Anda di halaman 1dari 29

BAB 3.

SISTEM PERNAFASAN

PENGERTIAN / KEY CONCEPTS

SISTEM PERNAFASAN : PENDAHULUAN

PENGEMPUSAN

OPEN-DROP ANESTESI

DRAW-OVER ANESTESI

RANGKAIAN MAPLESON

SISTEM LINGKARAN / SISTEM CIRCLE

SISTEM PERNAFASAN RESUSITASI

DISKUSI KASUS : UNEXPLAINED LIGHT

ANAESTHESIA

SUMBER BACAAN (SUGGESTED READING)

PENGERTIAN / KEY CONCEPTS


Karena pengempusan mempengaruhi pasien secara langsung, tidak ada
hembusan gas saat rebreathing jika alirannya cukup tinggi. Ventilasi tidak
dapat dikontrol dengan tekhnik ini, karena gas inspirasi mengandung
sejumlah udara atmosfir yang tidak dapat diprediksi.
Saluran nafas yang panjang dengan tingkat kepatuhan tinggi meningkatkan
perbedaan antara volume gas yang dikirim ke rangkaian nafas oleh
reservoir bag atau ventilator, dan volume yang sebenarnya dikirim ke
pasien.
Katup APL harus terbuka sepenuhnya selama ventilasi spontan sehingga
tekanan pada rangkaian dapat diabaikan saat inspirasi dan ekspirasi.

41

Karena gas segar mengalir selama menit ventilasi untuk mencegah


terjadinya rebreathing, maka Mapleson A mendesain rangkaian Mapleson
yang paling efisien untuk ventilasi spontan.
Rangkaian Mapleson D efisien selama ventilasi terkontrol, karena aliran
gas segar menekan udara alveolar dari pasien ke katup APL.
Soda kapur yang kering lebih disukai karena dapat meresap dan
menurunkan penguapan anestesi. Desflurane dapat dipecah menjadi
karbon monoksida oleh kapur barium hidroksida kering secara langsung
sehingga menimbulkan gejala keracunan CO yang signifikan.
Kerusakan katup searah dalam sistem lingkaran (circle) memungkinkan
terjadinya rebreathing karbon dioksida yang mengakibatkan hypercapnea.
Dengan alat penyerap (absorber), sistem lingkaran (circle) mencegah
rebreathing CO2 saat aliran gas segar rendah (aliran gas segar </= 1L)
atau bahkan aliran gas segar sama dengan gas-gas anestesi yang masuk
dan O2 dari pasien dan rangkaian itu sendiri (anestesi sistem tertutup).
Karena katup searah, alat dead space dalam sistem circle di tandai pada
bagian bawah pada titik inspirasi dan ekspirasi, sehingga gas bercampur di
Y-piece. Tidak seperti rangkaian Mapleson,tabung nafas panjang pada
sistem circle tidak langsung mempengaruhi dead space.
Fraksi Inspirasi Oksigen (FIO2) yang dikirim oleh sebuah sistem
pernafasan resusitator pada pasien sebanding dengan konsentrasi oksigen
dan rata-rata aliran gas campuran yang dialirkan ke resusitator (biasanya
100% O2) dan berbanding terbalik dengan menit ventilasi yang dikirim ke
pasien.
SISTEM PERNAFASAN : PENDAHULUAN
Sistem pernafasan merupakan saluran akhir untuk pengiriman gas-gas
anestesi kepada pasien. Mata rantai rangkaian pernafasan pasien pada sebuah
mesin anestesi (gambar 3-1). Banyak modifikasi desain rangkaian yang telah
42

dikembangkan, masing-masing dengan berbagai variasi tingkatan : efesien,


kenyamanan dan kompleksitas. Bab ini meninjau sistem pernafasan yang
paling penting : pengempusan, draw-over, rangkaian Mapleson, sistem
sirkulasi dan sistem resusitasi.
Gambar 3-1

Hubungan antara pasien, sistem pernafasan dan mesin anestesi.


Kebanyakan

percobaan-percobaan

tradisional

untuk

mengklasifikasikan sistem pernafasan buatan, menggabungkan aspek-aspek


fungsional (mis : tingkatan rebreathing) dengan karakteristik-karakteristik
fisik (mis : adanya katup searah). Karena klasifikasi-klasifikasi ini sering
bertentangan (mis : terbuka, tertutup, semi-terbuka, semi-tertutup) sehingga
cenderung mengakibatkan kebingungan dan kesalahpahaman, hal ini dihindari
dalam diskusi ini.
PENGEMPUSAN
Istilah pengempusan biasanya menunjukkan peniupan gas anestesi di wajah
pasien. Meskipun pengempusan dikategorikan sebagai sistem pernafasan,
mungkin lebih baik bila dianggap tekhnik yang menghindari hubungan
langsung antara sebuah alat rangkaian pernafasan dengan nafas pasien. Karena
anak-anak sering menolak penempatan masker wajah atau melalui intravena,
pengempusan berguna sekali untuk induksi pasien anak-anak dengan anestesi
43

inhalasi (gambar 3-2). Hal ini berguna untuk situasi yang lain juga. Akumulasi
CO2 di bawah kain (drapping) kepala dan leher, berbahaya untuk pembedahan
ophtalmic (mata) dengan anestesi lokal. Pengempusan O2 dan udara di wajah
pasien pada laju aliran yang tinggi (> 10L/menit) dapat menghindari masalah
ini (gambar 3-3). Karena pengempusan menghindarikontaklangsung dengan
pasien, maka tidak ada hembusan gas rebreathing jika alirannya cukup tinggi.
Ventilasi tidak dapat dikontrol dengan teknik ini, bagaimanapun, gas yang
masuk mengandung sejumlah udara atmosfer yang tidak dapat diprediksi.
Gambar 3-2

Pengempusan agen anestesi di wajah pasien anak selama induksi

Gambar 3-3

Pengempusan O2 dan udara di bawah tirai kepala (drapping)

44

Pengempusan juga dapat digunakan untuk mempertahankan oksigenasi


arteri selama periode singkat apneu (mis : selama bronkoskopi, lihat Bab 39).
Daripada meniup gas di wajah , oksigen diarahkan ke paru-paru melalui
perangkat yang ditempatkan di trakea.
OPEN-DROP ANESTESI
Walaupun anestesi tetes -terbuka (open-drop anestesi) tidak digunakan
dalam kedokteran modern, tapi ada makna bersejarah yang akan dijelaskan di
sini. Anestesi yang mudah menguap, paling umum adalah ether atau halothane
menetes di atas kain tipis yang menutupi wajah (masker Schimmebusch),
digunakan pada wajah pasien. Ketika pasien menghirup udara melalui kain
tipis tersebut, cairan menguap dan membawa anestesi konsentrasi tinggi pada
pasien.

