Anda di halaman 1dari 4

Metastasis Tumor di Otak

dr. Firman Sitepu, dr. P. Nara

Laboratorium Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran


Universitas Hasanuddin/RSU Ujung Pandang

PENDAHULUAN
Tumor padat intrakranial dapat dibedakan atas tumor primer
dan tumor metastasis. Metastasis tumor di otak (MTO) pada
anak merupakan penyakit yang sangat jarang, namun demikian
ada kecenderungan terus meningkat dan menimbulkan masalah
tersendiri dalam klinik, sehingga sudah selayaknya mendapat
perhatian yang lebih besar.
Diagnosis MTO kadang-kadang sukar ditegakkan, oleh karena tumor padat primer di bagian tubuh yang lain sering tidak
bermanifestasi klinik sehingga MTO tidak dipikirkan.
Gejalagejala neurologik dini biasanya subklinik, dan kalau gejala
ini sudah ditemukan, perjalanan penyakit MTO itu sendiri
sudah lanjut.
Pengobatan neoplasma telah berkembang dengan pesat, dan
keberhasilannya semakin nyata dengan metode multidisiplin.
Tapi pengobatan MTO secara tuntas masih sulit.
Makalah ini membahas secara singkat insidensi MTO, tumor
padat primer yang bermetastasis ke otak, gejalagejala klinik,
diagnosis, pengobatan dan prognosis MTO pada anak.
INSIDENSI
Insidensi MTO pada anak belum diketahui secara pasti.
Penelitian Vanucci dan Batem (19511972) terhadap tumor
padat ekstrakranial pada anak yang berumur kurang dari 15
tahun, mendapatkan 6% di antaranya mengadakan metastasis
ke otak. Graus dkk (19731982) menemukan frekuensi yang
lebih tinggi, yaitu 9,8%' . Aronson (1964), demikian pula
Posner dan Chernik (1978) mencatat 20% penderita-penderita
kanker yang diotopsi, terjadi me tastasis ke otak2.
Frekuensi MTO akhir-akhir ini meningkat. lni mungkin
disebabkan oleh3 :
1. Kemoterapi yang lebih efektif sehingga harapan untuk hidup
lebih lama, dengan demikian kemungkinan terjadinya
metastasis ke otak akan lebih besar.
2. Dengan computed tomography scan (CT scan) diagnosis
lebih mudah ditegakkan pada stadium lebih dini.
3. Kemoterapi onkologik dapat menyebabkan sel tumor lebih

TUMOR PADAT PRIMER YANG BERMETASTASIS KE


OTAK
Tumor padat primer pada anak yang bermetastasis ke otak
ialah: neuroblastoma, tumor Wilms, sarkoma Ewing 4-6 , sarkoma osteogenik, rabdomiosarkoma dan tumor sel germinativum 1 . Sedangkan pada orang dewasa terutama oleh karsinoma.
Melanoma, walaupun sangat jarang, memberikan metastasis ke
otak kira-kira 70% dan bersifat multipel 3. MTO terjadi
sebagian besar akibat penyebaran hematogen, dapat juga perkontinuitatum langsung dari jaringan sekitarnya seperti nasofaring, tengkorak atau duramater. Kebanyakan MTO didahului
oleh metastasis di paru dengan jarak waktu antara metastasis
pare dan otak rata-rata 10 bulan 1 .
Viadana (1978) mengemukakan teori cascade, yang menganggap paru sebagai reservoir. Dari paru, emboli sel tumor
mengikuti aliran darah dan akhirnya bersarang di otak 3.
Metastasis di otak biasanya multipel, jarang sekali soliter.
Pada umumnya tumor padat primer yang bermetastasis
dapat dibagi atas :
stadium I
: tumor terbatas pada alat tubuh atau
struktur asalnya.
stadium II & III : tumor telah melampaui tempat
asalnya dan bermetastasis ke sekitarnya.
stadium IV

telah terjadi metastasis jauh (penyebaran


hematogen).

Rabdomiosarkoma
Insidensi tertinggi pada umur rata-rata 6 tahun, dapat ditemukan sejak masa bayi baru lahir sampai dewasa muda.
Biasanya tampak sebagai masa tumor, paling sering di daerah
kepala dan leher yang meliputi orbita, nasofaring, sinus, telinga
tengah dan kulit kepala, dan dapat dijumpai pula pada saluran
urogenital. Lesi pada otak frekuensinya rendah; selain penyebaran hematogen dapat juga perluasan langsung dari kepala dan
l e h e r 1,7,8.
Penyakit ini sangat ganas, sehingga pada saat diagnosis
ditegakkan biasanya telah terjadi metastasis luas8 .

