*

No RM
Nama
Tgl. Lahir/ Umur
Alamat
No. Telp

Jl. Raya Utara No. 03 Telp. (0342)

444168, Fax. (0342) 444289
Kembangarum Sutojayan Blitar
e-mail : rsuaulia@yahoo.com

:
:
:
:
:

ASESMEN RESIKO JATUH (MORSE FULL SCALE)

PARAMETER
Riwayat Jatuh
Diagnosis sekunder
( 2 diagnosis
medis)
Alat Bantu

Terpasang infus
Gaya Berjalan

Status mental

STATUS/ KEADAAN

SKOR

Ya

25

Tidak

Ya
Tidak

15
0

Berpegangan pada perabot

Tongkat /alat penolong
Tidak ada/ kursi roda/
perawat/ tirah baring
Ya
Tidak
Terganggu
Lemah
Normal/ tirah baring/
imobilisasi
Sering lupa akan keterbatasan
yang dimiliki
Sadar
akan
kemampuan
sendiri
TOTAL SKOR
PARAF

SKOR : 0-24 : Resiko Rendah

25-44 : Resiko Sedang

30
15
0
20
0
20
10
0
15
0

45 : Resiko Tinggi

ASESMEN RESIKO JATUH PADA PASIEN DEWASA

TANGGAL