Penguapan

menurunkan

temperatur

masker,

mengakibatkan

kondensasi uap air dan penurunan tekanan uap anestesi (tekanan uap
sebanding dengan suhu).
Asal mula anestesi modern drop terbuka menggunakan alat penguapan
(draw-over vaporizers) yang bergantung pada inspirasi pasien, upaya untuk
menarik udara ambient melalui ruang penguapan. Tehnik ini dapat digunakan
pada lokasi-lokasi atau situasi-situasi dimana gas medis yang dikompresi tidak
tersedia (mis : di negara-negara berkembang dan medan perang).
DRAW-OVER ANESTESI
Alat draw-over merupakan rangkaian nonbreathing yang menggunakan
udara ambient sebagai pengangkut gas, walaupun suplemen O2 dapat
digunakan jika tersedia. Walaupun alat ini sederhana, tetapi konsentrasi udara
dan oksigen yang masuk dapat diprediksi dan dikontrol. Alat ini dapat
dilengkapi dengan perlengkapan/alat-alat yang memungkinkan Intermitent
Positive- Pressure Ventilation (IPPV) dan pencari pasif, serta Continuous
Positive Airway Pressure (CPAP) dan Positive End-Expiratory Pressure
(PEEP).

45

Pada sebagian besar dasar aplikasi (gambar 3-4), udara diambil melalui
alat penguap resistensi rendah saat pasien inspirasi. Pasien bernafas spontan
dengan udara ruang dan mudah menguap, agent terhalogenasi (nitrogen oksida
tidak pernah digunakan dengan alat draw-over), sering menunjukkan saturasi
oksigen (SpO2) <90%, dalam situasi ini diperlukan IPPV, suplemen oksigen,
atau keduanya. Fraksi inspirasi oksigen (FIO2) dapat dilengkapi dengan
menggunakan reservoir tabung terbuka sekitar 400mL, yang melekat pada
sebuah t-piece di sisi hulu alat penguap. Kisaran seberang tidal volume dan
laju pernafasan, laju aliran oksigen 1L/menit memberikan FIO2(30-40%) atau
dengan 4L/menit, FIO2 (60-80%). Beberapa sistem draw-over komersial yang
tersedia memiliki sifat-sifat umum (tabel 3-1).
Tabel 3-1. Sifat-sifat umum alat draw-over
-

Mudah dibawa

Kuat

Resistensi rendah terhadap aliran gas

Dapat digunakan dengan beberapa agent

Dapat mengontrol pengeluaran uap

Halothane tidak dapat digunakan dengan perangkat Oxford Mackintosh


Epstein
Gambar 3-4

Diagram skema rangkaian anestesi draw-over

46

Keuntungan terbesar dari sistem draw-over adalah simpel/sederhana


dan mudah dibawa. Tetapi ada beberapa kelemahan. Karena tidak adanya
reservoir bag, kedalaman tidal volume tidak dapat dinilai selama ventilasi
spontan. Adanya katup nonbreathing, katup PEEP, dan rangkaian saringan
tertutup (filter-close) pada kepala pasien, membuat kesulitan untuk
pembedahan di kepala dan leher dan kasus-kasus pediatric. Jika kepala
ditutupi, katup nonbreathing sering tertutup juga.

RANGKAIAN MAPLESON
Pengempusan dan sistem draw-over memiliki beberapa kelemahan :
miskin kontrol terhadap konsentrasi gas inspirasi dan kedalaman anestesi,
ketidakmampuan untuk membantu atau mengontrol ventilasi, tidak ada
perlindungan terhadap penghembusan udara panas atau kelembaban,
manajemen jalan nafas yang sulit selama pembedahan pada kepala dan leher,
dan polusi ruang operasi dengan volume limbah gas yang besar (banyak
limbah gas). Sistem Mapleson memecahkan beberapa masalah ini dengan
memasukkan komponen tambahan (tabung pernafasan, fresh gas inlets yaitu
sisi tempat masuknya gas segar, katup APL / Adjustable Pressure-Limitting
yaitu katup untuk menyesuaikan batas tekanan, dan reservoir bag) ke
rangkaian

pernafasan.

Lokasi

relatif

dari

komponen-komponen

ini

menentukan kinerja rangkaian dan merupakan dasar dari klasifikasi Mapleson


(tabel 3-2).
Tabel 3-2. Klasifikasi dan Karakteristik Rangkaian Mapleson
Kela

Nama lain

Konfigurasi

Kebutuhan aliran darah

segar

Mapl

Spontan

eson
A

Komentar

Magill

Pengontrol

Sama dengan Sangat tinggi Pilihan

attachmen

menit
-

ventilasi
(80mL/kg/me

dan sulit untuk selama

yang

buruk
ventilasi

memprediksi terkontrol. Sistem Magill


tertutup

merupakan

47

nit)

modifikasi

yang

meningkatkan efisiensi.
Sumbu

Mapleson

(kurangnya

sistem

pernafasan)
menyediakan perangkat
pemulungan limbah gas.
B

2x menit
ventilasi

Waters to-

and-fro
D

Bain circuit

2x menit

2-2 x menit ventilasi

2-2 x menit -

ventilasi

ventilasi

2-3x menit

1-2x menit

ventilasi

ventilasi

Modifikasi sumbu Bain :


tabung

gas

segar

di

dalam tabung pernafasan


(lihat gambar 3-7)
E

Ayres

T-

piece

2-3x menit
ventilasi

3x menit

Pipa pengeluaran harus

ventilasi (I:E = menyediakan


1:2)

volume

yang lebih besar dari


pada tidal volume untuk
mencegah

rebreathing.

