SKENARIO 18

Seorang Ibu hamil, 30 tahun, pekerjaan pengusaha, datang memeriksakan kehamilannya yang kedua di Poli ObBGIN RSU.
Saat ini kehamilannya memasuki usia 6 bulan. Ibu tersebut mengeluh, dalam 1 minggu terakhir ini sering sakit kepala. Dari
pemeriksaan fisik ditemukan TD: 160/100, N: 86x/menit, P:24x/ menit, edema tungkai (+). Sejak mengetahui dirinya hamil
pasien rajin memeriksakan kandungannya. Pada ANC sebelumnya TD ibu tersebut selalu normal. Keluhan yang sama
dirasakannya pada kehamilan pertama, tetapi setelah anaknya lahir, tekanan darah pasien kembali normal. pasien mengaku
memang tidak bisa mengontrol makannya sehingga berat badannya naik sekali. Setelah dilakukan pemeriksaan laboratorium,
ditemukan GDS 250 mg/dl, proteinuria (++), glukosa urine (++), kolesterol total 220 mg/dl, TG 250 mg/dl, LDL 100 mg/dl,
HDL 35 mg/dl.
1. Permasalahan
Hamil 6 bulan
Sakit kepala 1 minggu terakhir
Px : TD 160/100 mmHg, RR 24x/menit, edema tungkai (+)
Riw. Hipertensi gestasional
Tidak bisa mengontrol makan shg BB naik sekali
LAB : GDS 250 mg/dL, proteinuri (+2), glukosa urin (+2), kolesterol total 220 mg/dL, TG 250 mg/dL, LDL 100 mg/dl,
HDL 35 mg/dl
2. Diagnosis
Suspect Preeklampsia Berat
HiperlipidemiaGestasional
Hipertensi Gestasional
DM Gestasional
3. Tujuan Terapi
Mencegah kejang
Menurunkan tekanan darah

Menurunkan kadar lipid dalam darah

Mengurangi sakit kepala
Menurunkan & mengontrol gula darah dan mengontrol berat badan terapi non farmakologis karena belum dapat
ditegakkan apakah pasien menderita DM, sementara pasien mengontrol makanannya

4. Mengatasi Golongan Obat untuk Masing-Masing Tujuan Terapi

Mencegah kejang MgSO4 (berdasarkan buku acuan nasional)
Untuk mencegah kejang golongan obatnya : Golongan Hidantoin, Gol. Barbiturat, Gol. Oksazolidindion, Gol.

Suksimid, Karbamazepin, Gol, Benzodiazepin, Asam Valproat, Magnesium Sulfat, Antiepilepsi lain.
Menurunkan tekanan darah ARB, ACE-I, Diuretik, CCB, BB, Adrenolitik sentral, Vasodilator
Mengurangi sakit kepala analgesik : Derivat paraaminofenol, NSAID (Salisilat,Derivat asam propionat, Derivat

asam asetat, Derivat asam enolik, Fenamat, COX-2 selektif inhibitor ), Kortikosteroid, Tramadol, Analgesik opiat
Menurunkan kadar lipid dalam darah bile acid sequestrants (resin), HMG-CoA reductase inhibitor (statin),
derivate asam fibrat, asam nikotinik (niasin), exetimbe, asam lemak omega 3
(pada hiperlipidemia, obat tidak boleh diberikan pada ibu ingin hamil, sedang hamil, dan menyusui)

5. Penjelasan Golongan Obat

Antikejang
Golongan

Efikasi

Golongan

Memiliki efek antikonvulsi tanpa menyebabkan

Hidantoin

depresi umum SSP

Absorpsi fenitoin yang diberikan per oral
berlangsung lambat, sesekali tidak lengkap, 10%

Safety

Suitability

Tergantung obat yg dipilih

Fenitoin (D), Mefenitoin

Fenitoin tersedia

(C), Etotoin (D)

Cost

Relatif murah dgn

BSO kaps.
di fasilitas
(Fenitoin kapsul
pelayanan
100mg ktk
kesehatan tingkat 10x10kaps Rp

Total
skor

dari dosis oral diekskresi bersama tinja dalam

bentuk utuh. Kadar puncak dalam plasma dicapai

1,2,3.