Cermin Dania Kedokteran No. 36,1985 41

Tumor Wilms
Terbanyak di bawah umur 4 tahun. Penyebaran dapat ke paru,
hati, tulang dan otak. Kira-kira 5% penderita didiagnosis
karena gejala-gejala metastasis pada paru9.
Neuroblastoma
Puncak kejadian pada umur sekitar 2 tahun. Oleh karena
tumor berasal dari sistem saraf simpatik, lesi primer dapat
timbul pada beberapa tempat. Yang paling sering abdominal,
selanjutnya torakal dan servikal.
Lebih dari 50% penderita telah terjadi metastasis pada saat
pertama kali didiagnosis, dan sering kali gejala-gejalanya berasal dari tempat metastasis. Metastasis intrakranial jarang,
frekuensinya tidak diketahui secara pasti10
Sarkoma Ewing
Paling sering dijumpai pada dekade ke dua kehidupan, dapat
juga terjadi di bawah umur 10 tahun. Tumor ini sering terdapat
pada tulang pipih seperti tulang iga, tulang belikat, tulang
panggul dan tengkorak, dan kadang-kadang pada tulang
panjang. Gejala-gejala klinik berupa nyeri dan bengkak pada
tempat yang terlibat. Metastasis ke otak didahului oleh metastasis pada paru 1 , 7
Sarkoma osteogenik
Terutama pada usia remaja, perempuan rata rata umur 13
tahun, Iaki-laki 14 tahun. Tumor ini biasanya pada tulang
panjang, yang paling sering femur distal, tibia proksimal dan
humerus proksimal. Klinik biasanya berupa rasa sakit pada
tempat yang terkena serta diikuti pembengkakan. Riwayat
penyakit sering sekali didahului trauma di daerah yang terlibat.
Lebih dari 50% kasus terjadi metastasis pada paru-paru setelah
dilakukan amputasi7, dan rata-rata 1 bulan kemudian terjadi
metastasis di otakl
GEJALA- GEJALA KLINIK
Pengenalan manifestasi dini MTO sangat penting, karena
kalau ditunggu tanda-tanda seperti muntah, nyeri kepala dan
kelainan mata, tindakan operasi biasanya sudah terlambat'1
Sulitnya gejala dini relatif jarang dan sangat bervariasi. Pada
anak kecil, diagnosis lebih sulit karena selain nonkomunikatif,
gejalanya dapat dikacaukan oleh proses pertumbuhan dan perkembangan12. Lebih dari 80% penderita MTO pada anak disertai gejalagejala neurologik1 , sisanya merupakan lesi subklinik. Gejala paling sering yaitu nyeri kepala/peninggian tekanan intrakranial (52%), kejang-kejang (36%), hemiparesis
(36%), dan perubahan mental (16%).
Pada umumnya, gejala klinik tumor otak baik primer maupun metastasis dapat bermanifestasi sebagai gejala umum dan
lokal. Gejala umum yang sering dikenal sebagai tanda utama
disebabkan oleh peninggian tekanan intrakrankial, sedangkan
gejala lokal karena gangguan fungsi otak sesuai dengan lokalisasi tumor.
GEJALA UMUM
Nyeri kepala: dapat berat, baik frekuensi maupun intensi-

muntah. Lokasi rasa nyeri dapat difus seluruh kepala, oksipital/suboksipital atau unilateral12-15
Muntah: sering sebagai gejala pertama , berhubungan dengan
posisi kepala dan tidak didahului rasa mual. Serangan biasanya
lebih berat pada pagi hari, bersifat kronis, dan kalau penyakit
sudah lanjut menjadi protektil.

