Anda di halaman 1dari 27

LAPORAN KASUS

VERTIGO VESTIBULAR PERIFER ET CAUSA SUSPEK


VESTIBULAR NEURONITIS ET CAUSA SINUSITIS
MAKSILARIS SINISTRA KRONIK
MISSOPPORTUNITY OF IMMUNIZATION

Oleh:
Ika Purwanti, S.Ked
I11110057

Pembimbing:
dr. Diana Bancin, Sp.A
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN ANAK
RSU ABDUL AZIZ SINGKAWANG
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TANJUNGPURA
2016

BAB I
PENYAJIAN KASUS
1.1 Identitas
Nama
Jenis Kelamin
Tanggal Lahir
Usia
Agama

: An. RM
: Perempuan
: 21-8-2007
: 8 tahun
: Islam

Alamat

: Jln. Trans Rangkang, Kelurahan Sebalo, Bengkayang

Urutan Anak

: Anak pertama dari 2 bersaudara

Tanggal MRS

: 06 April 2016

Identitas
Nama
Umur
Pendidikan
Pekerjaan

Ayah
Tn. B
31 Tahun
SMP
Petani

Ibu
Ny. U
27 Tahun
SMP
Ibu Rumah Tangga

1.2 Anamnesis (Dilakukan pada tanggal 07 April 2016)


1.2.1
Keluhan Utama
Pusing berputar
1.2.2
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien merupakan rujukan dari RSU Bengkayang, datang dengan
keluhan pusing berputar sejak 3 bulan SMRS.
2 tahun SMRS pasien mengeluhkan batuk berdahak disertai pilek.
Ibu pasien mengatakan, saat pilek ingus yang keluar awalnya jernih
kemudian lama-kelamaan menjadi kental, berwarna kuning kehijauan dan
berbau tidak enak. Pasien mengaluh hidungnya terasa sumbat dan
kepalanya terasa nyeri dan berat. Nyeri dirasakan di seluruh bagian kepala,
namun paling dirasakan di kepala bagian depan. Kepala terasa nyeri dan
terutama dirasakan saat pasien akan berubah posisi dari tidur menjadi
duduk saat pagi hari atau ketika sujud saat sholat. Tidak terdapat keluhan
demam, nyeri tenggorokan, mual, muntah, nyeri telinga, pendengaran
berkurang, maupun keluar cairan dari telinga. Tidak ada riwayat gigi
berlubang saat itu. Ibu pasien mengobati keluhan pasien ini dengan

berobat ke mantri dan diberikan obat paracetamol dan obat batuk pilek.
Keluhan berkurang dalam waktu 1 minggu kemudian, namun keluhan
kembali muncul sekitar 1 bulan kemudian dan sering berulang. Ibu pasien
mengatakan, keluhan muncul tiap 1 atau 2 bulan sekali dan kemudian
sembuh dengan berobat ke mantri atau dengan obat yang dibeli dari
apotek.
3 bulan SMRS keluhan batuk berdahak dan pilek dengan ingus
berwarna kuning kehijauan kembali muncul. Keluhan dirasakan semakin
memberat, disertai dengan demam, dan tidak membaik dengan obat yang
diberikan oleh mantri. Pasien juga mengeluhkan telinganya terasa penuh,
namun tidak nyeri, tidak berdenging dan tidak ada cairan keluar dari
teinga. 5 hari kemudian, pasien tiba-tiba mengeluhkan pusing berputar.
Pasien merasa lingkungan berputar terhadap dirinya sehingga pasien tidak
bisa bangun dan harus memejamkan mata. Pusing berputar dirasakan jika
pasien berubah posisi dari berbaring

menjadi duduk. Pusing berputar

dirasakan sekitar 30 menit. Pusing berputar disertai dengan mual dan


muntah. Muntah sebanyak 5-7 kali dan berisi makanan. Tidak terdapat
kejang, penurunan kesadaran, maupun gangguan sensibilitas. Ibu pasien
kemudian membawa pasien ke praktik dokter dan diberikan obat
Mertigo(R) , paracetamol, ambroxol, dan amoxicilin. Keluhan pasien
kemudian membaik, namun sering berulang dan frekuensinya semakin
sering, awalnya tiap bulan, kemudian menjadi 2 minggu sekali, hingga
seminggu sekali. Pasien juga mengeluhkan pandangan menjadi kabur
sehingga proses belajar di sekolah menjadi terganggu.
3 hari SMRS, pasien kembali mengeluhkan pusing berputar. Pusing
berputar muncul jika pasien menggerakkan kepala dan membuka mata.
Saat pusing berputar, disertai dengan mual dan muntah. Muntah sebanyak
5-6 kali, muntah berisi makanan. Keluhan batuk (-), pilek (-), telinga
berdenging berdenging (-), nyeri telinga (-), pendengaran berkurang (-).
Pasien kemudian minum obat Mertigo (R) namun keluhan tidak berkurang.
Nafsu makan dan minum masih normal, tidak ada keluhan BAB dan BAK.

Keluhan pasien tidak berkurang sehingga ibu pasien membawa pasien ke


RSU Bengkayang.
Di RSU Bengkayang pasien dirawat selama 1 hari. Pasien
mendapatkan terapi infus D5 NS 15 tpm makro, Phenobarbital 2x50 mg
PO, Mertigo 2x6 mg PO, Injeksi Ranitidin ampul/12 jam i.v, Injeksi
Ondansentron 4 mg/12 jam i.v. Selama perawatan di RSU Bengkayang,
keluhan pusing berputar berkurang, namun pasien masih belum bisa
bangun dari tempat tidur. Muntah sebanyak 3-4 kali selama dirawat, berisi
makanan. Nafsu makan dan minum masih kurang. Keluhan demam(-),
batuk (-), pilek (-), tidak ada keluhan BAB dan BAK. BAK terakhir 3 jam
sebelum masuk RS Abdul Azis.
1.2.3

Riwayat Penyakit Dahulu


Pasien belum pernah mengalami keluhan yang serupa. Pasien

memiliki riwayat sering bersin-bersin di pagi hari sejak usia 4 tahun.


