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TOXI.

3: INTOXICACIONES AGUDAS POR PSICOFRMACOS


EPIDEMIOLOGA
rea sur de Madrid 1997: de1140 Intoxicaciones 431 fueron por frmacos
BZD 47%
Tricclicos 11%
Neurolpticos 4%
Barbitricos 0.2%
Mxima en intoxicaciones: la gente se toma lo que tiene alrededor
Se observa un claro descenso de las intoxicaciones por barbitricos en los ltimos aos. Antes eran
los ms frecuentes.
INTOXICACIONES POR HIPNTICO SEDANTES
La toxicidad deriva del exceso de efectos teraputicos.
Pueden producir en general: ansiolisis-sedacin-inconsciencia-hipnosis -coma profundodepresin cardiocirculatoria.
FRMACOS SEDANTES:
BZD
Imidazopiridinas______Zolpidem
Clicloprrolonas_______Zopiclona
Azapironas__________Buspironas
Meprobamatos, Hidrato de Cloral, Metacualona, Paraldehido
BBT_______________Fenobarbital (antiepileptico) Es el nico BBT que se vende en
farmacia, el resto son de uso hospitalario
DNDE ACTAN LOS SEDANTES?
La mayora sobre receptores GABArgicos.
BZD modulan el efecto GABA aumentndolo, se produce la entrada de Cl a la neurona y
sta se hiperpolariza y queda inhibida su funcin. Por tanto el efecto de BZD depende de la
existencia de GABA (limitada). Intoxicacin no grave.
BBT actan directamente en la entrada de Cl. A mayor BBT mayor entrada de Cl y mayor
depresin neuronal. Accin independiente del neurotransmisor. Intoxicacin grave.

I. BZD
EPIDEMIOLOGA:
28 comercializadas, las 28 en Espaa.
Muchos efectos e indicaciones (como ansiolticos, hipnticos, relajantes musculares, sme
abstinencia, anticinvulsivantes,). Por ello son muy vendidas, el 21 grupo farmacolgico ms
vendido en farmacia.
VENTA DE FRMACOS 1999
1-4 Analgsicos-Antipirticos
5-8 Almax, Augmentine, Fluimucil, Clamoxil
9-10 Adiro, Ventolin
11-15 Orfidal, Trankimazin, Frenadol, Efferalgan, Lexatin.
Son molculas muy poco txicas, pero son las que ms intoxicaciones producen.
FARMACOCINTICA
1. Liposolubilidad (llegan fcil al SNC).
2. Absorcin rpida: favorecida con estmago vaco y/o alcohol
3. Alta unin a protenas: mayor del 80%.
4. Gran volumen de distribucin. Se depositan en tejidos y van pasando lentamente a sangre.
Al instaurar tto intoxicacin bajan rpidamente y mejoran pero si no lo mantenemos vuelve clnica
por liberacin desde depsitos.
5. Metabolismo heptico: Oxidativo y conjugativo. La T es variable segn benzo.
6. Eliminacin: Imp: No sirve la hemodilisis para Tto
FARMACODINAMIA: los efectos de BZD dependen del % de receptores q ocupen.

% de ocupacin Receptor

Efectos

20-30%

Ansiolisis

25-35%

Anticonvulsivo

30-50%

Sedacin

50-60%

Relaj. muscular

60-90%

Hipnosis

CLNICA DE LA INTOXICACIN
Aparece en torno a los 30 minutos de la sobredosificacin.
Disartria, ataxia, somnolencia, Incoordinacin motora, hipotona con debilidad, coma con +/reactividad a estmulos. Puede aparecer depresin respiratoria, las pupilas estn miticas y no
responden a naloxona.
Inestabilidad hemodinmica por shock DISTRIBUTIVO (hipotensin).
No toxicidad directa sobre otros rganos, pero puede provocar si esta dormido
broncoaspiracin, hipoxia, rabdomiolisis y neuropatas por compresin, lesiones cutneas
vesiculares.
Alto ndice teraputico, poca toxicidad (de 3 millones de intoxicaciones slo 5 muertes
directamente por BZD (centro toxicolgico USA). El pronstico depender, por tanto, del txico
asociado ( suelen tomarse ms de un bote de frmacos distintos) y de la comorbilidad del paciente.
Existe relativa toxicidad de algunas BZD:
Indice de toxicidad por milln de Ttos: BZD 5.7%
Fluracepam 15%
Temacepam 11.9%
Oxacepam 2.3%
Mayor toxicidad segn absorcin y ocupacin rpida del receptor
DIAGNSTICO
1.Clnica:
2.Laboratorio: Test cualitativos. Diferentes familias de BZD. Biosite. Triage8
Test cuantitativos
3.Respuesta a antagonistas
TRATAMIENTO
-Medidas habituales de REANIMACIN (A,B,C)
-Disminucin de la Absorcin (antes de 4-6h) :Lavados gstricos y carbn activado.
*LAVADO GSTRICO: SNG de gran calibre se extrae el jugo gstrico instilamos 300 mL de
suero fisiolgico y luego bien aspiracin por cada libre con bolsa o con aspirador se arrastran los
productos que quedaban (con una vez es suficiente).
*CARBN ACTIVADO: 1g/kg se evita que los fcos se absorban en el intestino, y es all donde
reaccionan con ellos. As impedimos que pasen al torrente sanguneo.
-Aumento de la Eliminacin (no se puede): No valor de la diuresis forzada, No valor de
tcnicas de depuracin.
- Uso de Antagonistas: Flumacenil (anexale)= imidazo BZD. Antagonista competitivo de los
receptores de bzd puede revertir la depresin respiratoria y del SNC. No altera farmacocintica de
BZD. Vm corta 45-60 min.