Kelainan pada mata:

Edema papil sering sebagai tanda pertama peninggian


tekanan intrakranial pada anak besar.
Diplopia atau strabismus dapat sebagai petunjuk pertama
peninggian tekanan intrakranial. ini terjadi karena paralisis
nervus abdusen akibat penekanan otak.
Atrofi optik, gangguan lapangan pandangan dan kadangkadang proptosis rnerupakan tanda-tanda lain yang dapat
dijumpai.
Kejang: baik kejang umum maupun kejang lokal tidak
jarang ditemukan pada anak yang menderita MTO.
Pembesaran kepala dan ubun-ubun menonjol: terutama
ditemukan pada anak berumur kurang dari 2 tahun dan ubunubun belum tertutup. Hidrosefalus dapat terjadi karena
sumbatan terhadap aliran likuor.
Gangguan kesadaran dan perubahan mental: tidak jarang
menyertai MTO.
GEJALA LOKAL

Dapat bermacam-macam sesuai dengan lokalisasi tumor.

DIAGNOSIS
Menegakkan diagnosis MTO pada prinsipnya sama dengan
tumor primer otak, seperti anamnesis yang teliti, perjalanan
penyakit serta pemeriksaan-pemeriksaan yang terarah . Apabila
anamnesis dan pemeriksaan fisik menunjukkan hal-hal yang
mengarah pada tumor otak, hams dipikirkan kemungkinan MTO
dan dicari proses keganasan di tempat lain pada tubuh sebagai
tumor primer4,11. Pemeriksaan penunjang MTO antara lain.

CT scan

Oleh karena pemeriksaan ini praktis, CT scan dianggap cara


paling baik dewasa ini di bidang neurologik untuk menegakkan
diagnosis tumor intrakranial. Dapat dideteksi 95% tumor
intrakranial .
Foto polos kepala Dapat dilihat tanda-tanda peninggian
tekanan intrakranial, proses klasifikasi tumor dan lain-lain15
Elektroensefalografi (EEG)

Biasanya dikerjakan kalau ada kejang-kejang. Dapat mendeteksi kira-kira 70% tumor supratentorial, sedangkan untuk
tumor infratentorial hanya sedikit kegunaannya6 15 EEG berguna
untuk membedakan apakah kejang disebabkan oleh proses
metabolik atau suatu tumor lokal3
^

Angiografi

Dapat memperlihatkan kelainan arsitektur pembuluh darah di


sekitar tumor, dan penting untuk membedakan malformasi
pembuluh darah dengan neoplasma6 . Dalam Idinik, angiografi
hanya dilakukan bila ada rencana untuk tindakan bedah saraf.
Ekoensefalografi

tasnya. Nyeri berdenyut, timbul berulang-ulang dan lebih sering


Dapat diperoleh informasi mengenai suatu proses desak
pagi had. Serangan nyeri kepala dapat timbul akibat aktivitas ruang intrakranial yang menimbulkan pergeseran ventrikel
yang meninggikan tekanan intrakranial seperti batuk, bersin lateralis dan ventrikel III; dan adanya penggeseran struktur
atau mengejan. Nyeri kepala dapat berkurang setelah
42 Cermin Dania Kedokteran No. 36,1985

garis tengah (mid line shift). EEG bersama-sama ekoensefalografi memberikan keterangan yang lebih terarah.

Pemeriksaan likuor serebro spinalis

Hanya dikerjakan pada sangkaan metastasis intrakranial


tanpa tanda-tanda peninggian tekanan intrakranial. Likuor dapat
juga diperoleh pada waktu ventrikulografi. Pada likuor ini dapat
dilihat adanya sel-sel ganas, dan atau peninggian kadar protein 15
Selain pemeriksaan-pemeriksaan tersebut di atas, mungkin
masih diperlukan pemeriksaan khusus untuk diagnosis tumor
primer ekstrakranial, misalnya X-ray tulang belulang untuk
sarkoma Ewing, sarkoma osteogenik, neuroblastoma; pielografi
intravena pada kemungkinan tumor Wilms atau neuroblastoma;
dan sebagainya.
Oleh karena sebagian besar MTO didahului metastasis pada
paru ,sangat penting dilakukan foto toraks.
DIAGNOSIS BANDING

Terutama penyakit yang disertai tanda-tanda kenaikan


tekanan intrakranial bersama-sama dengan gejala-gejala gangguan susunan saraf pusat.