3-12 jam.
90

70

100
Fenobarbital

Memiliki efikasi sebagai obat hipnotik-sedatif,

Gol. Barbiturat

sebagai obat antikonvulsi yang biasa digunakan

adalah barbiturate long acting, sebagai antiepilepsi
menekan letupan di focus epilepsy.

Tergantung obat yang

dipilih Fenobarbital (D),
Primidon (D)

tersedia di
fasilitas
pelayanan
kesehatan tingkat
1,2,3.

90
Salah satu obatnya adalah Trimetadion merupakan

70

100
Tidak termasuk

Gol.

obat antiepilepsi tipe absence, namun setelah

Tergantung obat yang

daftar obat

Oksazolidindion

etosuksimid dipakai secara luas, sudah jarang

dipilih Trimetadon (D)

essensial

digunakan.
50
Etoksuksimid paling efektif dibandingkan
metsuksimid dan fensuksimid. Efek antikonvulsi
Gol. Suksimid

sama dengan trimetadion, dapat mencegah

bangkitan konvulsi pentilentrazol, mrp obat paling
selektif terhadap bangkitan lena.
60

70
Tergantung obat yang
dipilih Etosuksimid ( C ),
Metsuksimid ( C ),
Fenosuksimid ( D)
70

nasional.
50

16.335) dan agak

mahal dgn BSO
inj. (50mg/ml
ampul @2ml Rp
65.297)

60
Terjangkau.

320

Fenobarbital tab
30 mg per satuan
Rp.45,Inj 200 mg/2ml,
vial @2ml Rp.
6.100,90

350

50

220

Etoksuksimid
tidak tersedia di

Tidak ada

Indonesia
50

180

Karbamazepin
Efektif terhadap bangkitan parsial kompleks dan
Karbamazepin

bangkitan tonik-klonik, dapat mengatasi berbagai

bangkitan lena.

tersedia di
Tergantung obat yang

fasilitas

dipilih Karbamazepin (D)

pelayanan

neuralgia terminal,

kesehatan tingkat

tdk ada info harga

90
Efikasi, dapat digunakan sebagai antiansietas,
Gol,
Benzodiazepin

antikonvulsi khusunya epilepsy. Diazepam IV

merupakan obat terpilih untuk status epileptikus,
namun pemberian per oral dalam terapi epilepsy

70

Tergantung obat yang

dipilih Klonazepam (D)

70

Tersedia

70
Valproat tersedia

terhadap epilepsy fokal. Valproat menyebabkan

Tergantung obat yang

hiperpolarisasi potensial istirahat membrane

dipilih Valproat (D)

neuron, akibat peningkatan daya konduksi

Antiepilepsi Lain

50

310

Diazepam tab 5
mg per satuan
Rp.45,-

umum, terutama yang primer dan kurang efektif

membrane untuk kalium.

90
Yg termasuk gol ini :
Fenasemid (senyawa turunan fenitoin)
Asetazolamid ( penghambat karbonik anhydrase)
Vigabatrin (inhibitor GABA aminotransferase)
Gabapentin (analog GABA)
Levetirasetam (analog pirasetam)

1,2,3.
100

hanya untuk

Terjangkau.

belum dapat disimpulkan.

90
Efikasi terutama untuk terapi epilepsy tonik-klonik

Asam Valproat

Sediaan yg tersdia

90

320

Relatif murah

Tab 150mg btl

50tablet Rp
18.310, tab 250mg
pelayanan
btl 50tablet Rp
kesehatan tingkat
26.987

di fasilitas

1,2,3.
70
Beberapa obat antiepilepsi

100
Beberapa obat

lain masuk ke dalam

tersedia dalam

kategori C

sediaan branded.

