Makalah PBL Blok 10

Struktur dan Mekanisme Sistem Kemih

Alista Gunawan
Nim : 102012198/ A5
Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Jl. Terusan Arjuna No.6, Jakarta Barat 11510
Gunawanalystha@yahoo.com

1. Pendahuluan
Sistem kemih merupakan suatu sistem dimana terjdinya proses penyaringan darah
sehingga darah bebas dari zat-zat yang yang tidak dipergunakan oleh tubuh dan menyerap
zat-zat yang masih dipergunakan oleh tubuh. Zat-zat yang tidak dipergunakan lagi oleh tubuh
larut dalam air dan dikeluarkan berupa urin (air kemih). Sistem kemih terdiri dari organ
pembentuk urin-ginjal dan struktur-struktur yang membawa urin dari ginjal ke luar tubuh.
Ginjal bekerja pada plasma yang mengalir melaluinya untuk menghasilkan urin , menghemat
bahan-bahan yang akan dipertahankan di dalam tubuh dan mengeluarkan bahan-bahan yang
tidak diinginkan melalui urin. Setelah terbentuk , urin mengalir ke suatu rongga pengumpul
sentral,pelvis ginjal. Dari sini urin disalurkan kedalam ureter. Terdapat dua ureter , satu
mengangkut urin dari masing-masing ginjal ke sebuah kandung kemih. Kandung kemih yang
menampung urin secara temporer adalah kantung berongga berdinding otot polos yang dapat
meregang. Dengan melalui proses, urin akan dikosongkan di kandung kemih dan keluar
melalui uretra akibat kontraksi kandung kemih. Uretra pria jauh lebih panjang dari uretra
wanita. Uretra pria memiliki fungsi ganda yaitu saluran untuk mengeluarkan urin dan untuk
semen dari organ-organ reproduksi. Pada skenario kali ini, ada seorang perempuan usia 50
tahun datang ke puskesmas dengan keluhan sulit menahan kencing sejak 1 tahun terakhir.
Diketahui pasien tersebut mempunyai 7 orang anak. Tujuan dari pembuatan makalah ini
adalah agar pembaca dapat mengetahui , mengerti, memahami serta menjelaskan organ yang
terkait, fungsi dan mekanisme pembentukan urin , mekanisme berkemih serta faktor-faktor
yang mempengaruhi.
II. Pembahasan
A. Struktur Anatomi (makroskopis)
A.1. Vesika urinaria
1

Vesika urinaria bekerja sebagai penampung urin. Organ ini berbentuk seperti buah pir
(kendi). Letak, bentuk dan ukuran vesica urinaria bervariasi bergantung pada banyaknya
unrine yang terkandung di dalamnya. Letak vesika urinaria yang kosong terletak di dalam
cavitas pelvis dengan dasar (basis) berada pada separo bagian atas vagina dan puncaknya
(apex) menghadap ke arah symphisis pubis.Seluruhnya terletak dalam rongga panggul, di
belakang os pubis. Bila vesica urinaria terisi urine, maka vesica urinaria akan meinggi dan
lebih tinggi dari pada cavitas pelvis dan akan menjadi organ abdomen dan apabila penuh
dapat diraba (dipalpasi) di atas symphysis pubis. Bila vesica urinaria ini meninggi, maka akan
menggeser letak corpus uteri. Bagian ini akan terletak di regio hipogastrica.2
Bentuknya apabila kosong, vesica urinaria berbentuk piramid (kerucut) dan apabila terisi
urine bentuknya menjadi globuler. Ukuran vesica urinaria dapat menampung kira-kira 300 ml
urine sebelum terasa ingin miksi (berkemih). Vesica urinaria dapat menampung urine yang
lebih besar lagi jumlahnya. 2
Bagian-bagian vesica urinaria : Trigonum, apex(puncak), permukaan superior (fundus),
cervix (leher), corpus. Trigonum adalah basis vesica urinaria . Trigonum ini menghadap ke
arah belakang dan ke bawah dan dipisahkan dari separo bagian atas dinding vagina oleh
jaringan ikat. Tidak seperti corpus (bagian utama) vesica urinaria, maka trigonum ini tidak
dapat mengalami distensi (peregangan) dan bentuknya tetap datar. Apex(puncak) menghadap
ke atas dan ke depan ke arah symphisis pubis. Dihubungkan ke cranial oleh urachus (sisa
kantong alantois) sampai

ke umbilikus

membentuk

lig.vesicoumbilicale mediale.