Pemulungan

limbah

sulit.
F

JacksonRees

2-3x menit

2x menit

Mapleson

ventilasi

ventilasi

sebuah

dengan

breathing

bag

modificatio

(kantong

terhubung ke ujung pipa


pernafasan

pernafasan)
untuk

mengontrol ventilasi dan


pemulungan limbah.

48

FGI, Fresh Gas Inlet ; APL, Adjustable Pressure Limiting (katup)


Komponen-komponen Rangkaian Mapleson
Tabung Pernafasan (Breathing Tubes)
Tabung pernafasan bergelombang terbuat dari karet (dapat digunakan
kembali) atau plastik (sekali pakai) menghubungkan komponen-komponen
dari rangkaian Mapleson kepada pasien (gambar 3-5). Diameter tabung yang
besar (22mm) menyebabkan jalur resistensi rendah dan reservoir yang
potensial untuk gas-gas anestesi). Untuk meminimalkan aliran gas segar,
volume tabung pernafasan pada sebagian besar rangkaian Mapleson harus
setidaknya sama besar dengan tidal volume pasien.

Gambar 3-5.

49

Komponen Rangkaian Mapleson ; APL, Adjustable Pressure-Limiting


(Katup)
Tingkat kepatuhan tabung pernafasan menentukan tingkat kepatuhan
dari rangkaian (Kepatuhan didefinisikan sebagai perubahan volume yang
dihasilkan oleh perubahan tekanan). Tabung pernafasan panjang dengan
tingkat kepatuhan tinggi meningkatkan perbedaan antara volume gas yang
dikirim ke rangkaian oleh reservoir bag atau ventilator, dengan volume
sebenarnya yang dikirim ke pasien. Contohnya, jika sebuah rangkaian
pernafasan dengan kepatuhan 8 mL gas/cm H2O adalah tekanan selama
pengiriman, tidal volume menjadi 20 cm H2O, 160 mL tidal volume akan
hilang pada rangkaian. 160 mL merupakan kombinasi dari kompresi gas dan
pemuaian tabung pernafasan. Ini merupakan pertimbangan penting pada setiap
rangkaian penghantaran ventilasi tekanan positif melalui tabung pernafasan
(contoh : sistem circle).
Fresh Gas Inlet
Gas (anestesi dengan oksigen atau udara) dari mesin anestesi secara
terus menerus masuk ke rangkaian melalui fresh gas inlet. Sebagaimana
dibahas di bawah ini, posisi relatif dari komponen ini merupakan pembeda
utama dalam kinerja rangkaian Mapleson.

Adjustable Pressure Limiting Valve (Pressure-Relief Valve, Pop-off


Valve)

50

Saat gas-gas anestesi memasuki rangkaian pernafasan, tekanan akan


meningkat jika aliran gas lebih besar daripada kombinasi jumlah pemasukan
dari pasien dan rangkaian. Kemungkinan gas-gas keluar dari rangkaian
melalui sebuah katup APL yang mengontrol penambahan tekanan ini.
Pengeluaran gas-gas yang memasuki atmosfir atau ruang operasi, sebaiknya
ditampung oleh sebuah sistem pemulungan limbah gas. Semua katup-katup
APL memungkinkan variabel ambang tekanan untuk ventilasi. Katup AP harus
sepenuhnya terbuka selama ventilasi spontan, sehingga tekanan pada
rangkaian dapat diabaikan saat inspirasi dan ekspirasi. Alat bantu dan
pengontrol ventilasi memerlukan tekanan positif selama inspirasi untuk
memperluas paru-paru. Penutupan sebagian dari katup APL membatasi gas
keluar, memungkinkan tekanan positif pada rangkaian selama kompresi
reservoir bag.
Reservoir Bag (Breathing Bag)
Reservoir bag berfungsi sebagai cadangan gas anestesi dan sebuah
metode dari generasi ventilasi tekanan positif. Alat ini dirancang untuk
meningkatkan kepatuhan, seperti peningkatan volume. Tiga tahap yang jelas
berbeda dari pengisian reservoir bag dapat dilihat (gambar 3-6). Setelah
reservoir bag untuk orang dewasa mencapai nominal 3-L (tahap I), tekanan
naik dengan cepat ke puncak (tahap II). Peningkatan volume lebih lanjut
berakibat pada tempat yang lebih tinggi atau bahkan tempat yang sejajar akan
mengalami sedikit penurunan tekanan (tahap III). Efek batas tertinggi ini
membantu melindungi paru-paru pasien terhadap tingginya tekanan udara jika
katup APL sengaja dibiarkan dalam posisi tertutup, sementara gas segar terus
mengalir ke rangkaian.

Gambar 3-6.

