Anda di halaman 1dari 5

A.

Identitas Mahasiswa

Nama Mahasiswa : Muhammad Sulbi B


NIM

B.

Tanggal Pengkajian : 13 Juli 2016

: 15.04.024

Identitas Pasien

Nama Pasien/Usia

: Tn Y/28 tahun

No Register

: 398765

Tanggal Masuk

: 13 Juli 2016

Diagnosa Medis

: Open Fraktur Femur Sinistra

Data diambil dari

: Klien

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Karyawan swasta

Pangkat/Golongan
Alamat
Keluhan Masuk

: Tidak ada
: Jl. Borong Raya
: Dengan open fraktur femur sinistra, terdapat pendarahan 300cc,
klien tampak nyeri kesakitan, klien tampak lemas

Kategori Triage

C.

Pengkajian

: Gawat Darurat

1.

Airway

Tidak terdapat sumbatan pada jalan napas


2.

Breathing

Inspeksi :
Frekuensi napas : 20x/menit, teratur, tidak terdapat batuk, nafas tidak sesak, tidak
menggunakan otot bantu pernapasan
Auskultasi :
Bunyi napas vesikuler, pola napas teratur
Perkusi :
Suara sonor
Palpasi :
Vocal Fremitus positif, tidak terdapat nyeri
3.

Circulation

Suhu 37,5C, Tekanan darah 100/70 mmHg, MAP 80, Nadi 100 x/menit, nadi kuat, turgor
kulit baik, mata cekung, tidak ada sianosis, capillary refill < 3 detik, ekstremitas dingin,
tidak ada mual muntah, terjadi perdarahan 300 cc melalui pembuluh darah arteri yang
terdapat pada femur.
Masalah keperawatan yang timbul yaitu kekurangan volume cairan berhubungan dengan
adanya perdarahan, resiko syok hipovolemik berhubungan dengan perdarahan, nyeri
berhubungan dengan adanya fraktur.
4.

Disability

Pupil anisokor, reflek cahaya positif, keadaan umum klien sedang, GCS : M 6, V 5, E 4,
kekuatan otot menurun
5.

Eksposure & Emosi

Tidak terdapat luka / jejas pada daerah klafikula keatas, dada, abdomen.
Terdapat luka open fraktur femur sinistra. Keadaan emosional klien gelisah.

Pengkajian skunder:

Data Subyektif
A.. Riwayat Penyakit Sekarang
Keluhan Utama
Nyeri
Uraian riwayat
Klien masuk ke UGD RS imanuel tanggal 28-10-2013 pukul 15.00 wib dengan keluhan nyeri
pada kaki dan terdapat pendarahan pada kaki bagian kanan bawah , setelah terjadinya
kecelakan sepeda motor.
Riwayat pengobatan sebelumnya
Riwayat trauma/Injuri
Keluarga klien mengatakan pasien blm pernah mengalami cidera tulang pada kaki.
B. Riwayat penyakit dahulu
Penyakit yang pernah diderita
Keluarga mengatakan pasien tidak mempunyai riwayat penyakit lain, sepetihipertensi, DM.
Obat-obatan yang digunakan
Therapi alternatif lain
Dirawat atau tidak , Bila ya : kapan dan berapa lama dirawat
Keluarga mengatakan klien belum pernah dirawat sebelumnya
C. Riwayat Psikososial
Perilaku yang berisiko
Dari keterangan keluaraga pasien, pasien selalu menggunakan kendaraan bermotor jika
akan beraktifitas dengan jarak tempuh dekat maupun jauh dan klien terkadang buru-buru tidak
menggunakan helm
Pekerjaan
Berdasarkan keterangan klien, klien bekerja sebagai petani di kampungnya
Dukungan
Dari keluarga berharap keaadaan pasien membaik, sembuh dan bisa berkumpul kembali
bersama keluarga
Data Obyektif
A. Pemeriksaan Umum
Tingkat Kesadaran

Dimana klien dengan keadaan composmetis karena memiliki kesadaran yang baik dengan GCS
(15) E,4:V,5:M,6
Fungsi motorik
Pasien dapat melakukan gerakan fleksi jika dilakukan respon nyeri
Membrane mukosa/kulit (warna, turgor, suhu)
Membran mukosa kering, warna kulit pucat, tugor kulit tidak elastis
Tanda-tanda vital
Td: 100/70 mmHg
Nadi: 84x/menit
Suhu 37,5 C
RR 20 x/menit
Bau
Mulut klien bau karena belum dibersihkan
B. Pemeriksaan Fisik ( head to toe)
Kepala dan wajah
Leher
Tidak ada pembesran jugulairs , tidak ada jejust
Dada
Bentuk dada simetris
Terdapat pembesatran jogularis, ada jejas (panjang 3 cm)
RR 20x/menit
Abdomen
Inspeksi : bentuk dada, abdomen terlihat simetris
Palpasi : tidak ada trauma abdomen
Auskultasi : bising usus 8 x/menit
Perkusi : tidak dilakukan
Genetalia
tidak di periksa
Ekstremitas
Ektremitas bawah sebelah kanan lecet (2cm) dan patah terbuka di tungkai kanan
2.3 Pemeriksaan Penunjang
1. Radiologi
Gambaran complete fracture os tibia & libula dextra 1/3 distal di sertai disposisitalokrinalist join
& fraktur os calcaneus dextra
2. hasil laboratorium

3. Therapy obat-obatan
Terapi cairan
Rl 20 tetes/menit
Terapi obat
Schelto 1 amp
Keterolak 1 amp
Lidocain 1 amp