80
Beberapa obat
terjangkau
misalnya
Asetazolamid
Cukup murah

340

Tab 250mg btl

100tab Rp 2.576

60
Menghambat atau menurunkan kadar asetikolin

MgSO4

80
Pada ibu hamil kategori B

pada serat saraf dengan menghambat transmisi

70
Tersedia di

90
Terjangkau.

puskesmas

Relatif murah

neuromuscular (transmisi membutuhkan kalsium

300

Magnesium Sulfat
inj (IV) 20 % - 25
ml ktk 10 vial Rp
23.905, Magnesium
Sulfat inj (IV) 40 %
- 25 ml ktk 10 vial
Rp 30.241

pada sinaps) dengan menjadi kompetitif inhibitor

antara ion magnesium dan kalsium.
Baik untuk mengatasi kejang pada ibu hamil.

90

Skor : 100

Skor : 100

Skor : 100

400

Menurunkan tekanan darah

Golongan
Diuretik

Skor : 100

Efikasi
Meningkatkan ekskresi Na, air dan klorida shg
menurunan vol. darah dan cairan ekstraseluler.
Akibatya penurunan curah jantung dan tekaan
darah, beberapa golongan menurunkan
resistensi perifer sehingga menambah efek
hipotensinya

Skor : 100

Safety

Suitability

Kurang
cocok
pada
pasien Tersedia
hipertensi saat hamil, karena puskesmas
beberapa obat dari golongan ini
menimbulkan
efek
samping
trombositopenia,
dan
pada
percobaan yang dilakukan pada
hewan
yang
sedang
hamil
menunjukkan toksisitas.
Kategori C, D
Skor : 75

Skor : 100

Cost

Total
skor

di Harga
terjangkau

Skor : 100

375

ACE-I

ARB

BB

Adrenolitik
sentral

Mekanisme kerja yaitu menghambat konversi

angiotensin I menjadi angiotensin II.
Angiotensin
II
dapat
menyebabkan
vasokonstriksi pembuluh darah, menstimulasi
pelepasan aldosteron yang dapat menyebabkan
peningkatan absorpsi Na, serta dapat
menyebabkan remodelling jantung. Efektif
sebagai antihipertensi pada sekitar 70%
penderita. Penurunan TD sekitar 10/5 sampai
15/12 mm Hg.
Skor : 100
Berguna untuk menurunkan tekanan darah
secara perlahan, dengan onset yang lama. Dapat
menurunkan
tekanan
darah
tanpa
mempengaruhi frekuensi denyut jantung

KI : hamil, menyusui, stenosis Tersedia

arteri ginjal bilateral, hipersensitif puskesmas
ACE-I

di Harga
terjangkau

Skor : 0
KI : hamil, menyusui

Skor : 100
Tersedia
puskesmas

Skor : 100
di Harga
terjangkau

Skor : 100
Skor : 0
Skor : 100
Menurunkan frekuensi denyut jantung, dan KI : asma bronchial, gagal jantung, Tersedia
kontraktilitas myokard sehingga menurunkan aritmia
puskesmas
curah jantung, penurunan tekanan darah oleh
beta blocker
peroral berlangsung lambat.
Cocok untuk hipertensi kronik. Efek ini mulai
terlihat 24 jam sampai 1 minggu setelah terapi
dimulai dan tidak diperoleh penurunan tekanan
darah lebih lanjut setelah 2 minggu bila
dosisnya tetap. Obat ini digunakan sebagai obat
tahap 1 pada hipertensi ringan-sedang,

Skor : 100
di Harga
terjangkau

Skor : 90
Mengurangi aktifitas simpatis dari otak, bekerja
sentral untuk mengatasi hipertensi pada
kehamilan, penurunan aktifitas simpatik

Skor : 100
ES ringan jika dosis harian <1gr
sehari, penggunaan jangka panjang
dapat menyebabkan retensi cairan.

Skor : 100
Kurang
tersedia di
puskesmas

Skor : 100
Harga
terjangkau

390

CCB

Vasodilator

bersamaan dengan peningkatan aktifitas

parasimpatik yang menurunkan denyut jantung
Skor : 85
Menghambat influx kalsium pada sel otot polos
pembuluh darah dan miokard. Terutama
menimbukan relaksasi arteriol sedangkan vena
kurang dipengaruhi. Antagonis kalsium dapat
menurunkan tekanan darah dengan cepat
terutama obat yang termasuk golongan
dihidripiridin karena lebih bekerja langsung
pada pembuluh darah (vasodilatasi)