-Utilidades:

Diagnstico (discutido): Intoxicacin por alcohol, CBZ y encefalopata


heptica.
Tto: Evita intubacin, permite realizacin de maniobras
terapeticas.
-Efectos secundarios: Eritema facial, nauseas, vmitos, arritmias, aumento PIC,
deprivacin de BZD, convulsiones por antagonismo efecto protector de BZD, deprivacin,
frmacos epilpticos.
-Precauciones: - Atencin inmediata de va area
- Realizar ECG.
- Descartar frmacos q produzcan convulsiones: Dosis cuidadosas en
intoxicaciones mixtas por Tricclicos, cocana, IMAO, otros antidepresivos,
metilxantinas, Isoniacida, Ciclosporina,, Litio...pues son frmacos q pueden producir
convulsiones.
Por tanto, no dar flumacenil si es epilptico o si hay intoxicacin mixta.
En estos casos slo dar Tiamina + Glucosa.
Se da IV. Nos interesa ir dando dosis de Flumacenil poco a poco para mantener
efecto anticonvulsivo y q se vaya despertando : 0.1-0.2 mg/min (aprox. 2 ampollas) hasta el
grado deseado o dosis total de 3 a 5 mg, esto es dosis de ataque; el tto de sostn ser 0.10.4 mg/hora (el mximo que el paciente tarda en estar limpio de concentracin txica de bzps
es de 24 h; depender del tiempo que lleva intoxicado y no diagnosticado) . No dar ampollas
de 0.5 y 1mg directamente por el riesgo de convulsin.
El flumacenil se dar pese a la falta de dxco de certeza que suele ser a posteriori del tto.

II. INTOXICACIN POR ANTIDEPRESIVOS


INTRODUCCIN
2 en frecuencia. Muchas asociaciones con Bzps.
-Inhibe recaptacin de neurotransmisores
-Bloqueo de receptores: Colinrgicos: efectos anticolinrgicos
NA: efectos hemodinmicos
5HT: SNC
Histamina: SNC
- Mxima toxicidad en los Tricclicos. Ya toxicidad a dosis terapeticas.
Antidepresin
Sedante
Estimulacin
Amitriptilina
+
+
Imip
+
+
DESI
+
++
FARMACOCINTICA
Buena absorcin 2-8 h. Intoxicacin baja.
Ligacin a protenas del 95%. Ph dependiente, si alcalinizamos baja toxicidad por mayor unin.
VD > 10 L/kg gran volumen, no se puede dializar
Metabolismo y eliminacin heptica.
Crculo enteroheptico (til carbn activado y lavado si tarda en absorberse)
CLNICA
* Arritmias: prolongacin del QRS por enlentecimiento fase 0 (>= 0.10 ms correlaciona con
convulsiones y arritmias que amenazan la vida), prolonga repolarizacin (fase 4) que afecta al QT
(dato muy sensible intox ADTC), desviacin eje derecha (S en I y aVL): es decir como AA IA.
Tambin bloqueos AV y arritmias: FV y parada.
* Depresin hemodinmica: ionotropo neg, Afectacin vascualr, alteracin del SNAutnomo
* SNC: excitacin, agitacin, mioclona, hiperreflexia, desorientacin, confusin,
alucinaciones, depresin nivel de conciencia (incluso coma) y convulsiones.
* Hipertermia
* Signos anticolinrgicos: fiebre, Midriasis, rubefaccin cutnea, retencin urinaria,
disminucin de la motilidad GI.

En las primeras 24h los cambios son muy rpidos.


TTO
1. Evitar absorcin: Carbn activado
2. Favorecer eliminacin. Ipecacuana contraindicada.
3. No hay antdoto. Se puede dar fisostigmina en intoxicaciones leves.
4. Tto sintomtico: ABC :Manifestaciones de SNC: Soporte, ventilacin mecnica, anticomiciales
(BZD Y BARBITRICOS).
Manif hemodinmicas: Alcalinizar metablica (HCO3)
respiratoria: Hiperventilar al paciente
Mantener ph 7,45 -7,55
Antiarrtmicos : NO dar del grupo IA(procainamida) ni beta bloqueantes.