51

Meningkatnya kepatuhan dan elastisitas kantong pernafasan (breathing bag)


seperti ditunjukkan oleh tiga fase pengisian.
(Direproduksi, dengan izin, dari Johnstone RE, Smith TC : kantong pernafasan
sebagai perangkat pembatasan tekanan. Anesthesiology 1973 ; 38 : 192)
Karakteristik Kinerja Rangkaian Mapleson
Rangkaian Mapleson ringan, murah dan sederhana. Rangkaian
pernafasan yang efisien diukur dengan aliran gas segar yang diperlukan untuk
menghilangkan sebanyak mungkin CO2 rebreathing. Karena tidak ada katup
searah atau penyerapan CO2 pada rangkaian Mapleson, rebreathing dicegah
dengan penghembusan gas melalui katup APL sebelum inspirasi. Biasanya ada
beberapa rebreathing dalam rangkaian Mapleson. Aliran yang melalui
rangkaian dikontrol jumlahnya. Untuk meminimalkan terjadinya rebreathing,
diperlukan aliran gas segar yang tinggi.
Periksa kembali gambar rangkaian Mapleson A pada gambar 3-5. Selama
ventilasi spontan, gas alveolar yang mengandung CO2 akan dihembuskan ke
dalam tabung pernafasan atau langsung melalui sebuah katup APL terbuka.
Sebelum inhalasi terjadi, jika aliran gas segar melebihi menit ventilasi
alveolar, masuknya gas segar akan memaksa gas alveolar yang tersisa dalam
tabung pernafasan untuk keluar dari katup APL. Jika volume tabung
pernafasan sama dengan atau lebih besar dari tidal volume pasien, inspirasi
52

berikutnya hanya akan berisi gas segar. Karena aliran gas segar sama dengan
menit ventilasi yang cukup untuk mencegah rebreathing, maka desain
Mapleson A adalah rangkaian Mapleson yang paling efisien untuk ventilasi
spontan.
Tekanan positif dikontrol selama ventilasi, bagaimanapun, memerlukan
sebagian katup APL tertutup. Walaupun beberapa alveolar dan gas segar keluar
melalui katup selama inspirasi, tetapi tidak ada gas keluar masuk selama
ekspirasi. Akibatnya, aliran gas segar sangat tinggi (lebih dari tiga kali menit
ventilasi) yang diperlukan untuk mencegah rebreathing dengan rangkaian
Mapleson A selama ventilasi terkontrol.
Pertukaran posisi dari katup APL dan fresh gas inlet merubah rangkaian
Mapleson A menjadi rangkaian Mapleson D (tabel 3-2). Rangkaian Mapleson
D efisien selama ventilasi terkontrol, mulai dari aliran gas segar menekan
udara alveolar dari pasien menuju katup APL. Dengan demikian, hanya
komponen-komponen yang bergerak yang secara lengkap mengubah gas
segar, sebagai persyaratan dari rangkaian Mapleson.
Rangkaian Bain merupakan modifikasi populer dari sistem Mapleson
D yang menggabungkan tabung fresh gas inlet dan tabung pernafasan (gambar
3-7). Modifikasi ini mengurangi sebagian besar rangkaian-rangkaian dan
mempertahankan panas dan kelembaban yang lebih baik daripada rangkaian
Mapleson D, sebagai akibat dari pemanasan sebagian gas inspirasi oleh
perubahan alat arus listrik dengan gas-gas ekspirasi yang lebih hangat.
Kerugian dari rangkaian coaxial (menggunakan sumbu yang sama) adalah
kemungkinan terjadi kekusutan/kekakuan atau tidak menyambungnya tabung
fresh gas inlet. Jika tidak diketahui, kesalahan ini dapat mengakibatkan
rebreathing yang signifikan pada penghembusan nafas.

Gambar 3-7.

53

Sebuah rangkaian Bain merupakan desain rangkaian Mapleson D dan tabung


gas segar didalam tabung pernafasan bergelombang. APL, adjustable pressurelimitting (katup).
(Digambar ulang dan direproduksi, dengan izin, dari Bain JA, Spoerel KAMI :
Arus persyaratan untuk modifikasi sistem Mapleson D selama ventilasi
terkontrol. Can Anaesthesia Soc. J 1973 ; 20 : 629).

SISTEM LINGKARAN / SISTEM CIRCLE

Meskipun rangkaian Mapleson mengatasi beberapa kelemahan dari


pengempusan dan sistem draw-over, tingginya aliran gas segar yang
diperlukan untuk mencegah terjadinya rebreathing menyebabkan pemborosan
agent anestesi, polusi ruang operasi dan hilangnya panas pasien dan
kelembaban (tabel 3-3). Upaya untuk menghindari masalah ini, sistem circle
menambah komponen ke sistem pernafasan.

Tabel 3-3. Karakteristik Rangkaian Pernafasan


54

Pengempusan dan

Mapleson

Circle

Sangat sederhana

Sederhana

Kompleks

Miskin

Variabel

Baik

Sangat miskin

Variabel

Baik

Tidak

Tidak

Ya

Tidak

Tidak

Ya

Open-drop
Kompleksitas
Kontrol kedalaman anestesi
Kemampuan untuk
pemulungan limbah
Konsentrasi panas dan
kelembaban
Rebreathing dari hembusan
gas

Keanekaragaman ini tergantung pada laju aliran gas segar.


Komponen-komponen Sistem Circle
Carbon dioksida absorbent (Pengisap)
Rebreathing gas alveolar mengawetkan panas dan kelembaban.
Bagaimanapun, CO2 pada gas yang dihembuskan harus dihilangkan untuk
mencegah hypercapnea. Secara kimiawi CO2 bergabung dengan air untuk
membentuk asam karbonat. CO2 absorbent (mis: soda kapur atau kapur
barium hidroksida) mengandung garam hidroksida yang mampu menetralkan
asam karbonat (tabel 3-4). Produk panas termasuk reaksi panas (panas
netralisasi), air dan kalsium karbonat. Soda kapur adalah penyerap yang yang
umum dan mampu menyerap untuk 23 L CO2 per 100 g penyerap. Reaksinya
adalah sebagai berikut :
Tabel 3-4 Perbandingan Soda Kapur dan Kapur Barium Hidroksida
Soda Kapur

Kapur Barium
Hidroksida

Ukuran lubang (Mesh size)


Metode kekerasan

48

48

Ditambahkan silica

Air kristalisasi
55

Isi / Komposisi

Kalsium hidroksida

Barium hidroksida

Sodium hidroksida

Kalsium hidroksida

Potasium hidroksida
Indikator pewarna yang biasa

Ethyl Violet

Ethyl Violet

14 23

9 - 18

digunakan (Ussual Indikator


Dye)
Daya serap (liter CO2/100gr
butiran)