Riwayat alergi makanan maupun obat disangkal. Pasien pernah dirawat di
rumah sakit pada usia 1 tahun karena diare dan muntah-muntah. Tidak ada
riwayat kejang sebelumnya.
1.2.4

Riwayat Penyakit Keluarga


Adik pasien yang berusia 5 tahun juga sering mengalami keluhan

batuk dan pilek, namun tidak disertai pusing berputar maupun demam.
Terdapat riwayat alergi makanan pada keluarga. Ayah pasien alergi
terhadap udang saat masa remaja, namun berangsur menghilang seiring
bertambahnya usia. Riwayat asma dan rhinitis alergi pada keluarga ayah
dan ibu pasien tidak diketahui.
1.2.5

Genogram

Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
: Meninggal
: Riwayat alergi udang
: Pasien
: Riwayat keluhan sering batuk pilek
Simpulan: Riwayat alergi pada keluarga pasien.

1.2.6

Riwayat Kehamilan
Selama kehamilan, ibu memeriksakan kehamilan di bidan. Antenatal

care sebanyak 5 kali, 1 kali pada trimester pertama, 2 kali pada trimester
kedua dan 2 kali pada trimester ketiga. Ibu pasien merasa BB selalu naik
setiap bulan. Riwayat keluhan saat hamil tidak ada, riwayat dirawat di
rumah sakit disangkal. Selama hamil pasien hanya mengkonsumsi obat
dari bidan yaitu berupa kalk dan vitamin.
Riwayat konsumsi obat secara bebas dan jamu disangkal. Riwayat
trauma saat hamil disangkal.
Simpulan
: Riwayat Kehamilan baik
1.2.7

Riwayat Persalinan

Pasien lahir secara persalinan normal di RSU Bengkayang pada


usia kehamilan 39 minggu dengan berat badan lahir 2800 gram, panjang
badan 45 cm. Ibu pasien lupa berapa lingkar dada dan lingkar kepala
pasien.
Menurut ibu pasien, saat lahir pasien langsung menangis, lahir
tampak kebiruan disangkal. Pasien mendapat suntikan di paha kanan dan
kirinya setelah lahir.
Simpulan
1.2.8

: Riwayat Persalinan Baik

Riwayat Pemberian Makan


Sejak lahir hingga usia 1 bulan pasien diberikan ASI saja, setelah

usia 1 bulan Ibu pasien merasa ASI nya tidak mencukupi, sehingga
ditambah dengan susu formula yaitu SGM sebanyak 4-5 kali perhari.
Pasien mulai mendapatkan makanan pendamping sejak usia 6 bulan yaitu
bubur SUN. Kemudian pada usia 9 bulan secara bertahap diberikan
makanan tambahan berupa bubur nasi dengan sayuran dan ayam yang
dihaluskan. Pasien mulai makan makanan keluarga pada usia 12 bulan.
Saat ini pasien biasanya makan 3-4 kali dalam sehari, pasien cenderung
tidak pilih-pilih makanan, makanan yang diberikan berupa nasi, lauk-pauk,
sayuran, buah dan susu.
Simpulan
: Riwayat pemberian makan kurang baik secara
kualitas, namun baik secara kuantitas.
1.2.9

Riwayat Imunisasi
Ibu pasien selalu membawa pasien untuk melakukan imunisasi ke

posyandu atau puskesmas, pasien sudah mendapatkan imunisasi hingga


usia 9 bulan. Setelah umur 9 bulan, pasien tidak pernah mendapatkan
imunisasi lagi.
Simpulan: Riwayat imunisasi baik sesuai Kemenkes, tidak baik sesuai
IDAI.
1.2.10

Riwayat Tumbuh Kembang

Ibu pasien mengatakan bahwa berat badan dan tinggi badan


anaknya tidak selalu naik setiap bulan namun selalu berada di garis hijau
KMS.
Perkembangan motorik kasar : pasien dapat menegakkan kepala
usia tiga bulan, tengkurap empat bulan, pasien dapat duduk usia enam
bulan, merangkak usia sembilan bulan, berdiri tanpa berpegangan dua
belas bulan, lancar berjalan lima belas bulan, dapat melompat-lompat usia
2 tahun, dapat mengayuh sepeda roda tiga usia 4 tahun.
Perkembangan motorik halus : kepala menoleh ke kiri dan kekanan
usia dua bulan, pasien dapat memegang mainan usia tiga bulan, bermain
tepuk tangan dan memungut benda kecil menggunakan jari-jari usia 1,5
tahun, mampu mencoret-coret pensil pada kertas usia 2 tahun, makan
sendiri tanpa banyak tumpah usia 3 tahun, memakai baju dan mengancing
baju sendiri usia 4 tahun.
Perkembangan bahasa dan kognitif : mulai tertawa pada usia tiga
bulan, menoleh ke sumber suara pada usia lima bulan, mengucapkan
mama, papa pada usia sebelas bulan, berbicara beberapa kata pada usia
dua belas bulan, mampu berkomunikasi dengan tindakan dan suara pada
usia 2 tahun, lancar mengucapkan kalimat usia 3 tahun, hapal alphabet,
angka-angka, nama-nama hari, dan bicara mudah dimengerti usia 4 tahun,
lancar membaca usia 6 tahun, dan dapat mengikuti kegiatan belajar di
sekolah dan selalu naik kelas, prestasi di sekolah selalu dalam ranking 10
besar hingga saat ini.
Perkembangan sosial : tersenyum pada usia dua bulan, memasukan
benda ke dalam mulut pada usia enam bulan, melambaikan tangan pada
usia sembilan bulan, bermain dengan orang lain usia dua belas bulan,
membantu menirukan pekerjaan rumah tangga usia 2 tahun, bermain
bersama teman usia 2,5 tahun, bereaksi tenang dan tidak rewel ketika
ditinggal ibu usia 4 tahun. Saat mulai sekolah usia 5 tahun, pasien dapat
bersosialisasi dan berteman dengan anak-anak seusianya.
Simpulan
: Riwayat Tumbuh Kembang Baik
1.2.11

