Anda di halaman 1dari 1

KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN


LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
Jl. Dr. Soeparno Karangwangkal, Telp. (0281) 625739, Fax. (0281) 625739 Purwokerto 53122

FORMULIR PENDAFTARAN KKN UNSOED


TAHUN AKADEMIK 2012/2013 SEMESTER Gasal
FAKULTAS : Kedokteran dan Ilmu-ilmu Kesehatan

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama Lengkap

: BUNGA

NIM

: G1A009016

Jenis Kelamin

: PEREMPUAN

Tempat Lahir

: BANYUMAS

Tanggal Lahir

: 07 Oktober 1991

Status Perkawinan

: Belum menikah

Alamat Asal

: JL G KELUD PWT UTARA

Alamat di Purwokerto

SKS yang diperoleh

: 105 IPK : 3.39

Nomor telpon rumah/HP

: 08562648602

Kondisi Khusus

Kabupaten KKN

: PEMALANG

Menyatakan :
1. Biodata tersebut di atas adalah benar
2. Bersedia mengikuti semua kegiatan KKN TA 2012/2013 Semester Gasal
3. Bersedia memenuhi / mentaati segala peraturan / tata tertib yang telah ditetapkan oleh Tim KKN Unsoed
4. Bagi yang sedang hamil dilengkapi dengan surat pernyataan suami di atas materai Rp. 6.000,- yang
menyatakan tidak akan menuntut LPPM apabila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan
5. Bagi yang membawa Balita harus membawa Babysitter.
6. Bagi yang sudah bekerja dilengkapi dengan surat keterangan dari Instansi yang bersangkutan.
7. Apabila dikemudian hari ternyata saya terbukti melakukan pelanggaran terhadap peraturan / tata tertib,
saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Lampiran : Syarat Pendaftaran
1. Bukti pembayaran biaya KKN, Surat Keterangan Dokter, Surat Keterangan Kondisi Khusus
2. Surat pernyataan lainnya
3. Surat keterangan sehat dari Unsoed Medical Centre
Kasubag Akademik & Kemahasiswaan
Fakultas : Kedokteran dan Ilmu-ilmu
Kesehatan

Purwokerto, 27 April 2012

Warih Edy Sasono, SH.

BUNGA

NIP. 19610414 198603 1 003

NIM. G1A009016

Yang menyatakan