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Participao de Sinistro Automvel

Tomador do Seguro

(Por favor preencha todos os campos com a mxima exactido)


Nome
Morada

Profisso

Telefone

E-mail

Veculo Seguro

Marca

Modelo

Matricula

Cor

Ano de fabrico

Veculo utilizado no interesse do:

Segurado

N. do Motor

N. do Chassi

Telefone

Credor Hipotecrio

E-mail

Condutor

Nome Completo

Data de Nascimento

Condutor do Veculo

Endereo
E-mail

efone

Tel

Profisso
Nmero

Carta de Conduo

Data de emisso

Lugar de emisso

Tipo

Observao

Propsito da deslocao na altura do


acidente?
Qual a relao do condutor com o
tomador de seguro?

Data:

O condutor legalmente
habilitado a conduzir?

Hora :

Sim

No

Local:
Indique a que velocidade seguia o seu veculo

Estado do Tempo (Clima)

Km/h

Estado do Pavimento (Estrada)

Detalhes da Policia
Os condutores fizeram teste de
alcoolmia e/ou outras drogas?

Nome e N. do Agente da Policia de Transito que Registou o acidente

SIM

NO

A que esquadra de policia pertence

Resultado

Descrio pormenorizada do acidente

O Acidente

Indicar: 1. O traado das vias; 2. Direco (por meio de setas) dos veculos A e B; 3. Posio no momento do embate; 4. Sinais de trnsito; 5. Nomes ou das ruas ou estradas

Faa um esboo do acidente e se


necessrio use uma folha anexa

LicenasInspeco de

Veculo A
Veculo B
ASSINATURA

_________________________________________________________

Inspeccionei as Licenas de conduo (cartas de conduo), e esto conforme foi declarado


Funo

_________________________________________________________

CS Participao de Sinistros Automvel

Certifico que as informaes precedentes so verdadeiras em todos os aspectos.


Assinatura do Condutor

_________________________________________________________

Assinatura do Segurado

_________________________________________________________

Data

Declarao

Data

Telefone do Segurado

____________________________________

______________

Funo

_________________________________________________________

NOTA: importante que voc informe todas as seguradoras envolvidas imediatamente de forma a se tornarem cientes de qualquer acusao iminente ou inqurito sob seus segurados.

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