Tumor primer otak


Pada beberapa kasus, metastasis tunggal pada otak dapat
memberikan gejala klinik yang identik dengan tumor primer
otak, tetapi karena kebanyakan kasus MTO lesinya multipel,
biasanya gejalanya lebih berat. Gejala-gejala yang tidak dapat
diterangkan berdasarkan tumor pada satu tempat saja di otak,
mendukung diagnosis MTO. Pada beberapa kasus tempukantempukan kecil sel-sel ganas yang banyak sekali tersebar pada
otak dan meningen, mungkin hanya dengan gejala gangguan
mental tanpa tanda-tanda lokal tertentu, dan serng tidak disertai peninggian tekanan intrakranial sampai perjalanan penyakit sudah lanjut. Diagnosis MTO lebih mudah kalau ditemukan tumor padat yang dapat memberikan metastasis pada
bagian tubuh yang lain.

NON-SITOSTATIKA

Langkah pertama pada pengobatan MTO ialah pemberian


kortikosteroid yang bertujuan untuk memberantas edema otak.
Pengaruh kortikosteroid terutama dapat dilihat pada keadaankeadaan seperti nyeri kepala yang hebat, defisit motorik, afasia
dan kesadaran yang menurun. Mekanisme kerja kortikosteroid
belum diketahui secara jelas. Beberapa hipotesis yang
dikemukakan: meningkatkan transportasi dan resorbsi cairan
serta memperbaiki permeabilitas pembuluh darah; di samping
itu mempunyai efek onkolitik terhadap MT03. Perbaikan sudah
ada dalam 2448 jam. Jenis kortikosteroid yang dipilih yaitu
glukokortikoid; yang paling banyak dipakai ialah deksametason,
selain itu dapat diberikan prednison atau prednisolon.
Dosis deksametason yang biasa dipakai 0 , 2 5 - 1 mg/kgBB/
hari, dibagi dalam 46 kali pemberian secara intravena, intramuskular atau per os. Selain kortikosteroid, dapat juga
diberikan zat-zat hiperosmolar, antara lain: manitol 20%, 12
gram/kgBB dalam waktu 1530 menit melalui infus atau
intravena. Dapat juga diberikan gliserol 5% per os I gram/
kgBB/hari dibagi dalam 4 kali pemberian. Kalau perlu dapat
diberikan antikonvulsan, umpamanya luminal.
SITOSTATIKA

Banyak laporan mengenai pemakaian sitostatika terhadap

tumor otak, tetapi hasilnya masih kurang memuaskan16. Ini

bukan saja karena rumitnya farmakokinetik dan farmakologik


sitostatika sendiri, tetapi juga karena masih banyak hal yang
belum diketahui tentang sifat-sifat biokimia serta proses
pertumbuhan MTO tersebut.
Ada 13 faktor yang mempengaruhi hasil sitostatika terhadap
tumor otak, yaitu: cara pemberiannya, ikatan protein, aliran
darah, permeabilitas vaskuler, volume rongga ekstraseluler,
distribusi obat ke dalam lingkungan tumor, sifat-sifat molekuler
obat, kinetik sel tumor, metabolisme dan ekskresi, brain sink
effect, dan reaksi otak terhadap tumor dan obats .
Obat antitumor yang sering dipakai terhadap tumor otak
antara lain :
Methotrexate

Menghambat metabolisme DNA. Hams diberikan intratekal


atau intraventrikuler5,6 karena obat ini tidak dapat menembus
Infeksi otak yang gejalanya menyerupai MTO misalnya sawar darah otak.
tuberkuloma, sistiserkosis, ekinokokis dan abses otak. Tuberkuloma dapat tunggal atau multipel; sistiserkus menimbulkan 1 ,3 Bis(2-chloroethyl)-1-nitrosourea (BCNU) dan
1-(2-chloroethyl)-3-cy clohexy/-1 -n itro sourea (CCNU)
lesi kecil-kecil dan multipel; ekinokokus lesinya tunggal dan
besar; abses otak biasanya bersama-sama dengan infeksi primer
Kerjanya menghambat pembentukan DNA. Keduanya larut
seperti otitis media, sinusitis dan lain-lain14,15
dalam lemak dan dapat menembus sawar darah otak. BCNU
diberikan intravena, CCNU per os. Kombinasi dengan
Perdarahan otak dan hematoma subdural. Dapat
radioterapi memberikan efek sinergistik terhadap MTO5,17
Obat-obat antineoplasma yang lain masih dalam taraf percomemberikan gejala-gejala dan tanda-tanda yang sama dengan
baan, dan pada umumnya hasilnya tidak memuaskan.
tumor otak.

