Format 1A (2)

LAPORAN DAN EVALUASI

PENILAIAN KINERJA GURU MATA PELAJARAN

Nama Guru

: Subehan, S.Pd.I

NIP. Nomor Seri karpeg

: 197809192009121003 / P 484481

Pangkat/Golongan Ruang /TMT

2012

: Penata Muda TK 1 / Guru Pratama / III.b / 1 April

NUPTK / NRG

: 9251 7566 5820 0013 / 132382115036

Nama Sekolah

: MAN Bulukumba

Alamat Sekolah

: Jalan Matahari No. 21 Bulukumba

Tanggal Mulai Bekerja di Sekolah Ini

Periode Penilaian
2014

Desember 2009

: 01 Januari 2012 sampai dengan 30 Desember

PERSETUJUAN
Penilai dan guru yang dinilai menyatakan telah membaca dan memahami
semua aspek
Yang ditulis / dilaporkan dalam format ini dan menyatakan setuju.
Nama Guru : H. Subehan, S.Pd.I
S.Ag, MM

..
..
Bulukumba,

Desember 2014

Nama Penilai : H. Syarifuddin,

LAPORAN HASIL PENILAIAN KINERJA

GURU SEBAGAI WAKIL KEPALA MADRASAH

Nama Guru

: Subehan, S.Pd.I

Status PNS
NIP

: 197809192009121003

Golongan

: III/b

Jabatan Fungsional

: Guru Al-Quran Hadits / Wakamad Kurikulum

NUPTK

: 9251 7566 5820 0013

Nama Sekolah

: MAN Bulukumba

PERSETUJUAN
Penilai dan guru yang dinilai menyatakan telah membaca dan memahami
semua aspek
Yang ditulis / dilaporkan dalam format ini dan menyatakan setuju.
Nama Guru

: H. Subehan, S.Pd.I

Nama Penilai

: H. Syarifuddin, S.Ag, MM

Tanda Tangan

Bulukumba,

Desember 2014

Tanda Tangan

LAMPIRAN II : PERATURAN BERSAMA

MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 03/V/PB/2010
TANGGAL : 6 Mei 2010
SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS
TERTENTU
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
NIP
NUPTK
Pangkat/Golongan ruang/TMT
Jabatan
Unit Kerja

:
:
:
:
:
:

H. Syarifuddin, S.Ag, MM
197010051997031003
6337 7486 5020 0063
Pembina Tk 1 / IV.b/01 Oktober 2013
Guru Madya
MAN Bulukumba

Menyatakan bahwa
Nama
NIP.
NUPTK
Pangkat/Golongan/TMT
Jabatan Guru
Unit Kerja

:
:
:
:
:
:
:

Subehan, S.Pd.I
197809192009121003
9251 7566 5820 0013
Penata Muda TK 1 / III.b / 1 April 2012
Guru Pertama
MAN Bulukumba

Telah melakukan kegiatan pembelajaran/pembimbingan dan tugas tertentu, sebagai

berikut :
HASIL
NO
URAIAN
PENILAIAN
KINERJA
Pembelajaran/Bimbingan dan Tugas Tertentu
A
Melaksanakan proses pembelajaran
- Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran,
mengevaluasi dan menilai hasil pembelajaran, 11.88 Amat
menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan
Baik
tundak lanjut hasil penilaian
B
Melaksanakan proses bimbingan
- Merencanakan dan melaksanakan pembimbingan,
mengevaluasi
dan
menilai
hasil
bimbingan,
menganalisis hasil bimbingan, melaksanakan tundak
lanjut hasil pembimbingan
C
Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi
madrasah
1. Wakil Kepala Madrasah
11,88 Amat
2. Menyusun Kurikulum (KTSP) pada satuan pendidikan
Baik
3.
4. dst.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja
dan bukti fisik masing-masing, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bulukumba, Desember
2012
Kepala Madrasah

H. SYARIFUDDIN, S.Ag,
MM
NIP.
197010051997031003

LAMPIRAN II : PERATURAN BERSAMA

MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 03/V/PB/2010
TANGGAL : 6 Mei 2010
SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
NIP
NUPTK
Pangkat/Golongan ruang/TMT
Jabatan
Unit Kerja

:
:
:
:
:
:

H. Syarifuddin, S.Ag, MM
197010051997031003
6337 7486 5020 0063
Pembina Tk 1 / IV.b/01 Oktober 2013
Guru Madya
MAN Bulukumba

Menyatakan bahwa
Nama
NIP.
NUPTK
Pangkat/Golongan/TMT
Jabatan Guru
Unit Kerja

:
:
:
:
:
:
:

Subehan, S.Pd.I
197809192009121003
9251 7566 5820 0013
Penata Muda TK 1 / III.b / 1 April 2012
Guru Pertama
MAN Bulukumba

Telah melakukan kegiatan pembelajaran/pembimbingan dan tugas tertentu, sebagai

berikut :
HASIL
NO
URAIAN
PENILAIAN
KINERJA
Pembelajaran/Bimbingan dan Tugas Tertentu
A
Melaksanakan proses pembelajaran
- Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran,
mengevaluasi dan menilai hasil pembelajaran,
menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan
tundak lanjut hasil penilaian
B
Melaksanakan proses bimbingan
- Merencanakan dan melaksanakan pembimbingan,
mengevaluasi
dan
menilai
hasil
bimbingan,
menganalisis hasil bimbingan, melaksanakan tundak
lanjut hasil pembimbingan
C
Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi
madrasah
1. Wakil Kepala Madrasah
2.
3.
4. dst.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja
dan bukti fisik masing-masing, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bulukumba, Desember
2013
Kepala Madrasah

H. SYARIFUDDIN, S.Ag,
MM
NIP.
197010051997031003

LAMPIRAN II : PERATURAN BERSAMA

MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 03/V/PB/2010
TANGGAL : 6 Mei 2010
SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
NIP
NUPTK
Pangkat/Golongan ruang/TMT
Jabatan
Unit Kerja

:
:
:
:
:
:

H. Syarifuddin, S.Ag, MM
197010051997031003
6337 7486 5020 0063
Pembina Tk 1 / IV.b/01 Oktober 2013
Guru Madya
MAN Bulukumba

Menyatakan bahwa
Nama
NIP.
NUPTK
Pangkat/Golongan/TMT
Jabatan Guru
Unit Kerja

:
:
:
:
:
:
:

Subehan, S.Pd.I
197809192009121003
9251 7566 5820 0013
Penata Muda TK 1 / III.b / 1 April 2012
Guru Pertama
MAN Bulukumba

Telah melakukan kegiatan pembelajaran/pembimbingan dan tugas tertentu, sebagai

berikut :
HASIL
NO
URAIAN
PENILAIAN
KINERJA
Pembelajaran/Bimbingan dan Tugas Tertentu
A
Melaksanakan proses pembelajaran
- Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran,
mengevaluasi dan menilai hasil pembelajaran,
menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan
tundak lanjut hasil penilaian
B
Melaksanakan proses bimbingan
- Merencanakan dan melaksanakan pembimbingan,
mengevaluasi
dan
menilai
hasil
bimbingan,
menganalisis hasil bimbingan, melaksanakan tundak
lanjut hasil pembimbingan
C
Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi
madrasah
1. Wakil Kepala Madrasah
2. Membimbing siswa dalam kegiatan ekstra kurikuler

3.
4. dst.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja
dan bukti fisik masing-masing, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bulukumba, Desember
2014
Kepala Madrasah

H. SYARIFUDDIN, S.Ag,
MM
NIP.
197010051997031003

LAMPIRAN III : PERATURAN BERSAMA

MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 03/V/PB/2010
TANGGAL
: 6 Mei 2010
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
NIP
NUPTK
Pangkat/Golongan ruang/TMT
Jabatan
Unit Kerja

:
:
:
:
:
:

H. Syarifuddin, S.Ag, MM
197010051997031003
6337 7486 5020 0063
Pembina Tk 1 / IV.b/01 Oktober 2013
Guru Madya
MAN Bulukumba

Menyatakan bahwa
Nama
NIP.
NUPTK
Pangkat/Golongan/TMT
Jabatan Guru
Unit Kerja

:
:
:
:
:
:
:

Subehan, S.Pd.I
197809192009121003
9251 7566 5820 0013
Penata Muda TK 1 / III.b / 1 April 2012
Guru Pertama
MAN Bulukumba

Telah melakukan kegiatan pengembangan keprofesian berkelanjutan, sebagai

berikut :

N
O

1
1.

Uraian Kegiatan

2
Melaksanakan
Pengembangan
Diri
a. Menjadi

Tanggal

Satua
n
Hasil

Jumlah
Volum
e
Kegiat
an

Ang
ka
Kred
it

Juml
ah
Angk
a
Kredi
t
7

08 s.d. 11
September

40 jp

1 kali

Keteran
gan/bukt
i fisik
8

Copy
sertifikat

peserta pada
diklat DDTK
Penelitian
Tindakan Kelas
bagi Guru
Madrasah
b. Menjadi
peserta pada
pelatihan
Bimbingan
Teknis
Kurikulum
2013 untuk
Guru
Madrasah
c. Menjadi pada
pelatihan
Penilaian
Kinerja Guru
(PKG)
Jumlah

1
2.