Cervix(leher) adalah lanjutan uretra dan merupakan daerah pada batas vesica urinaria dengan
uretra. Fundus (permukaan superior) berbentuk segitiga (trianguler) dan hampir seluruhnya
tertutup oleh peritoneum. Disebelah belakang (posterior) peritoneum melipat keatas dan
berada di atas corpus uteri, peritoneum tersebut melekat secara longgar dan melipat-lipat.
Susunan peritoneum yang demikian ini memungkinkan gerakan yang penting bagi vesica
urinaria dan uterus. Kantong peritoneum digambarkan sebagai excavatio vesicouterina.2

Lapisan otot vesica urinaria :

1. m.detrusor berada didalam lapisan dalam orificium ureteris kanan dan kiri, dan
berfungsi untuk mengeluarkan urine .
2. m. Trigonal berada didalam trigonum Litaudi yang berfungsi untuk membuka
orificum uretra interna dan ikut membentuk uvula.
3. m.sphincter vesica untuk menahan urine dalam vesica urinaria.
Vaskularisasi : A vesicalis superior

(cabang a.umbilicalis) untuk memperdarahi

fundus, a.vesicalis inferior(cabang a.iliaca interna) untuk memperdarahi bagian caudal

dan lateral permukaan depan vesica urinaria, a.vesicodeferensialis (cabang a.iliaca
interna) untuk memperdarahi 1/3 permukaan posterior vesica urinaria.

Gambar 1. Vesica urinaria

A.2. Uretra
Uretra merupakan saluran yang membawa urine keluar dari vesica urinaria menuju
lingkungan luar. Terdapat beberapa perbedaan uretra pada pria dan wanita. Uretra pada pria
memiliki panjang sekitar 20 cm dan juga berfungsi sebagai organ seksual (berhubungan
dengan kelenjar prostat), sedangkan uretra pada wanita panjangnya sekitar 3.5 cm. selain itu,
Pria memiliki dua otot sphincter yaitu m.sphincter interna (otot polos terusan dari m.detrusor
dan bersifat involunter) dan m.sphincter externa (di uretra pars membranosa, bersifat
3

volunter), sedangkan pada wanita hanya memiliki m.sphincter externa (distal inferior dari
kandung kemih dan bersifat volunter).
Pada pria, uretra dapat dibagi atas pars pre-prostatika, pars prostatika, pars membranosa dan
pars spongiosa.3

Pars pre-prostatika (1-1.5 cm), merupakan bagian dari collum vesicae dan aspek
superior kelenjar prostat. Pars pre-prostatika dikelilingi otot m. sphincter urethrae
internal yang berlanjut dengan kapsul kelenjar prostat. Bagian ini disuplai oleh
persarafan simpatis.

Pars prostatika (3-4 cm), merupakan bagian yang melewati/menembus kelenjar

prostat. Bagian ini dapat lebih dapat berdilatasi/melebar dibanding bagian lainnya.
Mulai dari collum vesica urinaria sedikit ventral apex gl.prostata. dinding posterior
terdapat : crista urethralis, sinus prostaticus, uticulus prostaticus(uterus masculinus).

Pars membranasea (1-2 cm), merupakan bagian yang terpendek dan tersempit.
Disebabkan otot yang mengelilingi yaitu M. sphincter urethrae. Letaknya 2,5 dorso
inferior symphisis pubis antara fascia diafragma urogenitalis superior dan inferior.
Pada bagian ini sering terjadi ruptur pada waktu kateterisasi. Bermuara pada
gl.bulbourethralis cowperi

Pars spongiosa/cavernosa (15 cm), merupakan bagian uretra paling panjang,

membentang dari bulbus urethra sampai ujung glans penis. Bagian ini dilapisi oleh
korpus spongiosum / korpus cavernosus di bagian luarnya. Muara urethra orificium
externum urethra. Pada bagian anterior bermuara gl.urethralis littrei.

Kelenjar Littre adalah kelenjar mukosa yang dijumpai di sepanjang uretra namun
kebanyakan berada di uretra pars pendulosa. Bagian sekresi dari beberapa kelenjar ini
langsung terhubung dengan lapisan epitel uretra; sebagian kelenjar lainnya memiliki duktus
ekskretorius.