Infeksi

Pseudotumor serebri

Ialah suatu sindroma klinik yang kausanya tidak jelas, dengan


Radioterapi
tanda-tanda peninggian tekanan intrakranial tanpa tanda-tanda
Biasanya dilakukan setelah reseksi total atau parsial terhadap
lokal, likour normal, dan tidak ada perubahan struktur ventrikel.
tumor yang radiosensitif. Kriteria tumor yang radiosensitif16:
PENGOBATAN
bersifat sel, terdiri atas sel yang undifferentiated, terdapat
Medikamentosa
banyak gambaran mitosis, banyak vaskularisasi terutama terdiri
atas kapiler halus, dan jumlah substansi intersel sedikit atau
Radioterapi
hampir tidak ada.
Pembedahan
Tumor yang radiosensitif misalnya tumor sel gerininativum,
Medikamentosa
Terdiri atas non sitostatika dan sitostatika.

Cermin Dania Kedokteran No. 36,1985 43

sedangkan sarkorna relatif radioresisten. Oleh karena itu,


penderita sarkoma dengan metastasis soliter di otak sebaiknya
operasi. Bagi tumor radioresisten yang tidak dapat dibedah,
dicoba dengan radioterapi dosis tinggi danatau sitostatika.
Dianjurkan dosis radioterapi lebih tinggi terhadap MTO
daripada tumor primemyal .
Radioterapi diberikan juga pada MTO apabila lesinya
multipel, atau lesi yang soliter tapi tumor primer di tempat lain
dalam tubuh masih aktif. Tujuan radioterapi di sini sebagai
pengobatan paliatif (mengurangi nyeri kepala, perbalkan fungsi
motorik, gangguan bicara dan lain-lain).
Dosis radioterapi maksimal 3000 rad/45 minggu, dan
setiap kali diberikan 400 rad. Deksametason dikatakan dapat
mengurangi efek samping radioterapi, sehingga akhir-akhir ini
pada pengobatan kombinasi, dosis radioterapi setiap kalinya
dapat lebih tinggi sehingga jangka waktu penyinaran menjadi
lebih pendek.
Pembedahan
Indikasi ekstirpasi pada MTO apabila tumor soliter, terletak
supratentorial dan aktivitas tumor primernya sudah tidak ada
atau tinggal sedikit. Metastasis infratentorial biasanya tidak
dibedah karena mortalitas operasinya sangat tinggi3. Tindakan
operasi lain yang dapat dianjurkan sesuai dengan keperluan
ialah: pengangkatan sebagian, biopsi, dekompresi dan
pembuatan shunt (bypass) untuk melancarkan aliran likuor5,6,16

(1980) melaporkan harapan hidup rata-rata MTO setelah


diagnosis ditegakkan ialah 1 bulan tanpa pengobatan; dengan
kortikosteroid saja 2 bulan; kortikosteroid + radioterapi
50%bertahan hidup 36 bulan, 15% sampai 1 tahun.
Ransohoff (1972) mencatat basil pengobatan operasi diikuti
radioterapi lama hidup rata-rata 6 bulan, dan kira-kira 38%
mencapai 1 tahun3. Menurut Vieth dan Odom (1965) apabila
MTO soliter diekstirpasi akan memperpanjang hidup
kuranglebih 1 tahun pada 13%% kasus16
Penderita kebanyakan meninggal karena hemiasi serebrum
atau defisit neurologik yang berat1
RINGKASAN
Insidensi MTO pada anak belum diketahui secara pasti, dan
ada kecenderungan frekuensinya tens meningkat. Tumor padat
pada anak yang biasa memberikan metastasis yaitu
rabdomiosarkoma, tumor Wilms, neuroblastoma, sarkoma
Ewing,sarkoma osteogenik dan lain 1ain.
Gejala klinik dapat bermanifestasi sebagai gejala umum yang
disebabkan peninggian tekanan intrakranial, dan gejala lokal
oleh karena gangguan fungsi otak sesuai letak lesi.
Diagnosis MTO berdasarkan riwayat dan gejala-gejala klinik
serta pemeriksaan-pemeriksaan penunjang lainnya. Pengobatan
MTO multidisiplin antara medikamentosa, radiasi dan
pembedahan.
Prognosis MTO pada umumnya buruk.

PROGNOSIS
Prognosis MTO pada umumnya bunk. Cairncross dkk

Kepustakaan ada pada redaksi/penulis