BAB II

STATUS PASIEN
ANAMNESIS
1. Identitas Pasien
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Status
Pekerjaan
Agama
Alamat
Tanggal Masuk
Tanggal Pemeriksaan
No. RM
2.

: Tn. C
: 74 tahun
: Laki-laki
: Menikah
: Petani
: Islam
: Sragen, Jawa Tengah
: 13 Juni 2016
: 13 Juni 2016 14 Juni 2016
: 010565xx

Keluhan Utama
Sesak napas
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RS Dr. Moewardi dengan keluhan sesak nafas
sejak 1O tahun yang lalu dan di rasakan sesak nafas yang memberat sejak
2 minggu SMRS . Sesak dirasakan terus menerus dan semakin memberat.
Sesak tidak dipengaruhi oleh debu dan cuaca. Sesak memberat dengan
aktivitas dan berkurang dengan istirahat. Pasien saat ini nyaman tidur
dengan menggunakan 1 bantal dan 3 bantak ketika timbul sesak.
Terbangun malam hari karena sesak. Sesak disertai mengi.
Pasien juga mengeluhkan batuk berdahak sejak 10 tahun yang lalu
dahak encer berwarna putih, tetapi pasien tidak merasa terganggu dengan
batuknya.Batuk di rasakan semakin memberat sejak 2 minggu terakhir ini.
Batuk disertai dengan dahak berwarna putih dengan konsistensi kental.
Batuk darah disangkal, nyeri pada dada (+) dan dada terasa panas sejak
bulan terakhir.
Demam disangkal, demam sumer-sumer (+), mual (+),muntah (-),
keringat malam hari tanpa aktivitas disangkal,keringat dingin (+),
penurunan nafsu makan disangkal, penurunan berat badan disangkal, diare
disangkal. BAB dan BAK tidak ada keluhan.

4. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat sakit serupa :
disangkal
Riwayat alergi :
disangkal
Riwayat diabetes mellitus
:
disangkal
Riwayat OAT :
Riwayat hipertensi

disangkal
:

disangkal
Riwayat sakit jantung :
disangkal
Riwayat asma : (+)
Riwayat mondok

juni

2016 pasien mondok di PKM

Masaran 5 hari. Dirawat karena
sesak dan sakit perut.
5. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat hipertensi
: disangkal
Riwayat sakit jantung
: disangkal
Riwayat diabetes mellitus : disangkal
Riwayat asma
: disangkal
Riwayat alergi
: disangkal

Riwayat TB

: disangkal

6. Riwayat Kebiasaan

Merokok
Minum alkohol
: disangkal
Memasak dengan kayu bakar
: (+)
Mempunyai binatang peliharaan : disangkal
Kontak dengan binatang
: disangkal

: 600 (IB berat)

7. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien berobat di RS Dr. Moewardi menggunakan fasilitas BPJS. Pasien
bekerja sebagai petani dan berjualan pakaoian di pasar.

B. PEMERIKSAAN FISIK
1 Keadaan Umum
Tampak sakit sedang. GCS E4V5M6 (compos mentis).
2 Status Gizi
BB
: 52 kg
TB
: 156 cm
IMT : 21,36 kg/m2
Kesan : gizi kesan cukup
3 Tanda Vital
Tekanan darah
: 126/90 mmHg
Frekuensi pernapasan
: 28 x/menit
Nadi
: 84 x/menit
Suhu
: 37,5oC
SpO2
: 95% dengan O2 2 lpm
4 Kulit
Warna sawo matang, pucat (-), ikterik (-), petechie (-), venektasi (-), spider
5
6

7
8
9

naevi (-), hiperpigmentasi (-), hipopigmentasi (-).

Kepala
Bentuk mesocephal.
Mata
Konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks cahaya (+/+), pupil
isokor (3mm/3mm), oedem palpebra (-/-), sekret (-/-).
Hidung
Nafas cuping hidung (-/-), deformitas (-), darah (-/-), sekret (-/-).
Telinga
Deformitas (-/-), darah (-/-), sekret (-/-).
Mulut
Bibir kering (+), sianosis (-), lidah kotor (-), lidah simetris, tonsil T1-T1,
faring hiperemis (-), stomatitis (-), mukosa pucat (-), gusi berdarah (-),

papil lidah atrofi (-).