Jumlah pembuka per inchi linear pada layar kawat yang digunakan untuk
tingkatan ukuran partikel.
Perhatikan bahwa air dan sodium hidroksida yang awalnya diperlukan
diregenerasi.
Perubahan warna sebuah indikator pH pewarna (mis : ethyl violet) oleh
peningkatan konsentrasi ion hidrogen memberi tanda kelelahan alat penyerap
(tabel 3-5). Penyerap harus diganti bila 50-70 % telah berubah warna.
Meskipun kelelahan butiran dapat kembali ke warna aslinya jika
diistirahatkan, tetapi pemulihan kapasitas penyerapan yang terjadi tidak
signifikan. Ukuran butiran merupakan kompromi antara permukaan dengan
daya serap tinggi dari butiran-butiran kecil dan aliran gas dengan resistensi
yang rendah dari butiran-butiran yang besar.. Garam-garam hidroksida
mengiritasi kulit dan selaput

lendir. Meningkatkan kekerasan dengan

menambahkan soda kapur silica meminimalkan resiko menghirup debu


natrium hidrokida. Karena kapur barium hidroksida memasukkan air ke dalam
struktur tersebut ( air kristal), sehingga cukup keras tanpa silika. Tambahan air
ditambahkan untuk kedua jenis penyerap selama pembungkusan untuk
memberi kondisi yang optimal untuk pembentukan asam karbonat. Soda kapur
komersial memiliki kandungan air 14 19 %.
56

Tabel 3-5. Indikator Perubahan Warna Menunjukkan Tanda Kelelahan


Alat Penyerap.
Indikator

Warna ketika fresh

Warna ketika lelah

Ethyl violet

Putih

Ungu

Phenolphthalein

Putih

Merah muda

Clayton yellow

Merah

Kuning

Ethyl orange

Oranye

Kuning

Mimosa 2

Merah

Putih

Butiran penyerap dapat menyerap dan kemudian melepaskan sejumlah volatile


anestesi (anestesi yang mudah menguap) secara signifikan. Alat ini dapat
merespon untuk induksi yang tertunda atau muncul. Soda kapur yang lebih
kering besar kemungkinan akan menyerap dan menurunkan anestesi volatile.
Desflurane dapat dipecah menjadi karbon monoksida oleh kapur barium
hidroksida kering sehingga menyebabkan klinis keracunan karbon monoksida
yang signifikan.
Penyerap karbon dioksida yang baru terdiri dari kalsium hidroksida
dan kalsium klorida ( ditambahkan kalsium sulfat dan polyvinylpyrrolidone
untukmeningkatkan kekerasan) telah dikembangkan. Penyerap ini ( Amsorb)
memiliki kelembamam lebih besar daripada soda kapur atau kapur barium
hidroksida, akibatnya tidak banyak kehilangan anestesi volatile (mis :
sevofluran menjadi senyawa A atau desflurane menjadi karbon monoksida;
lihat Bab 7).
Carbon dioksida absorbers (Penyerap)
Butiran-butiran penyerap yang terkandung dalam satu atau dua tabung
yang cocok antara kepala dan alas lapisan. Bersama-sama, unit ini disebut
penyerap (gambar 3-8). Meskipun besar sekali, tabung ganda memungkinkan
penyerapan CO2 yang lebih lengkap, frekuensi perubahan penyerap lebih
57

sedikit/tidak banyak, dan resistensi aliran gas lebih rendah. Untuk memastikan
penyerapan lengkap, tidal volume pasien tidak boleh melebihi volume udara
ruang antara butiran penyerap, yang kurang lebih sama dengan 50% dari
kapasitas penyerap. Indikator warna pewarna dipantau melalui dinding
transparan penyerap. Kelelahan penyerap biasanya pertama terjadi dimana gas
dihembuskan memasuki penyerap dan sepanjang dinding tabung yang halus.
Penyaluran melalui tempat-tempat dimana butiran-butira dikemas/dibungkus
secara

longgar

diminimalkan

dengan

sistem

baffle

(sistem

yang

mencengangkan). Sebuah perangkap di dasar penyerap mengumpulkan debu


dan uap air. Penyerap yang lebih baru digunakan sampai CO2 ditemukan
dalam gas yang dihirup pada monitor gas anestesi, pada saat tabung-tabung
diganti.

Gambar 3-8.

58

Sebuah penyerap karbon dioksida


Undirectional Valves (Katup searah)
Katup searah, yang berfungsi sebagai katup pengecek, mengandung
sebuah keramik atau piringan (disk) mika diletakkan horizontal di atas sebuah
kursi katup annular (gambar 3-9). Selanjutnya aliran mendorong piringan ke
atas, memungkinkan gas untuk diproses melalui rangkaian. Sebaliknya aliran
mendorong piringan melawan kursi, mencegah refluks. Ketidakmampuan
katup biasanya disebabkan oleh sebuah piringan bengkok atau penyimpangan
kursi. Katup ekspirasi di ekspose menjadi kelembaban gas alveolar.
Gambar 3-9.

Sebuah katup searah


Inhalasi membuka katup inspirasi, memungkinkan pasien untuk bernafas
campuran dari gas segar dan gas yang dihembuskan yang sudah melalui
penyerap CO2. Secara bersamaan, katup expirasi menutup untuk mencegah
rebreathing dari hembusan gas yang masih mengandung CO2. Selanjutnya
aliran gas dari pasien selama penghembusan (exhalation) membuka katup
expirasi. Gas ini keluar masuk (dikeluarkan) melalui katup APL atau
rebreathing oleh pasien setelah melalui penyerap. Penutupan katup inspirasi
selama ekspirasi mencegah pengeluaran gas dari percampuran dengan
gassegar pada cabang inspirasi. Kerusakan katup searah memungkinkan
terjadinya rebreathing CO2, sehingga menyebabkan hypercapnea.
59

Optimalisasi desain sistem circle (sistem lingkaran)


Meskipun komponen-komponen utama sistem lingkaran (katup
searah,inlet gas segar, katup APL, penyerap CO2 dan sebuah reservoir bag)
dapat ditempatkan dalam beberapa susunan, tetapi berikut ini susunan yang
lebih dianjurkan (gambar 3-10).
Gambar 3-10.