Gambar 2.urethra pria.6

Gambar 3. Struktur anatomi uretra wanita.6

B. Struktur Histologi (mikroskopis)
B.1. Vesika urinaria
Sebuah kantung dengan otot, berfungsi sebagai penampung air seni yang berubah-ubah
jumlahnya karena kandung kemih dapat mengembang dan mengempis. 4
Terdiri dari beberapa lapisan :
a. Tunika mukosa : epitel transisional dengan lamina propia dibawahnya

b. Tunika muskular : terdiri atas berkas-berkas serat otot polos yang tersusun berlapislapis secara tidak beraturan (longitudinalsirkuler-longitudinal). Diantara berkasberkas ini terdapat jaringan ikat jarang.
c. Lapisan adeventisia : terdiri dari dari jaringan ikat fibroelastis. Jika vesica urinaria
penuh epitel transisional akan lebih gepeng. Jika kosong terdapat sel payung yang
tampak jelas. Kontraksi otot polos vesica urinaria penting untuk mendorong urine
keluar.

Gambar 4. Struktur makroskopis vesica urinaria

B.2. Urethra
Urethra merupakan saluran sempit yang berpangkal pada kandung kemih. Urethra
adalah saluran yang menghubungkan ke lingkungan luar tubuh. Pada pria, berfungsi juga
dalam sistem reproduksi dan sebagai saluran pengeluaran air mani.Sedangkan pada wanita,
uretra hanya merupakan organ perkemihan.

Uretra pada wanita panjang :2,5-4cm dan

terletak antara klitoris dan pembukaan vagina. Uretra pada pria panjangnya 20cm dan
berakhir pada akhir penis. Pada Tunika mukosa sel epitel dari uretra dimulai sebagai sel
6

transisional setelah keluar dari kantung kemih. Sepanjang uretra disusun oleh sel epitel
bertingkat kolumnar, kemudian sel bertingkat pipih di dekat lubang keluar.4

C. Mekanisme Pembentukan urine

Proses utama dalam pembentukan urin yang dilakukan diginjal yaitu:5
1) Filtrasi
Pembentukan kemih dimulai dengan filtrasi plasma pada glomerulus, seperti
kapiler tubuh lainnya, kapiler glumerulus secara relatif bersifat impermiabel
terhadap protein plasma yang besar dan cukup permabel terhadap air dan larutan
yang lebih kecil seperti elektrolit, asam amino, glukosa, dan sisa nitrogen. Aliran
darah ginjal (RBF = Renal Blood Flow) adalah sekitar 25% dari curah jantung
atau sekitar 1200 ml/menit. Sekitar seperlima dari plasma atau sekitar 125
ml/menit dialirkan melalui glomerulus ke kapsula bowman. Ini dikenal dengan
laju filtrasi glomerulus (GFR = Glomerular Filtration Rate). Gerakan masuk ke
kapsula bowmans disebut filtrat.7 Tekanan filtrasi berasal dari perbedaan tekanan
yang terdapat antara kapiler glomerulus dan kapsula bowmans, tekanan
hidrostatik darah dalam kapiler glomerulus mempermudah filtrasi dan kekuatan
ini dilawan oleh tekanan hidrostatik filtrat dalam kapsula bowmans serta tekanan
osmotik koloid darah. Filtrasi glomerulus tidak hanya dipengaruhi oleh tekanantekanan koloid diatas namun juga oleh permeabilitas dinding kapiler.5
2) Reabsorpsi
Zat-zat yang difilltrasi ginjal dibagi dalam 3 bagian yaitu : non elektrolit, elektrolit
dan air. Setelah filtrasi langkah kedua adalah reabsorpsi selektif zat-zat tersebut
kembali lagi zat-zat yang sudah difiltrasi. Pada tubulus kontortus proksimal terjadi
reabsorpsi secara obligat. Maksud dari reabsorpsi secara obligat yaitu relatif tetap
pada proporsinya. Pada tubulus kontortus proksimal zat-zat yang direabsorpsi
antara lain glukosa, asam amino, Na, PO4, air, urea, dan K. Pada glukosa dan asam
amino, reabsorpsi ditubulus kontortus prksimal berlangsung 100% melalui
molekul pembawa simport dengan Na. Sedangkan urea hanya direabsorpsi sebesar
50% dan sisanya akan direabsorpsi di tubulus kontortus distalis. Pada ansa henle
terjadi reabsorbsi air dan NaCl. Pada ansa henle pars desendens, dindingnya
impermeable dengan substansi lain kecuali air. Oleh karena itu air direabsorpsi
secara osmotik dan tidak dapat dikendalikan sehingga terdapat filtrat yang
7

