpulkan bahwa jenazah
adalah seorang perempuan dikenal, limat puluh empat tahun, warna kulit sawo matang, kesan gizi
sedang. Dari hasil pemeriksaan luar dijumpai keluar darah dari hidung, dahi robek, dijumpai tanda
tanda patah tulang pada tulang tengkorak dan keluarnya jaringan otak. Kedua telinga berwarna
pucat dan dijumpai keluar darah dari kedua lubang telinga. Pada perabaan dijumpai patah tulang
iga sebelah kiri dan kanan. Pinggul dijumpai tanda-tanda patah tulang. Adanya luka lecet pada
paha sebelah kiri bagian luar. Penyebab kematian korban adalah karena trauma tumpul pada
kepala yang menyebabkan pecah tengkorak kepala disertai keluarnya jaringan otak .........................
PENUTUP...............................................................................................................................................
Demikianlah visum et repertum ini dibuat dengan sejujur-jujurnya berdasarkan sumpah jabatan dan
keilmuan menurut Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana (KUHAP), untuk dipergunakan
bilamana perlu.........................................................................................................................................
Medan, 26 Februari 2016
Dokter Pemeriksa,
Dr.Rita Mawarni,Sp.F
Nip.19670925 200501 2 001.