Katagori C/B
Skor : 100
KI : gagal jantung
blockade jantung

Skor : 75
(relatif), Tersedia
puskesmas

Skor : 100
di Harga
terjangkau

360

Skor : 100
Skor : 100
Tidak tersedia Harga
di puskesmas
terjangkau

400

Skor : 75
Skor : 100
Skor : 100
Skor : 100
Golongan yang terpilih adalah golongan CCB (pada pasien di skenario tidak perlu diberikan, cukup observasi)

375

Katagori C
ES : sakit kepala

Skor : 100
Skor : 100
Relaksasi otot polos pembuluh darah. Cocok Katagori C
untuk kasus hipertensi refrakter dan darurat

Analgesik
Golongan
Derivat paraaminofenol
(Asetaminofen
/
parasetamol)

Efikasi
Safety
Mengurangi nyeri kepala Kategori : B
intensitas
ringan-sedang,
waktu
untuk
mencapai
konsentrasi puncak pada
plasma 30-60 menit, t = 2
jam. Efeknya hampir sama
dengan aspirin

Suitability
Tersedia di RS

Cost
Harga cukup murah

Salisilat (aspirin)

Mengurangi nyeri kepala Kategori : C/D

hampir sama efeknya dengan
parasetamol, waktu untuk
mencapai konsentrasi puncak
pada plasma 1 jam, t = 2-3
jam
Derivat asam asetat Mengurangi nyeri kepala, Kategori : B/D
(indometasin, sulindak, lebih poten 10-40x dibanding
etodolak,
tolmetin, aspirin
ketorolak, diklofenak)
Fenamat
(asmef, Efikasi hampir sama dengan Kategori : C/D
meklofenamat,
aspirin, kadar puncar plasma Tidak direkomendasikan
flufenamic acid)
dicapai dalam 2-4 jam
untuk ibu hamil
Derivat asam propionik Potensi hampir sama dengan Kategori : C/D
(ibuprofen, naproksen, aspirin, kadar puncak plasma Penggunaan pada wanita
fenoprofen, ketoprofen, dicapai dalam 15-30 menit, t hamil harus hati-hati
flurbiprofen, oxaprozin) = 2-4 jam
Derivat asam enolik Efikasi hampir sama dengan Kategori : C/D
(piroksikam,
aspirin tetapi ditoleransi lebih
meloksikam,
baik, waktu untuk mencapai
nabumenton)
kadar puncak plasma lebih
lama 3-5 jam
COX-2
selektif Mengurangi nyeri, waktu Kategori: C/D
inhibitor
(celecoxib, untuk mencapai puncak 2-4 Efek samping banyak
valdecoxib, rofecoxib)
jam, t 6-12 jam
Kortikosteroid
Efek
antiinflamasi
lebih Kategori : C/D
dominan dibanding efek
analgesiknya
Tramadol
Mengurangi nyeri yang lebih Kategori : C
berat, t 6 jam
Memiliki
efek
ketergantungan minimal,
efek samping lebih ringan

Tersedia di RS

Harga cukup murah

Tersedia di RS

Harga terjangkau

Tersedia di RS

Harga cukup murah

Tersedia di RS

Harga cukup murah

Tidak tersedia di RS

Harga terjangkau

Tidak ada di RS (sudah Tidak ada informasi

ditarik dari peredaran)
Tersedia di RS

Tersedia
di
penggunaan terbatas

Harga terjangkau

RS, Harga terjangkau

Opiat

dibanding analgesik opiat

Mengurangi nyeri yang berat Kategori : C/D
Tersedia
di
dan menetap
Memiliki
efek penggunaan terbatas
ketergantungan

RS, Harga cukup mahal

Golongan terpilih: Derivat paraaminofenol

6. Penjelasan Setiap Obat pada Setiap Golongan

Antikejang
Golongan
MgSO4

Efikasi

Safety

Suitability

Menghambat atau menurunkan kadar asetikolin

Hati-hati pada gangguan ginjal

Tersedia di

pada serat saraf dengan menghambat transmisi

ES : hipermagnesemia, mual,

puskesmas

neuromuscular (transmisi membutuhkan kalsium

muntah, haus, flushing,

Cost

Total
skor

Terjangkau.
Relatif murah
Magnesium
Sulfat inj (IV)

pada sinaps) dengan menjadi kompetitif inhibitor hipotensi, aritmia, koma, diare

20 % - 25 ml

antara ion magnesium dan kalsium

ktk 10 vial Rp
23.905,
Magnesium
Sulfat inj (IV)
40 % - 25 ml
ktk 10 vial Rp
30.241