Sebuah sistem lingkaran, katup APL (Adjustable Pressure-Limiting)


Katup searah tertutup secara relatif ke pasien untukmencegah aliran
balik ke cabang inspirasi jika kebocoran rangkaian berkembang. Namun katup
searah tidak ditempatkan di Y-piece, karena membuat kesulitan untuk
mengkonfirmasi keadaan yang tepat dan fungsi intraoperasi.
Inlet gas segar / fresh gas inlet ditempatkan antara penyerap dan katup
inspirasi. Posisinya di hilir (ujung) dari katup inspirasi akan memungkinkan
gas segar untuk memotong jalan pasien selama pengeluaran nafas dan menjadi
pemborosan (sia-sia). Gas segar yang ditempatkan antara katup ekspirasi dan
penyerap akan diencerkan oleh gas resirkulasi. Selanjutnya, anestesi inhalasi
dapat

diserap

atau

dilepaskan

oleh

butiran

soda

kapur,

sehingga

memperlambat induksi dan kemunculannya.

60

Katup APL harus ditempatkan tepat sebelum penyerap untuk


mengawetkan kapasitas penyerapan dan untuk meminimalkan pengeluaran gas
segar.
Resistensi terhadap pengeluaran berkurang dangan menempatkan
reservoir bag di dahan ekspirasi (limb expirasi). Kantong kompresi selama
ventilasi dikontrol akan mengeluarkan gas ekspirasi melalui katup APL,
sehingga mengawetkan penyerap.

Karakteristik Kinerja Sistem Circle


Kebutuhan gas segar
Dengan adanya penyerap (absorber), sistem lingkaran mencegah
rebreathing CO2 pada aliran-aliran gas segar rendah atau yang dianggap
rendah (</= 1 L) atau bahkan aliran gas segar sama dengan pengambilan gas
anestesi dan oksigen dari pasien dan rangkaian itu sendiri (anestesi sistem
tertutup ; lihat kasus diskusi di Bab 7). Pada aliran gas segar lebih dari 5
L/menit, rebreathing begitu minimal sehingga penyerap CO2 biasanya tidak
diperlukan.
Dengan aliran-aliran gas segar rendah, konsentrasi oksigen dan
inhalasi anestesi mempunyai variasi yang mencolok antara gas segar (mis : gas
pada fresh gas inlet) dan gas inspirasi (mis : gas pada inspiratory limb dari
tabung pernafasan). Yang terakhir adalah campuran gas segar dan gas yang
dihembuskan yang telah melewati penyerap. Semakin besar laju aliran gas
segar, semakin sedikit waktu yang dibutuhkan untuk mengubah konsentrasi
gas segar anestesi, yang tercermin dalam sebuah perubahan konsentrasi gas
inspirasi anestesi. Kecepatan aliran induksi dan pemulihan yang lebih tinggi,
mengkompensasi kebocoran dalam rangkaian dan mengurangi resiko
campuran gas tak terduga.
Dead space
61

Bagian dari tidal volume yang tidak mengalami ventilasi alveolar


disebut ruang kosong (dead space) (lihat Bab 22). Setiap peningkatan dalam
dead space harus disertai oleh peningkatan yang sesuai pada tidal volume jika
ventilasi alveolar tetap tidak berubah. Karena katup searah, perangkat dead
space dalam suatu sistem circle terbatas pada daerah distal ke titik
percampuran gas inspirasi dan ekspirasi di Y-piece. Tidak seperti rangkaian
Mapleson, tabung nafas panjang tidak mempengaruhi dead space. Seperti
rangkaian Mapleson, panjang rangkaian tidak mempengaruhi kepatuhan dan
dengan demikian sejumlah volume tidal akan hilang ke rangkaian selama
tekanan ventilasi positif. Sistem circle pada anak mungkin memiliki
keduanya : suatu septum yang membagi gas inspirasi dan ekspirasi di Y-piece
dan tabung-tabung pernafasan dengan tingkat kepatuhan rendah untuk
mengurangi ruang kosong, meskipun alat ini jarang digunakan dalam praktek
saat ini.
Resistensi
Katup searah dan penyerap meningkatkan resistensi sistem circle,
terutama pada tingkat respirasi yang tinggi dan tidal volume yang besar.
Meskipun demikian, bayi prematur dapat diventilasi dengan sukses dengan
menggunakan sistem circle.
Kelembaban dan askonservi panas
Sistem pengiriman gas medis menyuplai gas-gas yang dihilangkan
kelembabannya ke rangkaian anestesi pada suhu kamar. Hembusan gas, pada
bagian lain, disaturasi dengan air pada suhu tubuh. Oleh karena itu, panas dan
kelembaban gas inspirasi tergantung pada proporsi relatif dari gas rebreathing
ke gas segar. Aliran yang tinggi disertai dengan kelembaban relatif yang
rendah, sedangkan aliran yang rendah memungkinkan saturasi air yang lebih
besar. Butiran penyerap menyediakan sumber panas yang signifikan dan
kelembaban di dalam sistem circle.
Kontaminasi bakteri
62

Resiko kelalaian (sedikit) dari penyimpanan mikroorganisme pada


komponen-komponen sistem circle secara teoritis dapat mengakibatkan infeksi
saluran pernafasan pada pasien yang berikutnya. Karena alasan ini, penyaring
bakteri kadang-kadang dimasukkan ke dalam tabung pernafasan inspirasi atau
ekspirasi atau di Y-piece.
Kekurangan sistem circle
Meskipun sebagian besar masalah rangkaian Mapleson terselesaikan
oleh sistem circle, perbaikan tersebut telah menyebabkan kerugian lain :
ukuran lebih besar dan kurang praktis dibawa, meningkatnya kompleksitas,
mengakibatkan resiko pemutusan atau kerusakan lebih besar, meningkatkan
resistensi, dan kesulitan memprediksi konsentrasi gas ter-inspirasi selama
aliran gas segar rendah.
SISTEM PERNAFASAN RESUSITASI
Kantong resusitasi ( AMBU bags atau unit tas-topeng) biasanya
digunakan untuk ventilasi darurat karena sederhana, mudah dibawa dan
kemampuan untuk memberikan hampir 100% oksigen (gambar 3-11). Sebuah
resusitator tidak seperti sebuah rangkaian Mapleson atau sistem circle karena
mengandung sebuah katup nonbreathing. (Ingat bahwa sistem Mapleson
dianggap tanpakatup meskipun mengandung katup APL, sedangkan sistem
circle berisi katup searah yang mengalir langsung melalui penyerap tetapi
memungkinkan rebreathing dari hembusan gas).
Gambar 3-11.