Riwayat Sosioekonomi, Tempat tinggal dan Lingkungan

Pasien berobat dengan BPJS premi kelas III. Sumber pendapatan


keluarga berasal dari ayah pasien yang bekerja sebagai petani sayuran , ibu
pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga.
Pasien tinggal serumah bersama ayah dan ibu pasien serta adik lakilaki pasien. Ayah pasien tidak merokok.
Simpulan: Riwayat sosioekonomi kurang baik, tempat tinggal dan
lingkungan cukup baik.
1.2.12 Anamnesis Sistem
a. Sistem serebrospinal: kejang (-), penurunan kesadaran (-), pusing
berputar (+), nyeri kepala (+).
b. Sistem penglihatan: pandangan kabur (+)
c. Sistem THT: pusing berputar (+), telinga berdenging (-), keluar
d.
e.
f.
g.
h.
i.

cairan dari telinga (-), telinga terasa penuh (+), pilek (+), batuk (+).
Sistem kardiovaskular: takikardi (-)
Sistem respiratorius: batuk (+), pilek (+), sesak (-), mengi (-)
Sistem gastrointestinal: diare (-), konstipasi (-), mual (+), muntah (+)
Sistem muskuloskeletal: lumpuh (-), atrofi (-)
Urogenital: nyeri BAK (-), BAK merah/keruh/sedikit (-)
Termoregulasi: demam (-)

1.3 Pemeriksaan Fisik (Dilakukan pada tanggal 07 April 2016)


1.3.1 Keadaan Umum
: Tampak lemah
1.3.2 Kesadaran
: Compos Mentis
1.3.3 Tanda Vital
a. Tekanan Darah
: 120/85 mmHg
b. Nadi
: 104 x/menit, irama reguler, isi cukup
c. Respirasi
: 24 x/menit, reguler
d. Suhu
: 36,7o C per aksila
Simpulan

: Tanda vital dalam batas normal

1.3.4 Antropometri :
a. Berat Badan
b. Panjang Badan

: 31 kg
: 135 cm

Status Gizi :
a. BB/ U
Interpretasi
b. PB / U

: 1< Z < 2
: normal
:1<Z<2

Interpretasi
c. BB/TB
Interpretasi

: normal
: 103%
: normal

Simpulan

: Status gizi baik

1.3.5 Status Generalis


a. Kulit

: warna kulit sawo matang, ikterik (-), sianosis (-),

petekie (-)
b. Kepala : normocephali
c. Mata
: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),
cekung (-/-), injeksi konjungtiva (-/-), refleks cahaya
langsung (+/+), refleks cahaya konsensual (+/+), pupil isokor

AS :

(3mm/3mm)
d. Telinga:
sekret (-), NT tragus (-), meatus tidak eritem, tidak edem,

membran timpani tidak dinilai.


AD : sekret (-), NT tragus (-), meatus tidak eritem, tidak edem,
membran timpani tidak dinilai
e.Hidung dan wajah

: rinorhea (-), edema mukosa

(-/-), napas cuping hidung (-), nyeri tekan pipi


kanan dan kiri
f. Mulut
: stomatitis (-), bibir sianosis (-),
bibir kering (-)
g. Tenggorokan

: faring hiperemis (-), tonsil

(T1/T1), detritus (-), post nasal drip (-)


h. Leher
: Pembesaran kelenjar getah
bening (-), massa tiroid normal, JVP tidak
meningkat
i. Dada

: simetris saat statis dan dinamis,

retraksi (-)
j. Jantung
Inspeksi

: iktus kordis tidak terlihat

Palpasi
Perkusi

: iktus kordis teraba di SIC 5 linea midclavicula


sinistra, thrill (-)
: batas kanan jantung di SIC 4 linea parasternal
dekstra, batas kiri jantung di SIC 5 linea
midclavicula sinistra, dan pinggang jantung di SIC 3

Auskultasi
k. Paru
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

linea parasternal sinistra.


: S1 S2 tunggal, reguler, gallop (-), murmur (-)
: bentuk dada simetris statis dan dinamis
: fremitus taktil paru kanan sama dengan paru kiri
: sonor di kedua lapang paru
: suara nafas dasar vesikuler (+/+), rhonki(-/-),
wheezing (-/-), krepitasi (-/-)

l. Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
Perkusi
Palpasi

: bentuk cembung, distensi (-) venektasi (-) striae (-)


spider nevi (-)
: bising usus (+) normal, bruit (-)
: timpani seluruh lapang abdomen
: supel (+), nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak
teraba.
m. Ekstremitas : akral hangat, nadi teraba kuat,

edema (-), CRT < 2 detik


Simpulan : Inflamasi pada area sinus maksilaris.
1.3.6 Status Neurologis
a. Kesadaran : Kompos mentis
b. GCS : E4V5M6
c. Pupil : Bulat, Isokor diameter 3mm/3mm, RCL +/+, RCTL +/+,
nistagmus (+) arah horizontal unidireksional ke arah kanan.
d. Tanda rangsang meningeal :
i. Kaku kuduk : ii. Laseque
: -/iii. Kernique
: -/e. Nervus Kranialis: Tidak ada kelainan
f. Kekuatan motorik :
5555 5555
5555 5555
g. Sensorik :

+ +
+ +

10

h. Refleks fisiologis
i. Bisep : +2/+2
ii. Trisep : +2/+2
iii. Patella : +2/+2
iv. Achiles: +2/+2
i. Refleks Patologis
i. Hoffman Thromner : - /ii. Babinski
:-/j. Sistem saraf Otonom: Inkontinensia urin (-), inkontinensia alvi (-),
retensi urin (-).
k. Tes Keseimbangan:
Finger to finger : tidak ada kelainan
Finger to nose
: deviasi ke kanan
Past pointing
: deviasi ke kanan
Romberg test
: sulit dilakukan karena pasien merasa pusing jika
berdiri
Simpulan:

Nistagmus

(kesan

kelainan

di

perifer),

gangguan

keseimbangan.
1.4 Pemeriksaan Penunjang
1.4.1
Darah rutin dan kimia darah (06 April 2016)
Pemeriksaan
Hb
Hct
Leukosit
Trombosit
Eritrosit
Hitung
jenis
leukosit :
B/E/Bt/Sg/L/M
Creatinine
Urea
Natrium
Kalium
Klorida
Kalsium total
Kalsium ion
Simpulan