hiperosmotik. Pada lengkung henle terdapat filrat hiperosmotik yang paling

maximal. Sedangkan pada ansa henle pars asendens dindingnya impermeable
dengan substansi lain kecuali NaCl. Oleh karena itu NaCl direabsorpsi secara aktif
dan tidak dapat dikendalikan sehingga terdapat filtrat yang hipoosmotik. Pada
Tubulus Kontortus Distalis berlangsung reabsorpsi secara fakultativ yaitu zat-zat
tersebut direabsorpsi sesuai dengan kebutuhan. Reabsorbsi pada tubulus kontortus
distalis dikendalikan oleh aldosteron sedangkan pada duktus kolegens
reabsorbsinya dikendalikan oleh ADH.5
3) Sekresi
Sekresi tubular melibatkan transfor aktif molekul-molekul dari aliran darah
melalui tubulus kedalam filtrat. Banyak substansi yang disekresi tidak terjadi
secara alamiah dalam tubuh (misalnya penisilin). Substansi yang secara alamiah
terjadi dalam tubuh termasuk asam urat dan kalium serta ion-ion hidrogen. Pada
tubulus distalis, transfor aktif natrium sistem carier yang juga telibat dalam sekresi
hidrogen dan ion-ion kalium tubular. Dalam hubungan ini, tiap kali carier
membawa natrium keluar dari cairan tubular, cariernya bisa hidrogen atau ion
kalium kedalam cairan tubular, jadi untuk setiap ion natrium yang diabsorpsi,
hidrogen atau kalium harus disekresi dan sebaliknya. Pilihan kation yang akan
disekresi tergantung pada konsentrasi cairan ekstratubular (CES) dari ion-ion ini
(hidrogen dan kalium).1
4. Ekskresi
Ekskresi urin adalah pengeluaran bahan-bahan dari tubuh ke dalam urin. Ini bukan
merupakan proses terpisah tetapi merupakan hasil dari ketiga proses diatas. Semua
konstituen plasma yang terfiltrasi atau disekresikan tetapi tidak direabsorbsi akan
tetap di tublus dan mengalir ke pelvis ginjal untuk diekskresikan sebagai urin untuk
dikeluarkan dari tubuh.1

Gambar 5. Proses filtrasi, reabsorpsi, dan sekresi pada ginjal.6

D.Mekanisme Berkemih
Miksi atau berkemih, proses pengosongan kandung kemih, diatur oleh dua mekanisme
yaitu refleks berkemih dan kontrol volunter. Refleks berkemih terpicu ketika reseptor
regang di dalam dinding kandung kemih terganggu. Kandung kemih pada orang dewasa
dapat menampung 250 400ml urine sebelum tegangan dindingnya mulai cukup
meningkat untuk mengaktifkan reseptor regang. Semakin besar tegangan melebihi ukuran
ini, semakin besar tingkat pengaktifan reseptor. Serat serat aferen dari reseptor regang
membawa impuls ke medula spinalis parasimpatis untuk kandung kemih dan
menghambat neuron motorik ke sfingter eksternus. Stimulasi saraf parasimpatik kandung
kemih menyebabkan organ ini berkontraksi.1
Tidak ada mekanisme khusus yang dibutuhkan untuk membuka sfingter
internus, perubahan bentuk kandung kemih selama kontraksi akan secara mekanis
menarik terbuka sfingter internus. Secara bersamaan, sfingter eksternus melemas karena
neuron neuron motoriknya dihambat. Kini dua sfingter terbuka dan urine terdorong
melalui uretra oleh gaya yang ditimbulkan oleh kontraksi kandung kemih. Refleks
berkemih ini, yang seluruhnya adalah reflek spinal, mengatur pengosongan kandung
9

kemih pada bayi. Segera setelah kandung kemih terisi cukup untuk memicu refleks, bayi
secara otomatis berkemih.1

Reseptor regang
dinding vesica urinaria

Vesiva
urinaria
mengemban
g

Impuls pada medulla spinalis

ke otak

Kontaksi otot
detrusor

Relaksasi sfingter uretra

ext.