10 Leher
JVP tidak meningkat, kelenjar getah bening tidak membesar, nyeri tekan
(-), benjolan (-), leher kaku (-).
11 Thorax
Simetris, retraksi (-), venektasi (-).
12 Jantung
Inspeksi
: Ictus cordis tidak tampak
Palpasi
: Ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi
: Batas jantung kesan tidak melebar
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II intensitas normal, reguler, bising (-)
13 Paru
a. Paru (anterior)
Inspeksi statis : Permukaan dada kiri=kanan
Inspeksi dinamis : Pengembangan dada kiri=kanan
2

Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: Fremitus taktil kiri=kanan

: Sonor/Sonor
: Suara dasar vesikuler (+/+), ronki basah kasar (+/

+), wheezing (+/+)

b. Paru (posterior)
Inspeksi statis : Permukaan dada kiri = kanan
Inspeksi dinamis : Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi
: Fremitus taktil kiri = kanan
Perkusi
: Sonor/Sonor
Auskultasi
: Suara dasar vesikuler (+/+), ronki basah kasar (+/
+), wheezing (+/+)
14 Abdomen
Inspeksi
: dinding perut sejajar dinding dada, spider nevi (-)
Auskultasi : bising usus (+) meningkat
Perkusi
: timpani
Palpasi
: supel, nyeri tekan (-), hepar/lien tidak teraba
15 Ekstremitas
Oedem
Akral dingin
-

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Hasil Laboratorium 13 juni 2016
Tabel 2.1. Hasil Laboratorium
PEMERIKSAAN
HEMATOLOGI

HASIL

SATUAN

RUJUKAN

RUTIN
Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Trombosit

11.5
35
6.1
218

g/dl
%
ribu/ul
ribu/ul

12.1 17.6
33 45
4.5 11.0
150 450

Eritrosit

4.04

juta/ul

4.50 5.90

78

mg/dl

60 140

57
49
1.3

u/l
u/l
mg/dl

< 35
<45
0.8 1.3

KIMIA KLINIK
Glukosa Darah
Sewaktu
SGOT
SGPT
Creatinine

Ureum
ELEKTROLIT
Natrium darah
Kalium darah
Klorida darah

47

mg/dl

< 50

136
4.8
101

mmol/L
mmol/L
mmol/L

136 146
3.3 5.1
98 106

7.330
11.5
72,0
82
37
32.6
25.6
99.0

mmol/L
mmHg
mmHg
%
mmol/L
mmol/L
%

7.310 7.420
-2 +3
27.0 41.0
83.0 108,0
37 50
21.0 28.0
19.0 -24.0
94.0 98.0

0.7

mmol/L

0.36 0.75

ANALISIS GAS
DARAH
PH
BE
PCO2
PO2
Hematokrit
HCO3
Total CO2
O2 Saturasi
LAKTAT
Arteri
SEROLOGI
HEPATITIS
HbsAg

Non reactive

Nonreactive

2. Foto Thorax 13 Juni 2016

Gambar 2.1. Foto Thoraks Proyeksi Posterior Anterior dan Lateral

Keterangan :
Cor: Membesar dengan CTR > 50%
Pulmo: hiperaerated paru kanan kiri, tampak perselubungan dengan
airbronchogramdi kedua lapang paru
Sinus costophrenicus kanan kiri anterior posterior tajam
Retrosternal dan retrocardiac space normal
Hemidiafragma kanan kiri mendatar
Trakea di tengah
Sistema tulang baik
Kesimpulan :
Hipererated paru kanan kiri dengan pneumonia
D. RESUME
Pasien datang ke IGD RS Dr. Moewardi dengan keluhan sesak nafas
yang memberat sejak 2 minggu SMRS.Sesak sudah dirasakan sejak 10 tahun
terakhir. Sesak dirasakan terus menerus. Sesak tidak dipengaruhi oleh debu
dan cuaca. Sesak memberat dengan aktivitas dan berkurang dengan istirahat.
Pasien saat ini nyaman tidur dengan menggunakan 1 bantal dan 3 bantal
ketika timbul sesak. Terbangun malam hari karena sesak. Sesak disertai
mengi.
Pasien juga mengeluhkan batuk yang semakin memberat sejak 2
minggu terakhir ini. Batuk disertai dengan dahak berwarna putih dengan
konsistensi kental. Batuk darah disangkal, nyeri pada dada (+).
Pasien sebelumnya sudah merasa sesak sejak lama ( 10 tahun
SMRS). Pasien sering berobat ke BKPM Jajar dan diberikan obat ambroxol,
Berotex, Symbicort 160 2x1 namun pasien tidak teratur enggunakan .
Demam disangkal, demam sumer-sumer (+), mual (+), muntah (-),
keringat malam hari tanpa aktivitas disangkal, keringan dingin di malam hari,
penurunan nafsu makan disangkal, penurunan berat badan disangkal, diare
disangkal. BAB dan BAK tidak ada keluhan.
Pada pemeriksaan laboratorium darah didapatkan hasil anemia.
Analisis gas darah didapatkan kesan Asidosis respiratorik terkompensasi
sebagian dan gagal napas hiperkapnea. Sedangkan dari pemeriksaan