Hasil
15,3 g/dl
44,1%
9.500/uL
221.000/uL
5,42 x 106/uL
0/0/0/80/15/5

Nilai Rujukan
10,8-15,6 g/dl
33- 45 %
4500-13.500 /uL
184.000 488.000 /uL
3,8-5,8 x 106/uL
0-1/1-5/3-6/25-60/20-50/1-6

1,3 mg/dL
24,2 mg/dL
143,55 mmol/L
4,60 mmol/L
106,14 mmol/L
8,96 mg/dl
4,88 mg/dl

0,7 1,5 mg/dL


10-50 mg/dL
135-145 mmol/L
3,5-5,5 mmol/L
96-111 mmol/L
8,8-10,8 mg/dl
4,80-5,52

: Leukosit normal dengan hitung jenis shift to the left

11

1.4.2. Hasil Pemeriksaan CT scan kepala dengan kontras (07 April 2016)
Pre-kontras

Post-kontras

12

Simpulan:
1. Sinusitis maksilaris sinistra dengan cairan di dalamnya (eksudat)
2. Tidak terdapat SOL, infark maupun perdarahan intraparenkim
cerebrum maupun serebelum/ intrakranial

1.5. Daftar Masalah

13

1. Pusing berputar 3 bulan SMRS, berulang


2. Muntah-muntah 3 hari SMRS, frekuensi 3-4 kali
3. Riwayat batuk dan pilek, dengan ingus kental, berwarna kuning kehijauan
dan berbau tidak enak sejak 2 tahun lalu dan sering berulang.
4. Kepala terasa nyeri dan berat, dirasakan di seluruh bagian kepala, namun
paling dirasakan di kepala bagian depan.
5. Penurunan penglihatan
6. Pemeriksaan keseimbangan ditemukan gangguan keseimbangan, deviasi
ke kanan.
7. Pemeriksaan mata ditemukan nistagmus horizontal unidireksional
8. Pemeriksaan CT scan kepala ditemukan sinusitis maxilaris sinistra dengan
eksudat.
9. Riwayat imunisasi kurang baik.
1.6. Diagnosis
1. Vertigo Vestibular Perifer Kronis e.c susp. Vestibular Neuronitis e.c
Sinusitis Maksilaris Sinistra Kronis dd Benign Paroxysmal Vertigo of
Childhood.
2. Missopportunity of Immunization
1.7. Tatalaksana
1. Non Medikamentosa
a. Rawat inap
b. Tirah baring
c. Observasi KU dan tanda vital
d. Teruskan pemberian makan dan minum
e. Pemenuhan kebutuhan nutrisi:
- Kebutuhan kalori anak usia 7-10 tahun = 70 kkal/kgBB
Kebutuhan kalori pasien = 70 x 31 = 2170 kkal
- Kebutuhan protein anak usia 7-10 tahun =1 gram/kgBB
Kebutuhan protein pasien = 1 x 31 = 31 gram
2. Medikamentosa
- IVFD D5 NS 17 tpm makro
- Inj. Ceftriaxone 2 x 800 mg iv
- Inj. Ranitidin 2 x 30 mg iv
- Inj. Ondansentron 3 mg iv p.r.n muntah
- PO Betahistin Mesilat 3x6 mg
- Oralit 200 ml tiap kali muntah
1.9 Follow Up Harian

14

Tanggal

Subjective

Objective

Assessment

07/04/16
Perawatan
H1

Pusing berputar
(+), mual dan
muntah
(+),
muntah
sebanyak
3-4
kali
dalam
sehari, demam
(-), batuk (-),
pilek (-), mata
kabur (+), nafsu
makan
dan
minum (+)

KU : tampak lemah
Kesadaran : Compos Mentis
TTV : TD: 110/85 mmHg
HR : 80 x/menit,
RR: 24 x/menit reguler
T : 36,2oC
Mata : KA (-), SI (-/-),nistagmus
(-)
Leher : KGB (-)
Dada: Bentuk simetris,Retraksi
(-),
Cor: S1S2 tunggal regular,
murmur (-), gallop (-)
Pulmo: SND vesikuler (+/+),
wheezing (-/-), rhonki (-/-),
krepitasi (-/-)
Abdomen : datar (+), distensi
(-), bising usus (+) normal, ,
nyeri tekan (-),
Ekstremitas : edema (-), Nadi
teraba kuat,Akral hangat, CRT <
2detik

Vertigo
Vestibular
Perifer Kronis e.c
susp.
Vestibular
Neuronitis
e.c
Sinusitis Maksilaris
Sinistra Kronis dd
Benign Paroxysmal
Vertigo of Childhood.
Missopportunity of
Immunization

KU : tampak lemah
Kesadaran : Compos Mentis
TTV : TD: 110/80 mmHg
HR : 88 x/menit,
RR: 20 x/menit reguler
T : 37,2oC
Mata : KA (-), SI (-/-),
nistagmus (-)
Leher : KGB (-)
Dada: Bentuk simetris,Retraksi
(-),
Cor: S1S2 tunggal regular,
murmur (-), gallop (-)
Pulmo: SND vesikuler (+/+),
wheezing (-/-), rhonki (-/-),
krepitasi (-/-)
Abdomen : datar (+), distensi
(-), bising usus (+) normal, ,
nyeri tekan (-),
Ekstremitas : edema (-), Nadi
teraba kuat,Akral hangat, CRT <
2detikEkstremitas
: edema

Vertigo Vestibular
Perifer Kronis e.c
susp. Vestibular
Neuronitis e.c
Sinusitis Maksilaris
Sinistra Kronis dd
Benign Paroxysmal
Vertigo of Childhood.
Missopportunity of
Immunization

08/04/16
Perawatan
H2

Pusing berputar
(+), mual dan
muntah
(+),
muntah
sebanyak 3 kali
dalam
sehari,
demam
(-),
batuk (-), pilek
(-), nafsu makan
dan minum (+)