Skor : 100
Pilihan obat adalah obat MgSO4

Skor : 100

Skor : 100

Skor : 100

400

Derivat paraaminofenol
Obat
Asetaminofen/
Parasetamol

Efikasi
Safety
Mengurangi nyeri kepala Kategori : B
intensitas
ringan-sedang,
waktu
untuk
mencapai
konsentrasi puncak pada
plasma 30-60 menit, t = 2
jam. Efeknya hampir sama
dengan aspirin

Suitability
Tersedia di RS

Cost
Harga cukup murah
(Rp 141,-/tab 500 mg)

Golongan Obat Calcium Channel Blocker

Obat

Nifedipin

380
Nicardipin
0
Amlodipin

Efficacy

Efek utamanya adalah vasodilatasi

perifer. Terutama digunakan pada
hipertensi esensial ringan-sedang. Aman
digunakan untuk hiertensi gestasional.
Menyebabkan relaksasi otot polos
vaskuler, tetapi efeknya kecil terhadap
pembuluh darah vena sehingga tidak
mempengaruhi preload
vaskuler, tetapi efeknya kecil terhadap
pembuluh darah vena sehingga tidak
mempengaruhi preload
Menyebabkan penghambatan pada
saluran Ca2+ yang bergantung voltase
pada otot polos vaskular sehingga

Safety

Suitability

Harga

Golongan C ibu
hamil,diberikan sebagai lini
pertama pada penderita
hipertensi gestasional berat,
Cocok untuk penderita
hipertensi kehamilan

Tersedia di
puskesmas,
DOEN, dan
BPJS.

Rp 435,-/tab 5 mg

KI ibu hamil.

Tidak tersedia di
puskesmas.

Rp
710,-/kaps20mg

Edema pergelangan kaki,

Pusing, nyeri kepala, hot
flushing

Tersedia di
puskesmas.

Rp 1.296,-/tab 5
mg

Rp 603,-/tab 10
mg

0
Verapamil

mengakibatkan relaksasi otot polos

vaskuler, tetapi efeknya kecil terhadap
pembuluh darah vena sehingga tidak
mempengaruhi preload
Menurunkan curah jantung, dan kurang
efektif untuk menurunkan tahanan perifer

Tidak cocok untuk

penderita hipertensi
gestasional

efek vasodilatasi dan efek pada jantung

sedang, emeiliki efek yang seimbang
untuk menurunkan curah jatung,
kontraksi jantung,dan tahanan perifer

tidak ccok untuk

digunakan pada ibu hamil

200

Diltiazem

Dapat menyebabkan
hipotensi yang berebian,
mnginduksi gagal jantung
dan bradikardi.

Rp 2.285,-/tab
10mg
cocok digunakan
untuk hipertensi
gestasional ringan
dan sedang,
tersedia di
puskesmas.

Rp 327,-/tab

Jarang Tersedia di
puskesmas

Rp 512,-/tab

0
Golongan obat terpilih: Nifedipin

7. BSO, Dosis, Jumlah, dan Cara pemberian Obat Terpilih

MgSO4
a. BSO : 20% , 40% ampul 25 ml
b. Dosis: dosis awal 4 gr IV sebagai larutan 20% selama 5 menit, diikuti MgSO4 (40%) 5 gr IM dgn 1 ml lignokain 2%
Dosis maintenance MgSO4 (40%) 5 gr + lignokain 2% 1 ml IM setiap 4 jam (dalam spuit yang sama)
(Pemberian dihentikan jika terdapat tanda-tanda preeclampsia ringan dalam 24 jam)
c. Cara Pemberian : i.m (pada preeklampsi berat harus diberi secara IM; syarat : RR > 16x/menit, refleks patella +, urin
min. 30 ml/jam dlm 4 jam terakhir, siapkan antidotum kalsium glukonas 2 gr (20 ml dlm lar. 10 %))
d. Jumlah Pemberian : 1 ampul = 25 ml = 10000 mg dosis 5 gr ampul

Ringer Laktat
a.
b.
c.
d.