63

Resuscitator Laerdal.
(Courtesy of Laerdal Medical Corp)
Oksigen konsentrasi tinggi dapat dikirim ke masker (topeng) atau
tabung trakea selama ventilasi spontan atau terkontrol, jika sumber aliran gas
segar tinggi dihubungkan ke puting inlet. Katup pasien membuka selama
inspirasi terkontrol dan spontan untuk memungkinkan aliran gas dari kantong
ventilasi ke pasien. Rebreathing dicegah oleh hembusan gas ke atmosfir
melalui tempat pengeluaran nafas pada katup ini. Pengkompresi, kantong
ventilasi yang dapat isi ulang sendiri juga mengandung sebuah katup
pemasukan (intake). Katup ini menutup selama kompresi kantong, yang
memungkinkan ventilasi tekanan positif. Kantong ini diisi kembali untuk
aliran melalui inlet gas segar dan melintasi katup intake. Menghubungkan
sebuah reservoir ke katup intake membantu mencegah naiknya udara ruang.
Perakitan katup reservoir benar-benar 2 katup : katup inlet dan katup outlet.
Katup inlet memungkinkan udara ambient memasuki kantong ventilasi jika
aliran gas segar tidak memadai untuk menjaga pengisian reservoir. Tekanan
positif pada kantong reservoir membuka katup outlet, sehingga dapat terjadi
semburan oksigen jika aliran gas segar berlebihan.
Ada beberapa kelemahan sistem pernafasan resusitator. Pertama, alat ini
membutuhkan aliran gas segar yang tinggi untuk mencapai FIO2 tinggi. FIO2
berbanding lurus dengan konsentrasi oksigen dan laju aliran gas campuran
64

yang diberikan pada resusitator (biasanya 100% oksigen) dan berbanding


terbalik dengan menit ventilasi yang dikirim ke pasien. Sebagai contoh,
sebuah resusitator Laerdal dilengkapi dengan reservoir membutuhkan aliran
10 L/menit untuk mencapai konsentrasi oksigen inspirasi mendekati 100%,
jika seorang pasien dengan tidal volume 750 mL terventilasi pada tingkat 12
nafas/menit. Maksimal tidal volume yang dapat dicapai kurang dari volume
yang dapat dicapai dengan sebuah sistem yang menggunakan sebuah breathing
bag (kantong pernafasan) 3 L. Pada kenyataannya, kebanyakan resusitator
orang dewasa mempunyai tidal volume max 1000 mL. Akhirnya walaupun
katup pasien berfungsi dengan normal, mempunyai resistensi rendah untuk
inspirasi dan ekspirasi, penghembusan uap air dapat mengakibatkan perlekatan
katup.
DISKUSI KASUS : UNEXPLAINED LIGHT ANAESTHESIA
Seorang anak usia 5 tahun dengan berat badan obesitas tapi sehat
datang untuk operasi hernia inguinalis. Setelah induksi anestesi umum dan
intubasi trakea lancar, pasien itu diletakkan ventilator untuk mengatur tidal
volume 7 mL/kg pada tingkat sebesar 16 nafas/menit. Meskipun pengiriman
2% halothane dalam 50% nitro oksida, tetapi dicatat adanya takikardia (145
x/menit) dan hipertensi ringan (144/94 mmHg). Untuk meningkatkan
kedalaman anestesi, fentonyl (3g/kg) ini dikelola. Denyut jantung dan tekanan
darah terus meningkat dan sering disertai dengan kontraksi ventrikel prematur.
Apa diagnosa banding dari perubahan kardiovaskuler pasien ini ?
Kombinasi takikardia dan hipertensi selama anestesi umum harus
selalu menjadi perhatian ahli anestesi terhadap kemungkinan terjadinya
hypercapnea atau hypoksia, karena keduanya dapat menyebabkan tanda-tanda
peningkatan aktifitas simpatis. Kondisi yang mengancam kehidupan ini harus
cepat dan segera dihilangkan dengan pemantauan pasang surut (tidal) CO2,
denyut nadi oksimetri, atau analisis gas darah arteri.
Penyebab umum takikardi dan hipertensi intraoperatif adalah level
anestesi yang tidak memadai (tidak adekuat). Biasanya, hal ini ditegaskan oleh
65

pergerakan. Jika pasien lumpuh, bagaimanapun ada beberapa indikator yang


dapat diandalkan dari light anestesi. Tidak adanya respon terhadap suatu dosis
opioid, harus diwaspadai oleh ahli anestesi terhadap kemungkinan penyebabpenyabab lainnya, yang mungkin lebih serius.
Hyperthermia maligna jarang terjadi tetapi harus dipertimbangkan
pada kasus-kasus yang tidak jelas penyebabnya, terutama bila disertai dengan
kontraksi prematur (lihat kasus diskusi di Bab 44). Obat-obatan tertentu yang
digunakan dalam anestesi (misalnya : pancuronium, ketamin, efedrin)
merangsang