2
Melaksanakan
Publikasi Ilmiah
Laporan PTK
a. Pengaruh
Media Audiovisual
Terhadap Hasil
Belajar Siswa
Dalam Mata
Pelajaran AlQuran Hadits
Kelas X Madrasah
Aliyah Negeri
Bulukumba
Jumlah
JUMLAH TOTAL

2012

25 s.d 27
November
2013

32 jp

Desember
2013

1 kali

Copy
sertifikat

1 kali

Copy
sertifikat

Agustus
-Septembe
r 2013

Lapora
n

1 buah

Makalah

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bulukumba, 30 Desember
2014
Kepala Madrasah

H. SYARIFUDDIN, S.Ag,
MM
NIP.
197010051997031003

LAMPIRAN III : PERATURAN BERSAMA

MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 03/V/PB/2010
TANGGAL
: 6 Mei 2010
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURU
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
NIP
NUPTK
Pangkat/Golongan ruang/TMT
Jabatan
Unit Kerja

:
:
:
:
:
:

H. Syarifuddin, S.Ag, MM
197010051997031003
6337 7486 5020 0063
Pembina Tk 1 / IV.b/01 Oktober 2013
Guru Madya
MAN Bulukumba

Menyatakan bahwa
Nama
NIP.
NUPTK
Pangkat/Golongan/TMT
Jabatan Guru

:
:
:
:
:
:

Subehan, S.Pd.I
197809192009121003
9251 7566 5820 0013
Penata Muda TK 1 / III.b / 1 April 2012
Guru Pertama

Unit Kerja

: MAN Bulukumba

Telah melakukan kegiatan penunjang tugas guru, sebagai berikut :

Jumla
Jumlah
Angk
h
Tangga Satuan Volume
No
Uraian
a
Angk
l
Hasil
Kegiata
Kredit
a
n
Kredit
1
2
3
4
5
6
7
1. Menjadi Panitia UN April
4 hari
2 kali
0.08
0.16
2013,
April
2014

Keteranga
n/bukti
fisik
8
ST/SK

2.

Menjadi Panitia
US/UAMBN

Maret
2013
Maret
2014

3 hari

2 kali

0.08

0.16

ST/SK

Ketua Komite SD
No 92 Pangalloang

Januari
s.d
Desem
ber
2014

1 Tahun

3 kali

SK

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bulukumba, Desember
2014
Kepala Madrasah

H. SYARIFUDDIN, S.Ag,
MM
NIP.
197010051997031003

LAMPIRAN I : PERATURAN BERSAMA

MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 03/V/PB/2010
TANGGAL : 6 Mei 2010
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
NIP
NUPTK
Pangkat/Golongan ruang/TMT

:
:
:
:

H. Syarifuddin, S.Ag, MM
197010051997031003
6337 7486 5020 0063
Pembina Tk 1 / IV.b/01 Oktober 2013

Jabatan
Unit Kerja

: Pembina TK1
: MAN Bulukumba

Menyatakan bahwa
Nama
NIP.
NUPTK
Pangkat/Golongan/TMT
April 2012
Jabatan Guru
Unit Kerja

:
:
:
:
:

Subehan, S.Pd.I
197809192009121003
9251 7566 5820 0013
Penata Muda TK 1 / Guru Pratama / III.b / 1

: Guru Pertama
: MAN Bulukumba

Telah melakukan kegiatan pengembangan keprofesian berkelanjutan, sebagai

berikut :

N
O

URAIAN KEGIATAN

TANGGA
L

SATUA
N
HASIL

JUMLAH
VOLUME
KEGIATA
N

1
1

2
Melaksanakan
Publikasi Ilmiah
Laporan PTK
a. Pengaruh Media
Audiovisual Terhadap
Hasil Belajar Siswa
Dalam Mata
Pelajaran Al-Quran
Hadits Kelas X
Madrasah Aliyah
Negeri Bulukumba

JUMLA
H
ANGK
A
KREDI
T
7

Juli
Desemb
er 2013

Lapor
an

1 kali

ANGK
A
KREDI
T

JUMLAH
JUMLAH TOTAL

KET./
BUKTI
FISIK

Makal
ah

4
4

Demikianlah pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bulukumba, 30 Desember 2014
Kepala Madrasah,

H. SYARIFUDDIN, S.Ag, MM
NIP. 197010051997031003

LAMPIRAN III : PERATURAN BERSAMA

MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 03/V/PB/2010

TANGGAL
PENETAPAN ANGKA KREDIT
Nomor :

Ke EXel

: 6 Mei 2010