Planning
-

IVFD D5 NS 17 tpm
makro
Inj. Ceftriaxone 2 x
800 mg iv
Inj. Ranitidin 2 x 30
mg iv
Inj. Ondansentron 3
mg iv p.r.n muntah
PO Betahistin Mesilat
3x6 mg
Oralit 200 ml tiap kali
muntah
CT scan kepala dengan
kontras
Konsul bagian mata

IVFD D5 NS 17 tpm
makro
Inj. Ceftriaxone 2 x
800 mg iv
Inj. Ranitidin 2 x 30
mg iv
Inj. Ondansentron 3
mg iv p.r.n muntah
PO Betahistin Mesilat
3x6 mg
Oralit 200 ml tiap kali
muntah
Rujuk Sp.THT di
Pontianak

15

tungkai (+) Nadi teraba


kuat,Akral hangat, CRT <
2detik
Hasil konsul mata: diagnosis:
ODS tidak terdapat tanda-tanda
peningkatan TIK/SOL
Kemungkinan kelainan refraksi
belum dapat disingkirkan
Hasil CT scan kepala: sinusitis
maxilaris sinistra

BAB II
ANALISIS KASUS
Seorang anak perempuan usia 8 tahun dibawa ke RSAA, merupakan
rujukan dari RSU Bengkayang, datang dengan keluhan pusing berputar sejak 3
bulan SMRS. Pasien merasa lingkungan berputar terhadap dirinya sehingga
pasien tidak bisa bangun dan harus memejamkan mata. Pusing berputar dirasakan
jika pasien berubah posisi dari berbaring

menjadi duduk. Pusing berputar

dirasakan sekitar 30 menit. Pusing berputar disertai dengan mual dan muntah.
Muntah sebanyak 5-7 kali dan berisi makanan.
Keluhan utama pada pasien tersebut adalah pusing berputar. Gejala pusing
berputar dalam bahasa medis disebut dengan vertigo, merupakan persepsi yang
salah dari gerakan seseorang atau lingkungan sekitarnya. Persepsi gerakan bisa
berupa rasa berputar, disebut sebagai vertigo vestibular. Vertigo pada anak

16

merupakan keluhan yang terdiri dari spektrum diagnosis yang luas. Diagnosis
sindrom vertigo pada anak dianggap suatu tantangan yang sulit, karena sistem
vestibular sentral dan perifernya yang masih imatur dan kemampuan
komunikasinya yang masih terbatas. Bahkan dalam literatur masih kurang
perhatian dibandingkan dengan vertigo pada dewasa. 1
Pasien yang datang dengan keluhan pusing berputar harus dipikirkan
penyebab sentral maupun perifer. Kedua penyebab vertigo tersebut dapat
dibedakan berdasarkan gejalanya, seperti yang terlihat pada tabel berikut: 1
Tabel 1. Perbedaan gejala vertigo perifer dan sentral.1
Gejala
Bangkitan
Beratnya vertigo
Pengaruh gerakan kepala
Mual/muntah/keringatan
Gangguan pendengaran
Tanda fokal otak
Nistagmus

Perifer
Lebih mendadak
Berat
++
++
+/nistagmus horizontal
unidireksional

Sentral
Lebih lambat
Ringan
+/+
+/nistagmus
horizontal
bidireksional
atau
nistagmus vertikal atau
rotatoar
Selain berdasarkan gejala di atas, vertigo perifer dan sentral dapat dibedakan

berdasarkan respon terhadap pengobatan. Pada vertigo perifer biasanya sangat


responsif terhadap pengobatan dengan remisi yang cepat, namun sering kambuh
berulang secara episodik. Sedangkan pada vertigo sentral, respon terhadap
pengobatan lambat dan keluhan dirasakan terus-menerus namun intensitasnya
lebih ringan. 1
Penyebab vertigo sentral antara lain adalah: 2
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Kongenital (Chiari malformation)


Infeksi (meningitis, ensefalitis, abses otak)
Neoplasma
Trauma
Vaskular (arteriovenous malformation, basillary artery migraine)
Kelainan demielinasi
Ataxia cerebellar
Epilepsi
Penyebab vertigo perifer pada anak adalah sebagai berikut: 2

17

1. Kongenital (labyrinthine dysplasia, stenosis kanalis auditori interna,


kolesteatom kongenital)
2. Genetik (Waardenburg syndrome, Usher syndrome, Pendred syndrome, Alport
syndrome, Down syndrome)
3. Infeksi (otitis media dengan efusi, otitis media supuratif, kolesteatom,
labirintitis bakterial labirintitis viral, penyakit telinga dalam sifilis, penyakit
lyme, dna vestibular neuronitis)
4. Trauma
(perilimfatik
fustula,
5.
6.
7.
8.

labyrinthine

concussion,

iatrogenik/pembedahan)
Ototoksik (aminoglikosida, obat kemoterapi)
Radiasi
Benign positional vertigo
Benign paroxysmal vertigo of childhood
Pada pasien ini penyebab vertigo lebih mengarah ke penyebab perifer. Hal

ini dikarenakan pada pasien ini bangkitan vertigo bersifat mendadak, pusing
berputar dirasakan sangat berat hingga pasien tidak dapat bangun dan terus
memejamkan mata, pusing berputar dicetuskan oleh gerakan kepala saat akan
berubah posisi dari berbaring menjadi duduk, terdapat keluhan mual dan muntah
yang sangat berat hingga pasien lemas. Selain itu, pada pemeriksaan fisik
didapatkan nistagmus horizontal unidireksional, dimana nistagmus jenis tersebut
lebih sering ditemukan pada vertigo perifer, sedangkan pada vertigo sentral lebih
sering ditemukan nistagmus horizontal bidireksional ataupun nistagmus vertikal
dan rotatoar. Namun pada pasien ini didapatkan keluhan pusing berputar yang
tidak responsif terhadap pengobatan simptomatik. Hal tersebut mungkin
dikarenakan eliminasi faktor penyebab tidak dilakukan. Penyebab vertigo sentral
pada pasien dapat disingkirkan karena tidak terdapat gejala dan tanda neurologis
pada anamnesis maupun pemeriksaan fisik.
Penyebab paling sering vertigo perifer pada anak adalah penyakit telinga
tengah yang berhubungan tuba eustachius, namun dapat juga disebabkan oleh
labirintitis, fistula perilimfatik antara telinga dalam dan telinga tengah terkait
trauma atau defek kongenital, kolesteatoma di tulang mastoid telinga tengah,
neuronitis vestibular, benign paroxysmal vertigo, Meniere disease.3,4