sistem

saraf

simpatis

dan

dapat

mengakibatkan

atau

memperburuk takikardi dan hipertensi. Pasien diabetes yang menjadi


hypoglikemia dari pemberian teratur insulin atau obat-obat hypoglikemia oral
dalam waktu lama dapat mengakibatkan perubahan kardiovaskuler serupa.
Kelainan endokrin lainnya (mis : pheochromocytoma, struma tyroid,
karsinoid) juga harus dipertimbangkan.
Dapatkah semua masalah ini terkait dengan kerusakan alat ?
Penghirupan sebentar gas anestesi yang dikirim ke pasien adalah suatu
kemudahan jika tanpa metode estetika untuk memastikan kehadiran agent
yang mudah menguap (volatile agent). Nitrous oxide lebih sulit dilacak tanpa
peralatan canggih, tetapi sebuah penganalisa oksigen dapat memberikan
petunjuk.
Sebuah kesalahan sambungan ventilator dapat mengakibatkan hipoksia
atau hypercapnia. Selain itu, tidak berfungsinya katup searah akan
meningkatkan

rangkaian

dead

space

dan

memungkinkan

terjadinya

rebreathing dari CO2 ekspirasi. Kelelahan soda kapur juga bisa menyebabkan
rebreathing saat aliran gas segar rendah. Rebreathing CO2 dapat dideteksi
selama fase inspirasi pada alat capnograph (lihat Bab 6). Jika rebreathing
disebabkan oleh kerusakan peralatan, pasien sebaiknya diputuskan dari mesin
anestesi dan diventilasi dengan kantong resusitasi (resusitasi bag) sampai
perbaikan memungkinkan.

66

Bagaimanakah

mengecek

katup

searah

sebelum

mesin

anestesi

digunakan ?
Kejadian katup searah yang tidak kompeten sudah ditemukan hampir
15%. Ada prosedur cepat untuk menguji katup ini :
(1)

Pertama,

lepaskan

tabung

pernafasan

dari

mesin

anestesi, tutup katup APL, dan matikan semua aliran gas.


(2) Untuk mengecek fungsi katup inspirasi, hubungkan salah
satu ujung tabung pernafasan ke saluran udara masuk
(inhalation
(exhalation

outlet)
outlet).

dan
Jika

tutup

saluran

kantong

udara

keluar

pernafasan

yang

disambungkan ke tempat biasanya terisi- saat udara


ditiup ke tabung pernafasan, berarti katup inspirasi yang
tidak kompeten (gambar 3-12A).
(3)

Untuk mengecek fungsi katup ekspirasi, hubungkan


salah

satu

ujung

tabung

pernafasan

ke

kantong

pernafasan (breathing bag) yang biasa dan tutup saluran


udara masuk (inhalation outlet). Jika breathing bag
disambungkan ke saluran udara keluar (exhalation outlet)
terisi- saat udara ditiupkan ke tabung pernafasan, berarti
katup ekspirasi yan tidak kompeten (gambar 3-12B).

Gambar 3-12

67

Cara menghubungkan reservoir bag dan tabung bergelombang untuk uji


kompetensi inhalasi (A) dan exhalasi (B) katup searah. Dorongan panah
normal menunjukkan arah aliran melalui katup.
( Dari Kim J.Kovac AL, Mathewson HS : Sebuah metode untuk mendeteksi
kubah tidak kompeten katup searah : kerusakan yang umum. Anaesth Analg
1985 ; 64 : 745. Dicetak ulang dengan izin dari International Anesthesia
Research Society).
Apa saja konsekuensi dari hyperkapnea ?
Hypercapnea memiliki banyak efek, kebanyakan terselubung oleh
anestesi umum. Aliran darah cerebral meningkat secara proporsional dengan
CO2 arteri. Efek ini berbahaya pada pasien-pasien dengan peningkatan
tekanan intrakranial (mis : tumor otak). Level CO2 yang sangat tinggi (> 80
mmHg) dapat menyebabkan ketidaksadaran berkaitan dengan penurunan pH
cairan cerebrospinal. CO2 menekan myocardium, tetapi efek langsung ini
biasanya dialihkan oleh aktifitas sistem saraf simpatis. Selama anestesi umum,
hypercarbia biasanya menghasilkan peningkatan cardiac output, peningkatan
tekanan darah arteri dan berpotensi menjadi aritmia.
Peningkatan konsentrasi serum CO2 dapat memenuhi kapasitas
penahan darah, yang menyebabkan asidosis pernafasan. Hal ini menyebabkan
anion lain seperti Ca2+ dan K+ ekstracelular bergeser. Asidosis juga menggeser
kurva peruraian oksihemoglobin ke kanan.
68

Karbondioksida adalah stimulan pernafasan yang kuat. Bahkan untuk


setiap mmHg kenaikan PaCO2 di atas garis dasar, normal subjek terjaga
meningkatkan menit ventilasi sekitar 2-3 L/menit. Anestesi umum
menurunkan respon ini secara tajam dan kelumpuhan akan dieleminasi.
Akhirnya hyperkapnea parah dapat mengakibatkan hipoksia oleh perpindahan
oksigen dari alveoli.
Sumber Bacaan
Dobson MB: Anaesthesia for difficult locationsdeveloping countries and

military conflicts. In: International Practice of Anaesthesia. Prys-Roberts


C, Brown BR (editors). Butterworth Heinemann, 1996.
Dorsch JA, Dorsch SE: Understanding Anesthesia Equipment, 4th ed.

Lippincott, Williams & Wilkins, 1999. Detailed discussion of breathing


systems.
Ehrenwerth J, Eisenkraft JB (editors): Anesthesia EquipmentPrinciples

and Applications. Mosby Year Book, 1993. A review of anesthesia


machines and monitoring equipment.
Healthcare Product Comparison System (HPCS), published by ECRI (a

nonprofit agency), August 1999. This report compares several models of


anesthesia machines and includes an excellent overview of breathing
circuit components and potential problems.
Murray JM, Renfrew CW, Bedi A, et al: Amsorb: a new carbon dioxide
absorbent for use in anesthetic breathing systems. Anesthesiology
1999;91:1342. Calcium hydroxide proves to be nonreactive with volatile
anesthetic agents.

69