Relaksasi sfingter
uretra int.

MIKSI

Kontrol Volunter Berkemih

Selain memicu refleks berkemih pengisian kandungkemih juga menyadarkan
yang bersangkutan akan keinginan untuk berkemih. Persepsi penuhnya kandung
kemih muncul sebelum sfingter eksternus secara refleks melemas, memberi
peringatan bahwa miksi akan segera terjadi. Akibatnya kntrol volunter berkemih yang
dipelajari selamatoilet training pada masa anak anak dini, dapat mengalahkan
refleks berkemih sehingga pengosongan kandung kemih dapat berlangsung sesuai
keinginan yang bersangkutan dan bukan ketika pengisian kandung kemih pertama kali
mengaktifkan reseptor regang. Jika waktu refleks miksi tersebut dimulai kurang
sesuai untuk berkemih maka yang bersangkutan dapat dengan sengaja mencegah
pengosongan kandung kemih dengan mengencangkan sfingter eksternus dan
diafragma pelvis. Impuls eksitatorik volunter dari korteks serebri mengalahkan sinyal
inhibitorik refleks dari reseptor regang ke neuron neuron motorik yang terlibat
sehingga otot otot ini tetap berkontraksi dan tidak ada urine yang keluar.

10

Berkemih tidak dapat ditahan selamanya karena kandung kemih akan terus
terisi maka sinyal refleks dari reseptor regang meningkat seiring waktu. Akhirnya
sinyal inhibitorik refleks ke neuoron motorik sfingter eksternus menjadi semakin kuat
sehingga tidak dapat lagi diatasi oleh sinyal eksitatorik volunter sehingga sfingter
melemas dan kandung kemih secara tak terkontrol mengosongksn isinya. Berkemih
juga dapat sengaja dimulai meskipun kandung kemih tidak tergeang, dengan secara
sengaja melemaskan sfingter eksternus dan difragma pelvis. Turunnya dasar panggul
memungkinkan kandung kemih turun, yang secara simultan menarik terbuka sfingter
uretra internus dan meregangkan dinding kandung kemih. Pengaktifan reseptor regang
yang kemudian terjadi akan menyebabkan kontraksi kandung kemih melalui refleks
berkemih. Pengosongan kanding kemih secara sengaja dapat dibantu oleh kontraksi
dinding abdomen dan difragma pernapasan. Peningkatan tekanan intrabdomen yang
dtimbulkan

nya

menekan

kandung

kemih

kebawa

untuk

mempermudah

pengosongan.1
E.Faktor-faktor yang mempengaruhi proses pembentukan urin
Proses pembentukan urin dipengaruhi oleh dua faktor, yaitu faktor internal yang menyangkut
hormon(antidiuretik, insulin dan melemahnya sphincter vesica) dan faktor eksternal yang
menyangkut jumlah air yang diminum.1
A. Hormon antidiuretik (ADH)
Hormon antidiuretik dikeluarkan oleh kelenjar saraf hipofisis (neurohipofisis).
Pengeluaran hormon ini ditentukan oleh reseptor khusus di dalam otak yang secara
terus menerus mengendalikan tekanan osmotik darah (kesetimbangan konsentrasi air
dalam darah). Oleh karena itu, hormon ini akan mempengaruhi proses reabsorbsi air
pada tubulus kontortus distal , sehingga permeabilitas sel terhadap air akan
meningkat. Jika tekanan osmotik dalam darah naik, yaitu pada saat dalam keadaan
dehidrasi atau kekurangan cairan tubuh (saat kehausan atau banyak mengeluarkan
keringat), konsentrasi air dalam darah akan turun. Akibat dari kondisi tersebut, sekresi
ADH akan meningkat dan dialirkan oleh darah menuju ke ginjal. ADH selain
meningkatkan permeabilitas sel terhadap air, juga meningkatkan permeabilitas saluran
pengumpul, sehingga memperbesar membran sel saluran pengumpul. Dengan
demikian air akan berdifusi ke luar dari pipa pengumpul , lalu masuk ke dalam
11

darah.Keadaan tersebut akan berusaha memulihkan konsentrasi air dalam darah.