18

Pada pasien ini, etiologi vertigo perifer yaitu kongenital dan genetik dapat
disingkirkan, karena keluhan pusing berputar pada pasien ini baru muncul setelah
usia 6 tahun. Kelainan kongenital maupun genetik biasanya dapat dikenali sejak
awal anak lahir dan biasanya kelainan keseimbangan kongenital maupun genetik
dapat menyebabkan gangguan perkembangan terutama motorik kasar, sedangkan
pada pasien ini tidak.
Etiologi trauma pada vertigo perifer yang terjadi pada pasien ini juga dapat
disingkirkan. Hal ini dikarenakan pasien tidak memiliki riwayat trauma sebelum
keluhan muncul. Etiologi ototoksik juga dapat disingkirkan karena pasien tidak
memiliki riwayat konsumsi obat-obatan seperti aminoglikosida maupun obatobatan kemoterapi.
Penyebab vertigo perifer yang lain adalah infeksi, yang terdiri dari otitis
media efusi, otitis media supuratif, kolesteatom, labirintitis, penyakit sifilis yang
menyerang telinga dalam, penyakit lyme, dan vestibular neuronitis). Pada pasien
ini, tidak terdapat riwayat keluar cairan dari telinga ataupun nyeri pada telinga,
namun pasien pernah mengeluh telinga terasa penuh 3 bulan SMRS setelah
beberapa hari sebelumnya pasien mengalami infeksi saluran napas atas (batuk
berdahak disertai pilek dengan ingus yang awalnya jernih dan encer menjadi
kental berwarna kehijauan). Berdasarkan hal tersebut, dapat dicurigai pada pasien
ini terjadi infeksi pada saluran napas atas yang mengakibatkan gangguan pada
tekanan di dalam tuba eustachius yang menghubungkan antara rongga hidung
maupun mulut dengan telinga tengah. Infeksi tersebut dapat menjalar hingga
telinga tengah dan telinga dalam sehingga kemungkinan terjadi vestibular
neuronitis maupun labirintitis sangat besar.
Penyebab terbanyak vertigo pada anak menurut kelompok studi vertigo
PERDOSSI adalah infeksi virus (ISPA) yang dapat berkembang menjadi
vestibular neuronitis, Benign Paroxysmal Vertigo of Childhood (BPVoC), dan
migrainous vertigo, dimana ketiga etiologi ini kejadiannya sekitar 65% dari
keseluruhan kasus vertigo.1
Vestibular neuronitis didefinisikan sebagai defisit unilateral yang terjadi
secara tiba-tiba pada organ vestibular perifer tanpa disertai gangguan pendengaran

19

dan tanda disfungsi otak. Perjalanan penyakit ini termasuk ringan dan biasanya
didahului dengan infeksi saluran napas akut (ISPA). Gejala khasnya adalah
nistagmus horizontal rotatorik, yang diperberat oleh gerakan kepala, gejala lain
sulit untuk berdiri atau berjalan dan cenderung ke arah sisi yang terkena. Gejala
lain demam, pucat, mual, muntah dan berkeringat hampir selalu ada. Vertigo
muncul sangat tiba-tiba, berat dalam beberapa hari dan secara bertahap berkurang
dalam beberapa minggu. Beberapa pasien bisa merasa pusing berputar selama
beberapa bulan setelah onset awal. Tidak ditemukan tanda-tanda atau keluhan
koklear, penurunan pendengaran maupun kelainan saraf kranial. Pada otoskopi
normal. 1,5
BPVoC merupakan sindroma klinis gangguan vestibular yang ditandai
dengan episode pusing berputar tiba-tiba, unprovoked, disertai ketakutan beberapa
menit, sehingga anak menolak untuk berjalan, biasanya menumpu pada orang
dewasa atau objek terdekat. Anak menolak berdiri, mengeluh pusing dan mual.
Anak tampak pucat dan berkeringat, dan bisa disertai fotofobia dan fonofobia.
Serangan berakhir dalam beberapa detik sampai 5 menit dan jarang sampai lebih
lama lagi. Serangan dapat dimunculkan dalam posisi apapun dan tidak
diprovokasi oleh postur kepala atau gerakan kepala. Bisa timbul nistagmus selama
serangan, tapi bukan di antara serangan. Bisa terjadi perubahan kesadaran selama
episode-episode itu. International Classification of Headache Disorder II tahun
2003 (ICHD II) menyebutkannya sebagai sindrom periodik pada anak yang sering
menjadi prekursor migrain. Penyebabnya idiopatik dan merupakan penyebab
vertigo episodik ketiga terbanyak pada anak setelah migrain dan ISPA.1,6
Migrainous vertigo merupakan salah satu penyebab vertigo terbanyak pada
anak. Diagnosis migrainous vertigo dibuat jika pasien memiliki gejala migrain
yang disertai atau diikuti dengan pusing berputar, dan sering terdapat riwayat
migrain pada keluarga. 1
Pada pasien ini, terdapat gejala dan tanda yang mengarahkan etiologi pada
vestibular neuronitis. Sebelum terjadi pusing berputar, terdapat gejala infeksi
saluran napas akut berupa batuk dan pilek. Gejala diperberat oleh gerakan kepala,
namun dari hasil pemeriksaan fisik tidak ditemukan tanda nistagmus horizontal

