Tomador do Seguro
Profisso
Telefone
Veculo Seguro
Marca
Modelo
Matricula
Cor
Ano de fabrico
Segurado
N. do Motor
N. do Chassi
Telefone
Credor Hipotecrio
Condutor
Nome Completo
Data de Nascimento
Condutor do Veculo
Endereo
E-mail
efone
Tel
Profisso
Nmero
Carta de Conduo
Data de emisso
Lugar de emisso
Tipo
Observao
Data:
O condutor legalmente
habilitado a conduzir?
Hora :
Sim
No
Local:
Indique a que velocidade seguia o seu veculo
Km/h
Detalhes da Policia
Os condutores fizeram teste de
alcoolmia e/ou outras drogas?
SIM
NO
Resultado
O Acidente
Indicar: 1. O traado das vias; 2. Direco (por meio de setas) dos veculos A e B; 3. Posio no momento do embate; 4. Sinais de trnsito; 5. Nomes ou das ruas ou estradas
LicenasInspeco de
Veculo A
Veculo B
ASSINATURA
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Assinatura do Segurado
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Data
Declarao
Data
Telefone do Segurado
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Funo
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NOTA: importante que voc informe todas as seguradoras envolvidas imediatamente de forma a se tornarem cientes de qualquer acusao iminente ou inqurito sob seus segurados.
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