BSO : 500, 1000 mL.

Dosis : dosis pemeliharaan 500 ml/8 jam
Cara Pemberian : intravena,
Jumlah Pemberian : 20 tetes per menit 500 ml/8 jam 3 kantong infuse/hari

Kalsium Glukonas
a.
b.
c.
d.

BSO : ampul 10 ml (100mg/ml)

Dosis : 2 gr (20 ml dalam larutan 10 %)
Cara Pemberian : intravena
Jumlah Pemberian : 1 ampul = 10 ml = 1000mg dosis 2 gr 2 ampul

Nifedipin
a.
b.
c.
d.

BSO : tablet salut selaput 10 mg (sediaan generic)

Dosis : dosis awal 30 mg sehari, dalam dosis terbagi, dosis maksimal 90 mg sehari
Cara Pemberian : oral, 3x/hari, setelah makan
Jumlah Pemberian : 21 tablet @10mg

Parasetamol
a.
b.
c.
d.

BSO : tab 500 mg, sirup 120 mg/5 mL, drops 100 mg/mL, infus 10 mg/mL
Dosis : 10-15 mg/kgBB setiap 4 jam, maksimal 5 dosis/24 jam, dosis dewasa 500 1000 mg/x, 3-4x/hari
Jumlah
: 21 tablet untuk 7 hari
Cara pemberian : oral, 3x/hari

8. Resep yang Lege Artis

dr. Driani
SIP No: 300/123/UP/DINKES

dr. Driani
SIP No: 300/123/UP/DINKES
Praktek :
Jl. Mawar no. 12A
Tlp : 0370-661396

Praktek :
Jl. Mawar no. 12A
Tlp : 0370-661396

Mataram, 26 Juni 2016

Mataram, 26 Juni 2016

R/ Inj. MgSO4 40% ampul

No III

R/ Infusion set
S i.m.m

S i.m.m

Paraf

Paraf
R/ Inj. Kalsium Glukonas ampul

No I

No II

R/ Ringer Laktat infusion bag 500 ml

No V

S u.d.d tab I p.c

S i.m.m

Paraf

Paraf
R/ Abbocath 16 G

No I

S i.m.m
Paraf
Pro

: Ima

Umur : 30 tahun (hamil 6 bulan)

Pro

Alamat: Jl. Melati no. 11 Mataram

Umur : 30 tahun

: Ima

Alamat: Jl. Melati no. 11 Mataram

dr. Rizqi
SIP No: 300/123/UP/DINKES
Praktek :
Jl. Mewalwe 2 no. 4
Tlp : 0370-661396
Mataram, 27 Juni 2016
R/

Tab Parasetamol 500 mg No. XXI

S. p.r.n t.d.d. tab I PC

Paraf
R/

Tab Nifedipin 10 mg

No. XXI

S. t.d.d tab I PC

Paraf
Pro

: Ima

Umur : 30 tahun (hamil 6 bulan)

Alamat: Jl. Melati no. 11 Mataram

9. Edukasi
a. Pasien akan di rawat inap dan tirah baring ke satu sisi (kiri)
b. Pemberian MgSO4 akan terasa panas saat penyuntikan
c. Pasien diperbolehkan pulang jika dalam 24 jam terdapat gejala dan tanda preeclampsia ringan

Saat pulang
d.
e.
f.
g.
h.
i.

Pengaturan diet dianjurkan karbohidrat 60-70%, protein 10-15%, lemak 20-25%

Komposisi makanan dianjurkan sama dengan pasien DM pada umumnya tetapi protein dianjurkan 1-1,5 g/kgBB
Kenaikan berat badan diusahakan 11-12,5 kg saja
Berolahraga dengan teratur
Pemantauan sendiri glukosa darah di rumah
Diet kaya karbohidrat dan kaya serat seperti kacang, buah dan sayur untuk efek hippokolesterolemik langsung