20

rotatorik, melainkan nistagmus horizontal unidireksional. Pada pasien juga tidak


ditemukan gangguan pendengaran maupun kelainan saraf kranial, sehingga
vestibular neuronitis dapat menjadi diagnosis etiologi pada pasien ini.
Pada vertigo yang disebabkan oleh vestibular neuronitis, perlu ditelusuri
penyebab infeksi, dimana pada 50% anak dengan vestibular neuronitis mengalami
infeksi saluran pernapasan atas yang mendahuluinya. 1 Pasien ini memiliki gejala
infeksi saluran napas atas yang sering dideritanya sejak 2 tahun yang lalu. Pasien
mengeluhkan batuk berdahak disertai pilek. Ibu pasien mengatakan, saat pilek
ingus yang keluar awalnya jernih kemudian lama-kelamaan menjadi kental,
berwarna kuning kehijauan dan berbau tidak enak. Pasien mengeluh hidungnya
terasa sumbat dan kepalanya terasa nyeri dan berat. Nyeri dirasakan di seluruh
bagian kepala, namun paling dirasakan di kepala bagian depan. Kepala terasa
nyeri dan terutama dirasakan saat pasien akan berubah posisi dari tidur menjadi
duduk saat pagi hari atau ketika sujud saat sholat.
Gejala-gejala pada pasien tersebut mengarah pada gejala sinusitis. Pasien
memiliki faktor risiko berupa riwayat sering bersin-bersin di pagi hari yang
mengarah pada rhinitis alergi. Rhinitis alergi dapat berkembang menjadi sinusitis.
Sinusitis didefinisikan sebagai inflamasi mukosa sinus paranasal. Rhinitis dan
sinusitis biasanya terjadi bersamaan dan saling terkait pada kebanyakan individu,
sehingga terminologi yang digunakan saat ini adalah rinosinusitis. Rinosinusitis
didefinisikan sebagai inflamasi hidung dan sinus paranasal. Gejala sugestif untuk
menegakkan diagnosis terlihat pada tabel 2. Gejala yang berat dapat menyebabkan
beberapa komplikasi, dan pasien tidak seharusnya menunggu sampai 5-7 hari
sebelum mendapatkan pengobatan. Gejala rhinosinusitis adalah sebagai berikut:7
Tabel 2. Gejala Rhinosinusitis

Gejala mayor

Gejala minor

Nyeri atau rasa tertekan pada muka

Sakit kepala

Kebas atau rasa penuh pada muka

Demam (pada sinusitis kronik)

21

Obstruksi hidung

Halitosis

Sekret hidung yang purulen, post nasal drip

Kelelahan

Hiposmia atau anosmia

Sakit gigi

Demam (hanya pada rinosinusitis akut)

Batuk
Nyeri, rasa tertekan atau rasa
penuh pada telinga

Diagnosis ditegakkan dengan dua gejala mayor atau satu gejala minor
ditambah dengan dua gejala minor.7
Pada rinoskopi anterior tampak pus keluar dari meatus superior atau nanah
di meatus medius pada sinusitis maksila, sinusitis frontal dan sinusitis etmoid
anterior, sedangkan pada sinusitis etmoid posterior dan sinusitis sfenoid tampak
pus di meatus superior. Pada rinoskopi posterior tampak pus di nasofaring (post
nasal drip). Pada pemeriksaan transiluminasi, sinus yang sakit akan menjadi
suram atau gelap.7
Pemeriksaan radiologik yang dibuat adalah posisi waters, PA dan lateral.
Akan tampak perselubungan atau penebalan mukosa atau batas cairan udara (air
fluid level) pada sinus yang sakit.8
Pemeriksaan

mikrobiologik

dan

tes

resistensi

dilakukan

dengan

mengambil sekret dari meatus medius atau meatus superior. Lebih baik lagi bila
diambil sekret yang keluar dari pungsi sinus maksila.
Nyeri pipi menandakan sinusitis maksila. Gejala sinusitis maksilaris akut
berupa demam, malaise dan nyeri kepala yang tak jelas yang biasanya reda
dengan pemberian analgetik biasa seperti aspirin. Wajah terasa bengkak, penuh,
dan gigi terasa nyeri pada gerakan kepala mendadak, misalnya sewaktu naik atau
turun tangga. Seringkali terdapat nyeri pipi khas yang tumpul dan menusuk, serta
nyeri pada palpasi dan perkusi. Sekret mukopurulen dapat keluar dari hidung dan
terkadang berbau busuk.9
Dari pemeriksaan fisik didapatkan adanya pus dalam hidung, biasanya dari
meatus media, atau pus atau sekret mukopurulen dalam nasofaring. Sinus

22

maksilaris terasa nyeri pada palpasi dan perkusi. Transluminasi berkurang bila
sinus penuh cairan. Pada pemeriksaan radiologik foto polos posisi waters dan PA,
gambaran sinusitis maksilaris akut mula-mula berupa penebalan mukosa,
selanjutnya diikuti opasifikasi sinus lengkap akibat mukosa yang membengkak
hebat, atau akibat akumulasi cairan yang memenuhi sinus. Akhirnya terbentuk
gambaran air-fluid level yang khas akibat akumulasi pus.10
Sinusitis kronik dapat menjadi faktor predisposisi terjadinya vestibular
neuronitis. Hal tersebut terjadi karena infeksi dapat berpindah ke sistem vestibular
di telinga melalui saluran/tuba eustachius.11
Pada pasien ini, terdapat 2 gejala mayor dan 4 gejala minor, yaitu obstruksi
hidung, sekret hidung yang purulen, demam, sakit kepala, batuk, serta nyeri, rasa
tertekan atau rasa penuh pada telinga. Selain berdasarkan anamnesis yang
mengarah ke rhinosinutis, pada pemeriksaan fisik ditemukan juga nyeri tekan
pada pipi kanan dan kiri. Kemudian dilakukan pemeriksaan penunjang berupa CT
scan kepala. Pemeriksaan ini awalnya dilakukan untuk menyingkirkan penyebab
sentral dari gejala vertigo yang dialami pasien. Namun setelah dilakukan
pemeriksaan didapatkan hasil interpretasi terdapat sinusitis maksilaris sinistra
dengan cairan eksudat di dalamnya. Tidak terdapat SOL, infark maupun
perdarahan intraparenkim cerebrum maupun serebelum/ intrakranial. Oleh karena
itu pada pasien ini dapat ditegakkan diagnosis sinusitis maksilaris sinistra kronis
dan etiologi sentral dari vertigo yang dialami pasien dapat disingkirkan.
Berdasarkan analisis, vertigo vestibular yang dialami pasien dapat
diakibatkan karena sinusitis yang dialami pasien 3 bulan lalu. Infeksi pada sinus
dapat menyebar ke bagian telinga tengah hingga telinga bagian dalam dan
menyebabkan infeksi pada vestibular. Gejala awal yang mengindikasikan
penyebaran infeksi pada telinga adalah rasa penuh di telinga yang dirasakan
pasien selama pasien menderita rhinosinusitis 3 bulan lalu. Hal tersebut
menandakan terjadi inflamasi pada saluran eustachius sehingga menyebabkan
tekanan negatif pada saluran tersebut sehingga telinga terasa penuh. Infeksi dan
inflamasi dapat menyebar melalui saluran eustachius ke telinga tengah dan
selanjutnya telinga dalam sehingga menyebabkan vestibular neuronitis. Pada