Namun akibatnya urin yang dihasilkan menjadi sedikit dan pekat.
B. Hormon insulin
Hormon insulin adlah hormon yang dikeluarkan oleh pulau langerhans dalam
pankreas. Hormon insulin berfungsi mengatur gula dalam darah. Penderita kencing
manis (diabetes melitus) memiliki konsentrasi hormon yang rendah, sehingga kadar
gula dalam darah akan tinggi. Akibat dari keadaan tersebut adalah terjadi gangguan
reabsorbsi di dalam tubulus distal sehingga dalam urin masih terdapat glukosa
C. M. Sphincter vesica eksternus yang merupakan lapisan otot vesica urinaria. Otot ini
berfungsi untuk menahan urine dalam vesica urinaria. Apabila otot ini melemah maka
akan dengan mudah sekali urine akan keluar dan tidak tertahan.
D. Jumlah air yang diminum
Jumlah air yang diminum tentu akan mempengaruhi konsentrasi air dalam darah. Jika
kita meminum banyak air, konsentrasi air dalam darah menjadi tingii dan konsentrasi
protein dalam darah menurun, sehingga filtasi menjadi berkurang. Selain itu, keadaan
seperti ini menyebabkan darah lebih encer, sehingga sekresi ADH akan berkurang.
Menurunnya filtrasi dan berkurangnya ADH akan menurunnya penyerapan air,
sehingga urin yang dihasilkan akan meningkat dan encer.
Inkontinensia urin atau ketidakmampuan mencegah keluarnya urin, terjadi ketika jalur-jalur
di medula spinalis yang memerantarai kontrol volunter sfingter eksternus dan diafragma
pelvis terganggu, misalnya pada cedera medula spinalis. Karena komponen-komponen
lengkung refleks berkemih masih utuh di medula spinalis bawah maka pengosongan kandung
kemih diatur oleh refleks spinal yang tidak dapat dikendalikan, seperti pada bayi. Derajat
inkontinensia yang lebih ringan yang ditandai oeh keluarnya urin ketika tekanan kandung
kemih mendadak meningkat secara transien , seperti ketika batuk atau bersin, terjadi akibat
gangguan fungsi sfingter. Hal ini sering terjadi pada wanita yang sering melahirkan atau pada
pria yang sfingternya mengalami cedera sewaktu pembedahan prostat.1
Hipotesis : Perempuan usia 50 tahun dengan kesulitan menahan kencing disebabkan oleh
melemahnya m. sphincter vesica

12

III. Kesimpulan
Sistem Kemih melibatkan organ-organ yang terkait yaitu ginjal,ureter,kandung kemih,
dan uretra dalam pembentuk, pengumpul, dan pengosongan urin. Di dalam skenario ini, kita
dapat mengetahui perempuan usia 50 tahun dengan keluhan sulit menahan kencing dapat
disebabkan oleh berbagai macam faktor-faktor baik dari internal( hormon insulin, ADH,
melemahnya m.sfingter vesica) maupun eksternal(jumlah air yang diminum) . Bisa juga
terjadi karena gangguan dari mekanisme maupun struktur organ yang terkait. Hipotesis
diterima dimana salah satu faktor dari sulit menahan kencing adalah melemahnya sphincter
vesica atau lebih tepatnya disebut inkontinensia urin yang berarti ketidakmampuan mencegah
keluarnya urin, terjadi ketika jalur-jalur di medula spinalis yang memerantarai kontrol
volunter sfingter eksternus dan diafragma pelvis terganggu, misalnya pada cedera medula
spinalis.
Daftar Pustaka
1. Sherwood L. Fisiologi manusia: dari sel ke system. Edisi ke-6. Jakarta: Penerbit Buku
Kedokteran EGC; 2011.
2. Ester M. Anatomi dan fisiologi terapan dalam kebidanan. Jakarta : Penerbit Buku
kedokteran EGC. 2011
3. Scanlon VC, Sanders T. Buku ajar anatomi dan fisiologi. Ed 3 th. Jakarta : EGC.2006.p
.p.189.
4. Luiz CJ. Histologi Dasar. Edisi ke-10. Jakarta:Penerbit Buku Kedokteran EGC;2007.
5. Guyton. Hall. Fisiologi Kedokteran. Ed 11. Jakarta: EGC, 2007.hal:346-85.
6. Diunduh pada 22 September 2012 datri : http://www.google.com

13