RSUD BRIGJEND H.

HASAN BASRY KANDANGAN

PENILAIAN AWAL MEDIS DAN KEPERAWATAN
KESEHATAN MATA

RM 37-RJ MATA
Nama

Tgl. Lahir/Umur

Alamat

No. RM

(L/P)

I
DATA AWAL (Diisi oleh perawat)
Tanggal : ..........................................
Jam : ..............................
Rujukan :
Ya, dari :
Rumah Sakit ......................... Dr. .......................... Pukesmas ...................................
Lainnya ......................................................................................................................................................
Dx Rujuk ....................................................................................................................................................
Tidak Datang sendiri Diantar ...............................................................................................................
TANDA VITAL
Tekanan darah .......................... mmHg
Respirasi.............................
Nadi ..............................
Suhu ........................... 0C
BB ........................... kg
TB ........................... cm
PENILAIAN NYERI
Sumber data :
Nyeri :
Tidak Ya :
Lokasi ..........................
Pasien
Keluarga
Skala (0-10) ...................................................................
Kualitas : ........................................................................
Teman
Lainnya........................................

II
RIWAYAT KEPERAWATAN
KELUHAN UTAMA :

PSIKOSOSIAL
Status pernikahan :
Single
Menikah
Bercerai
Janda/duda
Anak :
Tidak ada
Ada, jumlah anak ......
Pendidikan terakhir : SD
SMP
SMA
Akademi
Serjana
Lainnya.
Warganegara :
WNA
WNI
Pekerjaan :
PNS
Swasta
TNI/Polri
Tidak bekerja
Agama :
Islam
Budha
Kristen
Katolik
Lain-lain
Tinggal bersama :
Suami/istri
Nama : ...............................................
No. Telpon/HP : ...............................................
Anak
Nama : ...............................................
No. Telpon/HP : ...............................................
Orang tua
Nama : ...............................................
No. Telpon/HP : ...............................................
Sendiri Lainnya
Kebiasaan :
Merokok
Alkohol
Lainnya. Jenis dan jumlah per hari ....
Masalah dalam berbicara :
Tidak
Ya, jelaskan .......
Bahasa sehari-hari ............................................
KEBUTUHAN PENGAJARAN DAN KOMUNIKASI/PENDIDIKAN
Bicara : Normal
Serangan awal gangguan bicara, kenapa ....................................................................
Bahasa sehari-hari :
Indonesia, aktif/pasif
Daerah, jelaskan ............................................
Inggris, aktif/pasif
Lain-lain, jelaskan ............................................
Perlu penterjemah : Tidak
Bahasa isyarat :
Ya, bahasa ................
Ya
Tidak
Hambatan belajar :
Cara belajar yang disukai :
Bahasa
Cemas
Menulis
Pendengaran
Emosi
Audio-Visual/gambar
Hilang memori
Kognitif
Diskusi
Motivasai buruk
Kesulitan bicara
Membaca
Masalah penglihatan
Tidak ada pertisipasi dari caregiver
Mendengar

 Tidak ditemukan hambatan belajar

Secara fisiologi tidak mampu belajar
Demonstrasi
Tingkat pendidikan : TK
SD
SMP
SMA
Akademi
Serjana
Lain-lain
Potensial Kebutuhan Pembelajaran :
Proses penyakit
Pengobatan/tindakan
Nutrisi
Terapi/obat
Lain-lain, jelaskan ...........
Nutrisi
Diet saat ini : ......................................................................
Penurunan/kenaikan berat badan selama 6 bulan terakhir :
Tidak
Ya, jelaskan ...................................................
Nama dan Tanda Tangan Perawat,

(...................................................)
III DATA MEDIS (Diisi oleh Dokter)
ANAMNESA
1. Keluhan utama
2. Riwayat penyakit sekarang

3. Riwayat pengobatan :
Nama obat

Dosis

Lamanya

RIWAYAT PENYAKIT :
Hipertensi
Diabetes
Jantung
Stroke
Dialisis
Asma
TBC
Glaukoma
STD
Pendarahan
Kejang
Cancer
RIWAYAT OPERASI :
Tidak
Ya, jelaskan dan kenapa ...................................................
RIWAYAT TRANFUSI :
Tidak
Ya, Reaksi tranfusi :
Tidak
Ya, reaksi yang timbul ............................................

Liver
Lainnya ................

RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA :

RIWAYAT ALERGI :
Tidak Ya
Obat
: ...............................................
Makanan : ...............................................
Lain-lain
: ...............................................

Gejala/reaksi alergi
Gejala/reaksi alergi
Gejala/reaksi alergi

: ...............................................
: ...............................................
: ...............................................

STATUS OPHTALMOLOGI

Visus Awal

________
OS

OD

UCVA
BCVA
_________________________________________________________

Kacamata

________
OS

OD

_________________________________________________________

Gerakan

Posisi/Hirschberg

OD

Gerakan

OS

GAMBAR MATA KANAN

GAMBAR MATA KIRI

.......................................................

Palpebra

.......................................................

......................................................

Konjungtiva

......................................................

......................................................

Kornea

......................................................

......................................................

Bilik mata depan

......................................................

......................................................

Iris

......................................................

......................................................

Pupil

......................................................

......................................................

Lensa

......................................................

......................................................

Vitreus

......................................................

......................................................

Funduskopi

......................................................

Tekanan Intraokular :
......................................................

Schiotz

......................................................

......................................................

Aplanasi

......................................................

RENCANA KERJA

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

DIAGNOSA KERJA/DIAGNOSA BANDING

ICD X

TERAPI/TINDAKAN

PERSETUJUAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama
Tanggal Lahir/Umur
Alamat

:
:
:

..............................................................................
..............................................................................
..............................................................................

Dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukan tindakan medis oleh karena itu saya memahami perlunya dan
manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan oleh petugas, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin
terjadi. Saya menyadari bahwa ilmu kedokteran/kesehatan bukanlah ilmu pasti maka keberhasilan tindakan tersebut
bukanlah keniscayaan melainkan sangat tergantung terhadap izin Tuhan Yang Maha Esa. Saya telah mengerti
sesungguhnya informasi yang diberikan dan tidak akan menuntut apabila terjadi efek samping yang tidak bisa

dihindari.
Dokter,

Yang membuat pernyataan,

(.................................................)

(.................................................)

KONSULTASI
Kepada Yth.
TS. Dr. ......................................................
Kami konsulkan pasien di atas dengan:
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
Mohon penanganan dan evaluasi lebih lanjut, atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Hormat kami,

(.................................................)
JAWABAN KONSULTASI
Kepada Yth.
TS. Dr. ......................................................
Berdasarkan hasil pemeriksaan pada pasien tersebut kami dapatkan:
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................

Terima kasih.
Hormat kami,

(.................................................)
PEMBERIAN KOMUNIKASI, INFORMASI DAN EDUKASI (KIE)

DISPOSISI
Kontrol :
Ya, Tanggal ....................................
Tidak
Dirawat :

CATATAN :

 Bangsal
Intensif
HCU
Ruang lain .......................................
Dirujuk ke......................................................
Nama dan Tanda Tangan DPJP

(...........................................................)