23

orang normal, perubahan gerakan dan posisi kepala akan mengaktifkan salah satu
labirin (meningkatkan input) dan menghambat (menurunkan input) sisi lainnya.
Bila input pada satu sisi berhenti, misalnya pada neuronitis vestibular, maka
aktivitas neuronal nukleus vestibularis ipsilateral akan berhenti, sementara sisi
kontralateral masi aktif. Hal tersebut menyebabkan aktivitas neuronal yang
asimetri pada nukleus vestibularis menghasilkan gerakan bola mata kompensasi
(nistagmus) dan pengaturan postur, sehingga kepala terasa berputar atau
lingkungan terasa berputar terhadap penderita. 1,10
Pasien ini menderita rhinosinusitis sejak 2 tahun SMRS sehingga dapat
dikatakan perjalanan penyakitnya adalah kronik. Tatalaksana yang diberikan pada
pasien ini adalah terapi kausatif untuk menghilangkan infeksi pada sinus serta
terapi simptomatik berupa tetalaksana gejala vertigo, serta gejala mual dan
muntah pada pasien. Untuk pemberian antibiotik, diberikan injeksi ceftriaxone
2x80 gram iv.
Tatalaksana antibiotik lini pertama pada sinusitis kronik amoxicillinclavulanate (45 mg/kg/hari per oral dibagi menjadi 2 dosis), sedangkan lini kedua
dapat diberikan ceftriaxone ampicillin-sulbactam, levofloxacin, moxifloxacin,
ceftriaxone, dan cefotaxime. Berikut pemilihan antibiotik pada sinusitis kronik.12
Tabel 3. Rejimen pilihan antibiotik pada sinusitis

24

Penyebab paling sering sinusitis pada anak adalah Haemophilus influenza


dan Streptococcus pneumonia.12,13 Penyebab lainnya dapat dilihat pada tabel 4:12
Ceftriaxone dipilih berdasarkan pertimbangan pada pasien sulit untuk
konsumsi oral karena pasien sering muntah. Ceftriaxone merupakan antibiotik
sefalosporin generasi ke III dengan spektrum luas dan dapat diberikan pada
infeksi gram positif maupun negatif. Untuk terapi simptomatik diberikan
betahistin mesilat 3 x 6 mg untuk mengurangi keluhan pusing berputar. Diberikan
juga injeksi ondansentron 3 mg iv jika muntah, serta oralit 200 ml tiap kali
muntah untuk mencegah terjadinya dehidrasi. Pasien kemudian dirujuk ke
spesialis THT untuk mendapatkan penanganan lanjutan terhadap sinusitis
maxilaris sinistra pada pasien.
Tabel 5. Prevalensi patogen yang ditemukan pada aspirat sinus pada pasien
dengan sinusitis bakterial. 12

25

DAFTAR PUSTAKA

26

1. Amar, Aboe, dkk.. Vertigo pada Anak dalam Pedoman Tatalaksana Vertigo.
PERDOSSI (Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia). Jakarta. Halm.
161-171. 2012.
2. Rudolph, A.M. Buku Ajar Pediatri Rudolph (Rudolphs Pediatrics). Edisi 20.
Jakarta : EGC. 2007.
3. Nelson, W.E,. Nelson : Ilmu Kesehatan Anak. Edisi 19. Jakarta : EGC. 2011.
4. Batu, Ezgi Deniz et al. Vertigo in Childhood: A Retrospective series of 100
Children. European Journal of Pediatric Neurology. XXX. 1-7. 2014.
5. Gruber, Maayan et al. Vertigo in Children and Adolescents: Characteristic and
Outcome. Scientific World Journal. 109642. 2012.
6. Osiska, Katarzyna Pawlak. Vertigo in Children. International Tinnitus
Journal, Vol. 12, No. 2, 185189 (2006)
7. Lawanil AK. Acute and Chronic Sinusitis. Current Diagnosis and Treatment
in Otolaringology. 2nd Edition. New York : Departement of Otolaringology
New York University School Of Medicine. 2007.
8. Mekhitarian Neto, et al. Acute Sinusitis in Children- a Retrospective Study of
Orbital Complication. Article of Otorhinolaryngology. Vol.73. No.1. Sao
Paulo.2007
9. Mangunkusumo E, Soetjipto D. Sinusitis. Dalam: Soepardi EA, Iskandar N,
Bashiruddin J, Restuti RD. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung
Tenggorok Kepala Leher Edisi 6. Jakarta: Balai Penerbit FK UI. 2007; hal
170-3
10. Lawanil AK. Acute and Chronic Sinusitis. Current Diagnosis and Treatment
in Otolaringology. 2nd Edition. New York : Departement of Otolaringology
New York University School Of Medicine. 2007.
11. Schwartz G, White S. Complications of Acute and Chronic Sinusitis and
Their management; dalam Sinusitis from Microbiology to Management.
Brook I. New York : Taylor and Francis Group. 2006; hal : 269-88.
12. Chow et al. IDSA Clinical Practice Guideline for Acute Bacterial
Rhinosinusitis in Children and Adults. Clinical Infectious Disease Advance
Access. IDSA Gideline. March 20,2012.
13. Bachert, Claus et al. ICON: Chronic Rhinosinusitis. World Allergy

Organization Journal 2014, 7:25.