III. BARBITRICOS
INTRODUCCIN:
-Derivados del Ac Barbitrico
-Intoxicacin poco frecuente pero muy grave
-Slo disponemos de Tiopental (en Hospital) de Vm ultracorta. Y de Vm larga el Fenobarbital y
Primidona (antiepilpticos)
CARACTERSTICAS FARMACOCINTICAS
Buena absorcin en ID, unin a protenas variable, liposolubilidad variable, metabolismo heptico
variable y eliminacin renal.
Vm corta : e intermedia: Alta unin a protenas
pKa elevado
Vm larga: Menor unin a protenas
pKa 7.24
A ph > 7.5 4% del frmaco est en forma no ionizada
96% ionizada( se elimina por orina)
Volumen de distribucin 0.7-1.5 L/kg.
INTOXICACIN
*SNC: Depresin, hiporreflexia, miosis-midriasis, coma.
*Respiratorio: depresin respiratoria e incluso edema pulmonar.
*CV: Depresin CVS, central, miocrdica y vascular.
*Hipotermia, lesiones vesiculares
*LESIONES CUTNEAS Y RABDIOMIOLISIS: ambas por decbito fracaso renal agudo
(hay que aumentar el flujo de orina).
TRATAMIENTO
-A, B: Soporte Respiratorio
-C: Soporte cardio circulatorio: Administrar lquidos y catecolaminas . Controlar hipotermia.
-Impedir absorcin: Lavado por Ungen menos de 4h
Carbn activado por su efecto enteroheptico (se absorbe y se elimina por bilis)
-Eliminacin del txico:
1. Diuresis alcalina forzada. Si logramos ph urinario de 7.50-8 todo lo q llegue al rin se
eliminar (el acido se ioniza en medio alcalino). Dosis de carga i.v. CO3HNa de 1-2 meq/kg.
Administracin de 50-150 meq en 1000 D5W con 20-40 meq/l de ClK en 3-5 h.
2. Hemodialisis: 60-75 ml/min por la poca unin a protenas.
3. Hemoperfusin: 100-300ml/min (+ efectiva q hemodialisis) consiste en pasar la sangre a
travs de cartucho de carbn activado. Sobre todo en muy graves.

IV. LITIO
4

Absorcin buena, sobredosis excepcional.


Estrecho rango teraputico.
NO se une a protenas.
VD: 0.3-0.4 L/Kg (< 6 h)
Eliminacin renal.

INTOXICACIN: comienzan 2-4 horas despus:


- GI: nauseas y vmitos, diarrea.
- ME: debilidad, fasciculaciones y sacudidas.
- SNC: coma, hipotona, convulsiones, ataxia, temblor, mioclona, coreoatetosis.
- Cardiovascular: BAV, bloqueos de rama, prolongacin del QT, arritmiasincluso shock.
- Renal: proteinuria, neuropata pierde sal, IR, diabetes inspida nefrognica,
- Labo: leucocitosis, hiperglucemia, albuminuria, glucosuria, DIN.
TRATAMIENTO
- Lavado gstrico: primeras 2-4 h. El carbn activado no es eficaz. Valoar endoscopia si se
sospechan concreciones. De forma experimental se ha comprobado que el Keyexalate
( resina de intercambio inico) fija el litio pero no se ha demostrado su eficacia clnica.
- Diuresis forzada con salino y alcalinizacin si Li> 2-3 mmol/l.
- Hemodilisis precoz y mantenida: en intoxicacin grave, IR, niveles > 3 mM/L (hacer HD
hasta obtener niveles < 1mM/L).
- Determinacin seriada de los niveles hasta que se observe una tendencia al descenso.

V. NEUROLPTICOS
EPI: Se da muy poco.
CLIN:
Disminucin nivel de consciencia (letargia, obnubilacin, coma), depresin respiratoria. Pupilas a
menudo miticas, hipotermia, hipotesin, TSV, BAV, arritmias (incluso torsades), prolongaciones de
PR, QRS y QT y anomalias de la T.
Raro el sndrome neuroltico maligno.
Reacciones distnicas agudas: rigidez, opisttonos, hiperreflexia, irritabilidad, distona, habla
monocorde, tortcolis, temblores, trismo y crisis oculgiras.
TTO: de soporte
- Si distona muscular akineton. Tb difenhidramina.
- Convulsiones benzodiacepinas
- Arritmias lidocana, cardioversin. NUNCA dar antiarrtmicos clase Ia.
- Si hipoT NORAD.