radiologis foto thoraks Postero Anterior / Lateral (PA/Lat) tampak gambaran

Hipererated paru kanan kiri dengan pneumonia
E. DIAGNOSIS BANDING
1. HCAP
2. PPOK eksaserbasi akut
3. Anemia
4. Asidosis respiratorik terkompensasi sebagian
5. Gagal napas hiperkapnea
F. DIAGNOSIS KERJA
1. HCAP
2. PPOK eksaserbasi akut
3. Gastro esophageal reflux disease
G. TERAPI
O2 3 lpm
Diet TKTP 1700 kkal dan extra putih telur
IVFD NaCl 0,9% 20 tpm + Aminofilin 164 mg/8 jam
Nebulisasi fenoterol : ipratropium bromida = 1 : 0.25 mcg / 6 jam
Injeksi Ceftriaxone 2 gram / 24 jam
Injeksi Levofloxasin750 mg/24 jm IV
Injeksi Metil prednisolone 32 mg / 24 jam
Injeksi Omeprazol 40mg/24 jam IV
Paracetamol 3 x 200 mg
Curcuma 3x1 tablet
N asetil sistein 200 mg / 8 jam
H. PLANNING
Monitoring KU dan tanda vital
Cek sputum Mo/K/G/R
AGD ulang setelah koreksi
Spirometri bila stabil
I.

PROGNOSIS
Ad vitam

: dubia ad bonam

Ad sanam

: dubia

Ad fungsionam

: dubia ad bonam

FOLLOW UP PASIEN
A. Pemeriksaan Tanggal 14 Juni 2016 ( DPH 1 )
S : sesak napas (menurun)
O : KU : tampak sakit sedang, compos mentis
VS : Tekanan darah : 120/70 mmHg
Nadi : 85 x/menit, isi dan tegangan cukup, irama teratur
Respirasi :25 x/menit
Suhu : 37,0C per aksiler
SiO2 : 98% dengan O2 2lpm
Kulit :
Warna sawo matang, pucat (-), ikterik (-), petechie (-), venektasi (-),
spider naevi (-).
Kepala :
Bentuk mesocephal, kedudukan kepala simetris, luka (-), rambut tidak
rontok, tidak mudah dicabut, atrofi otot (-).
Mata :
Konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks cahaya (+/+), pupil
isokor (3 mm/ 3 mm), oedem palpebra (-/-), sekret (-/-).
Hidung :
Nafas cuping hidung (-/-), deformitas (-), darah (-/-), sekret (-/-).
Telinga :
Deformitas (-/-), darah (-/-), sekret (-/-).
Mulut :
Bibir kering (+), sianosis (-), lidah kotor (-), tonsil T1-T1, faring
hiperemis (-), stomatitis (-), mukosa pucat (-), gusi berdarah (-), papil
lidah atrofi (-).
Leher :
Simetris, trakhea di tengah, JVP tidak menigkat, limfonodi tidak
membesar, nyeri tekan (-), benjolan (-).

1.

Thoraks :
Retraksi (-)
Jantung
Inspeksi
Palpasi

: Ictus cordis tidak tampak.

: Ictus cordis tidak kuat angkat.

Perkusi
Auskultasi

: Konfigurasi jantung kesan tidakmelebar.

: Bunyi jantung I dan II intensitas normal, regular,
bising (-)

2.

Paru ( anterior )
Inspeksi statis
Inspeksi dinamis
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: Simetris, dinding dada kiri = kanan

: Pengembangan dada kiri = kanan
: Fremitus raba kiri = kanan
: Sonor/sonor
: Suara dasar vesikuler (+/+), ronki basah kasar
(+/+), wheezing (+/+)

Paru ( posterior )
Inspeksi statis : Simetris, dinding dada kiri = kanan
Inspeksi dinamis : Pengembangan dada kiri = kanan
Palpasi
: Fremitus raba kiri = kanan
Perkusi
: Sonor/sonor
Auskultasi
: Suara dasar vesikuler (+/+), ronki basah kasar
(+/+), wheezing (+/+)
Abdomen
Inspeksi : dinding perut sejajar dinding dada.
Auskultasi : bising usus (+) meningkat.
Perkusi : timpani.
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba.
Ekstremitas
Oedem ekstremitas
Akral dingin
Diagnosis

1. HCAP
2. PPOK eksaserbasi akut dd asma akut sedang pada asma persisten dan
asma tidak terkontrol, dd ACOS
3. GERD
Terapi
O2 dengan nasal kanul 3 lpm
Diet TKTP 1700 kkal dan extra putih telur
Nebulasi Fenoterol : Ipratropium bromide = 1 : 0.25 mcg / 6 jam
IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
Injeksi Metil prednisolone 32 mg / 24 jam
Injeksi Ceftriaxone 2 gram / 24 jam
Injeksi levofloksasin 750 mg/24 jam IV
Injeksi Omeprazol 40 mg / 24 jam IV

N asetil sistein 200 mg / 8 jam

Curcuma 3 x 1

Plan Diagnostik :

Sputum Mo/G/K/R menunggu hasil

Spirometri bila stabil